老年多節(jié)段脊髓型頸椎病并發(fā)育性椎管狹窄后路手術(shù)

劉金望　蔣　濤　林炎水

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川　成都　610500)

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老年多節(jié)段脊髓型頸椎病并發(fā)育性椎管狹窄后路手術(shù)

劉金望蔣濤林炎水

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川成都610500)

〔摘要〕目的探討多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)并發(fā)育性頸椎管狹窄患者行后路雙開門椎管擴(kuò)大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)治療的療效。方法回顧性研究采用頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)治療的MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄病患者34例，手術(shù)前后及隨訪時應(yīng)用JOA評分和Nurick分級評價神經(jīng)功能。按JOA評分標(biāo)準(zhǔn)計算優(yōu)良率、術(shù)前及術(shù)后復(fù)查頸椎CT比較測量術(shù)前、術(shù)后頸椎椎管矢狀徑情況。結(jié)果術(shù)后隨訪8～16個月，平均12個月，結(jié)果顯示術(shù)后頸椎椎管矢狀徑較術(shù)前明顯擴(kuò)大(P<0.01)；JOA評分術(shù)后較術(shù)前明顯提高(P<0.01)。結(jié)論MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄患者行后路雙開門椎管擴(kuò)大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)減壓效果好，術(shù)后神經(jīng)功能改善明顯。

〔關(guān)鍵詞〕多節(jié)段脊髓型頸椎病；發(fā)育性頸椎管狹窄；后路椎管擴(kuò)大成型術(shù)；塊狀珊瑚羥基磷灰石

多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)或合并有脊髓壓迫的混合型頸椎病，需早期診斷及手術(shù)治療已達(dá)成共識〔1〕，但目前對于MCSM并發(fā)育性椎管狹窄患者的術(shù)式選擇仍存在爭議。部分學(xué)者主張可行單純后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)或雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，亦有學(xué)者主張行頸椎前路(ACDF/ACCF)或行頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)，現(xiàn)仍無定論〔2〕。本文回顧性研究我院行頸椎后路雙開門椎板擴(kuò)大成形+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)治療的MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄病例，對比其術(shù)前、術(shù)后變化情況。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2014年1月我院骨科收治的MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄病例34例并獲得隨訪，男22例、女12例，年齡58～70〔平均(63±4.6)〕歲。病程15 d～21年，平均763 d。隨訪時間8～16個月，平均12個月，臨床癥狀多表現(xiàn)為雙手麻木、握力下降，雙下肢無力，行走時有踏棉感及胸部有束帶感等。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)58～71歲，男女性別不限，無明確手術(shù)禁忌證。(2)頸椎正側(cè)位、頸椎過伸、過曲位X線片上，頸椎的生理曲度存在或接近正常，無明顯頸椎失穩(wěn)表現(xiàn)，Pavlov比值<0.75。頸椎磁共振成像(MRI)或頸椎CT上顯示MCSM。

1.3手術(shù)方法頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)全麻生效后患者取俯臥位，頭頸部稍屈曲，調(diào)整好頭架高度，完全顯露枕頸部，常規(guī)消毒后鋪無菌巾單，沿頸后正中做一長約16 cm切口，逐層切開皮膚及皮下深層組織，充分電凝止血，骨膜下剝離開椎旁肌肉，用自動拉鉤拉開椎旁軟組織，充分顯露頸3～7棘突、椎板及外側(cè)關(guān)節(jié)突，咬骨鉗咬除部分棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，保留棘突基底部并于基底部橫行鉆孔。沿頸3至頸7兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣部分用磨鉆磨除椎板外側(cè)骨皮質(zhì)，顯露松質(zhì)骨，再使用磨鉆從棘突基底部正中縱行劈開棘突及棘突下黃韌帶，顯露硬膜囊，神經(jīng)剝離器向兩側(cè)小心、緩慢撬撥開頸椎椎板，擴(kuò)大頸椎椎管，神經(jīng)剝離子充分剝離硬膜，見硬膜囊波動良好，將帶雙10號絲線的塊狀珊瑚羥基磷灰石底部用磨鉆打磨成凹型(此舉可擴(kuò)大椎管的容積)，將塊狀珊瑚羥基磷灰石分別植入頸3至頸7棘突基底部之間，雙10號絲線交叉牢固捆綁固定塊狀珊瑚羥基磷灰石。生理鹽水沖洗切口后止血，留置硅膠引流管兩根(兩側(cè)各一根)，逐層縫合創(chuàng)口，消毒后包扎創(chuàng)口，術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理術(shù)后視切口引流量情況于24～48 h內(nèi)拔出引流管，常規(guī)使用抗生素3～5 d，適量應(yīng)用激素(地塞米松磷酸鈉注射液)、甘露醇脫水腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等，切口常規(guī)換藥，術(shù)后10～14 d切口拆線。術(shù)后臥床3 w后戴頸托下地，術(shù)后1 w內(nèi)至16個月定期隨訪頸椎X線片、頸椎CT或頸椎MRI等。

