行動(dòng)研究在社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用進(jìn)展

王淑粉　楊培?！堈裣恪垺∑G　李冰華　孫　霞　馬　玲　侯　睿　翟軍亞

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,河南　鄭州　450052)

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行動(dòng)研究在社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用進(jìn)展

王淑粉楊培常張振香張艷李冰華孫霞馬玲侯睿翟軍亞

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,河南鄭州450052)

〔關(guān)鍵詞〕行動(dòng)研究;社區(qū)護(hù)理;護(hù)理實(shí)踐

行動(dòng)研究最初是為解決教育理論與實(shí)踐之間脫節(jié)現(xiàn)象而提出的教育研究方法，其基本內(nèi)涵是：行動(dòng)者為解決實(shí)踐中的問題而進(jìn)行的研究〔1〕。自90年代以來，開始在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用。當(dāng)前，我國(guó)人口老齡化快速發(fā)展、慢性病增多，家庭護(hù)理需求增加〔2〕，促使社區(qū)護(hù)理服務(wù)處于全面深入的變革發(fā)展時(shí)期。行動(dòng)研究作為一種以解決實(shí)際問題為指向的研究方法，有益于推動(dòng)社區(qū)護(hù)理發(fā)展,促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐與理論銜接，對(duì)社區(qū)護(hù)理發(fā)展有重要現(xiàn)實(shí)意義。本文綜述行動(dòng)研究及其在社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1行動(dòng)研究的概念及特點(diǎn)

1.1概念行動(dòng)研究是研究者和實(shí)踐者合作，通過研究、行動(dòng)、反思等過程，對(duì)實(shí)踐問題進(jìn)行改革的一種方法〔3〕。最早由德裔美籍心理學(xué)家Lewin〔4〕提出，并構(gòu)建計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思-再計(jì)劃等循環(huán)上升的過程。后經(jīng)斯登豪斯、凱米斯及蕭恩等對(duì)行動(dòng)研究的應(yīng)用及發(fā)展，提出“教師即研究者”、教師成為“反思性實(shí)踐者”等相關(guān)概念〔5〕。

1.2特點(diǎn)在行動(dòng)研究的應(yīng)用過程中，諸位研究者分別從不同視角對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行描述。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉良華〔6〕將行動(dòng)研究特點(diǎn)歸結(jié)為參與、改進(jìn)、系統(tǒng)、公開。張培〔7〕則歸納為專業(yè)發(fā)展性、循環(huán)性、反思性和批判性四大特點(diǎn)。盡管表述各異，但有一些共同的觀點(diǎn)。

研究主體之間的合作性。行動(dòng)研究的主體是實(shí)踐者和研究者，實(shí)踐者擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)但缺乏深厚理論知識(shí)。研究者有相對(duì)廣博的理論基礎(chǔ)，但缺乏實(shí)踐體驗(yàn)。行動(dòng)研究促使兩者合作，基于平等的伙伴關(guān)系，共同致力于解決實(shí)踐問題〔8〕，從而使研究者直接參與具體實(shí)踐，也促進(jìn)行動(dòng)者在實(shí)踐中深刻理解研究過程。研究對(duì)象是一切生活實(shí)踐中亟待解決的問題。行動(dòng)研究的問題來源于生活實(shí)踐，是為解決目前遇到的問題而進(jìn)行研究，具有特定情境性〔9〕，且由于研究情境的特定性，因此研究結(jié)果不宜做廣泛推論〔10〕。研究的目的是為了行動(dòng)而研究，即為改變實(shí)踐而進(jìn)行及發(fā)展和完善理論〔11〕。行動(dòng)研究是從實(shí)踐中來到實(shí)踐中去的一種研究方法，在實(shí)踐中完善發(fā)展理論，或基于實(shí)踐形成新的理論，以更好地指導(dǎo)實(shí)踐。研究的表現(xiàn)形式是研究過程和行動(dòng)過程相結(jié)合，“沒有無行動(dòng)的研究，也沒有無研究的行動(dòng)”，它主張研究和行動(dòng)同時(shí)進(jìn)行，把科學(xué)研究和日?；顒?dòng)合二為一〔12〕。研究手段是參與者對(duì)自己從事的實(shí)際工作進(jìn)行不斷反思。反思發(fā)生在行動(dòng)研究的每一個(gè)階段，包括計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、思考、再計(jì)劃等螺旋式的循環(huán)過程中，因此是一個(gè)靈活的、動(dòng)態(tài)的變化過程。從方法論的角度看，反思性是行動(dòng)研究的核心〔13〕。