1.5術(shù)后隨訪和療效評價均采用JOA評分分別在術(shù)前和術(shù)后隨訪時對患者的神經(jīng)功能及恢復(fù)情況進(jìn)行評分并計算改善率，所有隨訪患者復(fù)查頸椎CT，測量頸椎椎管術(shù)前、術(shù)后矢狀徑大小并記錄數(shù)據(jù)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17軟件進(jìn)行t檢驗。

2結(jié)果

本組34例患者平均隨訪12個月，術(shù)后1個月、10個月JOA評分〔(12.6±2.8)分，(13.6±4.3)分〕較術(shù)前〔(8.0±1.4)分〕明顯提示，(P<0.01)；術(shù)后椎管矢狀徑〔(13.12±1.42)mm〕較術(shù)前〔(8.61±0.34)min〕明顯擴(kuò)大(P<0.01)。術(shù)后按JOA評分計算改善率結(jié)果：優(yōu)20例、良8例、無效5例、差1例。術(shù)后2例出現(xiàn)軸性癥狀，1例出現(xiàn)腦脊液濾，1例出現(xiàn)頸5神經(jīng)根牽拉癥狀，經(jīng)相應(yīng)處理后均恢復(fù)。

3討論

脊髓型頸椎病(CSM)手術(shù)治療的目的是解除骨贅、退變的椎間盤組織對脊髓、神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性。前路手術(shù)多可直接切除致壓物，充分解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫；重建椎間盤的高度及恢復(fù)頸椎的曲度〔3〕；其不足之處主要有：(1)手術(shù)創(chuàng)傷較大，頸椎固定后頸椎鄰近節(jié)段間盤退變加速；其原因可能是前路融合術(shù)后頸椎運(yùn)動節(jié)段減少，鄰近節(jié)段活動代償性增加所致〔4,5〕。(2)頸椎前路融合術(shù)后可能出現(xiàn)鈦板或鈦網(wǎng)的移位、斷裂及下沉,從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，考慮主要是前路手術(shù)對頸椎前柱、中柱結(jié)構(gòu)破壞較多,頸椎穩(wěn)定性降低或植骨不愈合等因素導(dǎo)致〔6〕。對于單個節(jié)段或兩個節(jié)段的脊髓型頸椎病,若致壓物在脊髓腹側(cè)，則應(yīng)首選頸椎前路減壓〔7〕，然而對于3個或3個節(jié)段以上的MCSM患者是選擇前路手術(shù)還是后路手術(shù)，目前仍存在較大爭議〔8〕。

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)要求患者頸椎具有一定的生理前凸存在，如若有頸椎不穩(wěn)或頸椎滑脫現(xiàn)象，則需要聯(lián)合使用釘棒內(nèi)固定或植骨，來重建頸椎的穩(wěn)定性。頸椎后路手術(shù)常見有頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)、頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形。頸椎后路手術(shù)的主要優(yōu)點是其實用范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作相對簡單，費用相對較低，術(shù)后效果肯定，但頸椎后路手術(shù)亦有其實用范圍和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(如發(fā)生軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后再關(guān)門等)〔9〕。

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成型術(shù)中，開門側(cè)椎管擴(kuò)大的幅度較大，而門軸側(cè)椎管擴(kuò)大的幅度相對較小，從而導(dǎo)致椎管結(jié)構(gòu)呈不對稱性擴(kuò)大，這時頸脊髓向后漂移亦呈不均勻性，故使脊髓兩側(cè)神經(jīng)根受到的牽引力不對稱，術(shù)后可能增加頸椎軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率，有報道稱頸椎后路單開門椎板成形術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率約為4.7%，較頸椎后路雙開門發(fā)生率高〔10〕。但近年來有文獻(xiàn)報道在單開門椎管成形術(shù)中保留頸椎后方韌帶復(fù)合體、結(jié)合鋼板內(nèi)固定和控制單開門角度在15～30°能降低術(shù)后軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生率〔11,12〕。頸椎后路雙開門椎板成形+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)的優(yōu)點如下:(1)頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是從棘突基底部正中縱行劈開棘突，然后向兩側(cè)對稱性的擴(kuò)大狹窄椎管，這時脊髓在“弓弦原理”作用下能夠均勻的向后方漂移，在漂移過程中兩側(cè)神經(jīng)根受到的牽引力是對稱、均勻的，從而降低了其對于某一側(cè)神經(jīng)根的牽引力，減少了后路開門手術(shù)后頸脊髓移位程度和頸椎軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹癥狀等并發(fā)癥〔13〕。(2)頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)在棘突基底部之間植入塊狀珊瑚羥基磷灰石(注意將羥基磷灰石塊底部用磨鉆打磨呈凹形可增加椎管的容積)，此舉近似恢復(fù)了頸椎管的完整管狀結(jié)構(gòu)，既能防止后路單開門術(shù)后椎板再關(guān)門，又可避免開門側(cè)的頸椎硬膜被術(shù)后形成的瘢痕組織再次壓迫，進(jìn)而再出現(xiàn)椎管狹窄〔14〕。此種方法對頸椎的穩(wěn)定性破壞較小，符合頸椎生理結(jié)構(gòu)要求。(3)塊狀珊瑚羥基磷灰石材料具有良好的組織相容性和骨傳導(dǎo)性，被作為理想的骨移植替代材料；且塊狀珊瑚羥基磷灰石中心有鉆孔可穿入雙10號絲線進(jìn)行捆扎固定于兩側(cè)棘突基底部，防止術(shù)后羥基磷灰石塊松動、脫落，而出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象，避免了取自體髂骨植骨增加的手術(shù)創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥。頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是頸椎后路手術(shù)中的一種，其常見并發(fā)癥主要有術(shù)后出現(xiàn)頸椎軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥狀。頸椎軸性癥狀是后路手術(shù)的常見并發(fā)癥；有文獻(xiàn)報道其可能與頸椎后縱韌帶復(fù)合體的破壞、頸椎失穩(wěn)、術(shù)后頸椎總體活動度減少、術(shù)后頸椎固定時間過長、頸椎周圍軟組織受到刺激等因素有關(guān)〔15〕。頸5神經(jīng)根麻痹癥狀主要表現(xiàn)為：頸椎手術(shù)術(shù)后在原有神經(jīng)癥狀沒有加重時所發(fā)生的三角肌或肱二頭肌癱瘓，伴有或不伴有肩部根性痛、肩部皮膚淺感覺減退的臨床表現(xiàn)；頸5神經(jīng)根麻痹的原因可能與椎管減壓后脊髓通過“弓弦原理”向后方漂移時牽拉頸5神經(jīng)根、脊髓及神經(jīng)根的缺血再灌注損傷等因素有關(guān)〔16〕。