2行動(dòng)研究在社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，護(hù)理程序(評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià))與行動(dòng)研究步驟(計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思)較相似，故行動(dòng)研究是進(jìn)行護(hù)理研究的理想方法〔14〕，在社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)分類歸納如下。

2.1在社區(qū)護(hù)理人力資源管理中的應(yīng)用

2.1.1行動(dòng)研究提高護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)實(shí)踐主體通過參與實(shí)踐研究，不斷反思、行動(dòng)，可以提高護(hù)理人員評(píng)判性思維能力、創(chuàng)新能力、實(shí)踐操作能力、臨床決策能力、溝通交流能力，豐富臨床知識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感和團(tuán)隊(duì)意識(shí)等，提高其綜合素質(zhì)。同時(shí)，也對(duì)護(hù)理人員提出更高的要求，促進(jìn)其不斷學(xué)習(xí)發(fā)展。

Bergdahl等〔15〕針對(duì)高級(jí)家庭護(hù)理中處于姑息護(hù)理階段這些特殊患者和家屬的不滿，及逐漸惡化的護(hù)患關(guān)系，通過計(jì)劃、行動(dòng)、評(píng)價(jià)等循環(huán)過程，讓護(hù)士反思護(hù)理中的問題，培養(yǎng)護(hù)士的反思能力，從而提高護(hù)理人員評(píng)判性思維及解決問題的能力，拓寬其臨床護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)士在姑息護(hù)理中的倫理意識(shí)。Kennedy〔16〕發(fā)現(xiàn)療養(yǎng)院老年人褥瘡發(fā)生率較高，通過實(shí)施行動(dòng)研究，醫(yī)務(wù)人員更加重視相互幫助的價(jià)值，護(hù)理人員和其他員工之間有更多交流，團(tuán)隊(duì)意識(shí)得到增強(qiáng)，職業(yè)責(zé)任感明顯得以提升。

2.1.2減輕護(hù)士職業(yè)疲潰感社區(qū)護(hù)理人員不足，工作負(fù)荷重，工作環(huán)境復(fù)雜，受到來自家庭、工作、社會(huì)等方面的壓力，因此社區(qū)護(hù)理人員心理壓力較重，許多人員存在一定程度的職業(yè)疲潰感。

Petrie〔17〕針對(duì)一個(gè)農(nóng)村偏遠(yuǎn)社區(qū)中存在的諸多問題：不安全的職業(yè)工作環(huán)境、工作場(chǎng)所壓力、遭受侵襲等問題，通過計(jì)劃、行動(dòng)、評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)等過程，形成一個(gè)心理健康分類工具、危險(xiǎn)因素流程圖和風(fēng)險(xiǎn)管理工具，以應(yīng)對(duì)不安全的、易出現(xiàn)侵襲事件的工作環(huán)境，并通過教育培訓(xùn)，增加護(hù)理人員壓力應(yīng)對(duì)知識(shí)和方法，從而減輕護(hù)理人員職業(yè)倦怠，增強(qiáng)職業(yè)承諾，促進(jìn)其心理健康，提高護(hù)理人員幸福感。Petrie〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，壓力和職業(yè)倦怠在社區(qū)精神護(hù)理護(hù)士中普遍存在，對(duì)此，通過授權(quán)護(hù)士，讓其參與行動(dòng)研究中，經(jīng)過識(shí)別壓力因素、認(rèn)識(shí)實(shí)踐角色、改變實(shí)踐形式等行動(dòng)，減少護(hù)理人員在職業(yè)中受到的損傷和疾患，減輕護(hù)理人員所承受的壓力，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理人員的精神健康。