綜上所述，頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形+塊狀珊瑚羥基磷灰石手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、減壓效果好、術(shù)后患者神經(jīng)功能改善明顯，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病并發(fā)育性椎管狹窄患者的行之有效手術(shù)方法，但臨床醫(yī)生仍應(yīng)充分把握其適應(yīng)證并結(jié)合自身對手術(shù)方法的熟練程度綜合考慮后進(jìn)行術(shù)式選擇。

4參考文獻(xiàn)

1Lin Q,Zhou X,Wang X,etal.A comparison of anterior cervical discectomy and corpectomy in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy〔J〕.Eur Spine J,2012;21(3):474-81.

2Yang HS,Chen DY,Lu XH,etal.Choice of surgical approach for ossification of the posterior longitudinal ligament in combination with cervical disc hernia〔J〕.Eur Spine J,2010;19(3):494-501.

3任斌，蔡林.前路手術(shù)治療合并臨近椎間盤突出的頸椎后縱韌帶骨化癥〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2012;10(1)：46-9.

4朱云榮，蔣玉權(quán).頸椎前路融合與人工椎間盤置換術(shù)聯(lián)合治療多節(jié)段脊髓型頸椎病〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2011;21(11)：910-4.

5Matsumoto M,Okada E,Ichhara D,etal.Anterior cervical decompression and fusion accelerates adjacent segment degeneration:comparison with asymptomatic volunteers in a ten-year magnetic resonance imaging follow-up study〔J〕.Spine,2010;35(1):36-43.

6鐘斌，邵高海.兩種手術(shù)方式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效比較〔J〕.實用骨科雜志，2010;16(1)：8-10.

7Wang Y,Zhang X,Xiao S,etal.Clinical report of cervical arthroplasty in management of spondylotic myelopathy in Chinese〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2007;6(11):1360-78.

8章波，唐龍.多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)治療：三種手術(shù)方法的初期臨床療效比較〔J〕.中國矯形外科雜志，2015;23(1)：5-10.

9林泉，周長嵩.棘突-側(cè)快鎖定法改良頸后路單開門術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014;29(11)：1081-3.

10Sakaura H,Hosono N,Mukai Y,etal.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy〔J〕.Spine,2003;28(21):2447-51.

11孫天威，張杭.頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)椎板開門角度對脊髓型頸椎病療效的影響〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2012;22(1)：8-13.

12孫凡磊,聶志紅.改良頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2013;23(1)：16-9.

13田偉,王永慶,劉波,等.珊瑚人工骨在頸椎外科應(yīng)用的臨床研究〔J〕.中華外科雜志,2000;38(11):827- 9.

14楚萬忠，李曉光，張凱寧.頸椎“雙開門”椎管擴(kuò)大成形人工骨植骨治療頸椎疾患的療效分析〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2008;18(1)：32-6.

15Fujibayashi S,Neo M,Yoshida M,etal.Neck muscle strength before and after cervical laminoplasty relation to axial symptoms〔J〕.Spinal Disord Tech,2010;23(1):197-201.

16Kong Q,Zhang L,Liu L,etal.Effect of the decompressive extent on the magnitude of the spinal cord shift after expansive open-door laminoplasty〔J〕.Spine,2011;36(9):1030-6.

〔2015-02-11修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號〕R681.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1407-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.059

通訊作者：蔣濤(1968-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨關(guān)節(jié)、脊柱研究。

第一作者：劉金望(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)、脊柱外科研究。