2.2行動(dòng)研究在社區(qū)專科護(hù)理管理中的應(yīng)用

2.2.1提高?？谱o(hù)理質(zhì)量社區(qū)護(hù)理人員每天進(jìn)行各種護(hù)理實(shí)踐，是最能發(fā)現(xiàn)問題的一線人員。針對(duì)問題進(jìn)行改革是行動(dòng)研究的關(guān)鍵所在，因此，護(hù)理行動(dòng)研究改革護(hù)理操作，創(chuàng)新護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理質(zhì)量。Kennedy〔16〕對(duì)老人壓力性潰瘍發(fā)生率較高的一個(gè)療養(yǎng)院進(jìn)行行動(dòng)研究，讓參與者反思護(hù)理實(shí)踐，找出問題，分析原因，并通過皮膚檢測(cè)圖的使用和監(jiān)管系統(tǒng)的實(shí)施，幫助護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防其發(fā)生，有效降低褥瘡的發(fā)生率。Nomura等〔19〕通過對(duì)農(nóng)村社區(qū)中早期癡呆患者及照顧者的行動(dòng)研究，重建癡呆患者認(rèn)知康復(fù)能力，讓有活動(dòng)能力的癡呆患者及其家屬參與烹飪，并分享烹飪經(jīng)驗(yàn)，調(diào)動(dòng)積極性，增加患者之間、患者與家屬、家屬之間的交流溝通，提高癡呆患者的操作技能，增強(qiáng)患者日?；顒?dòng)能力，提高患者及照顧者的生活質(zhì)量。

2.2.2優(yōu)化護(hù)理流程行動(dòng)研究可以優(yōu)化社區(qū)護(hù)理流程，改進(jìn)護(hù)理模式，提高護(hù)理效率，減少社區(qū)護(hù)理工作量。Pontin等〔20〕調(diào)查顯示，社區(qū)中生活受限、生命垂危和有慢性病的兒童日漸增多，社區(qū)兒童護(hù)士工作負(fù)擔(dān)繁重，對(duì)此，研究者采用行動(dòng)研究的方法，構(gòu)建以家庭為中心的護(hù)理模式，通過提高患兒家庭獨(dú)立性等護(hù)理策略，主動(dòng)與患兒家屬聯(lián)系，有目的的家庭訪問和全面了解患兒家庭等途徑，優(yōu)化護(hù)理程序，減少護(hù)理工作量，也為患兒提供高效、有益、公平的服務(wù)。Aspreg等〔21〕采用行動(dòng)研究法，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)系統(tǒng)中存在社區(qū)小時(shí)服務(wù)人員和日間初級(jí)衛(wèi)生保健人員之間患者信息流通不暢，初級(jí)衛(wèi)生保健和二級(jí)衛(wèi)生保健之間患者信息交流延遲等問題，通過運(yùn)用電子交接及自動(dòng)提醒系統(tǒng)等方法，保證患者信息在小時(shí)服務(wù)人員、初級(jí)衛(wèi)生保健人員、二級(jí)衛(wèi)生保健人員之間的連續(xù)性，促進(jìn)他們之間更好的溝通，從而優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流程，以更好滿足患者需求。

2.3促進(jìn)公眾健康行動(dòng)研究作為一種以解決實(shí)際問題為導(dǎo)向的研究方法，在解決社區(qū)健康差異，調(diào)整衛(wèi)生保健資源利用及配置，提高公眾健康等方面得到應(yīng)用。健康差異存在于服務(wù)水平低下的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)及邊緣弱勢(shì)群體，如老年人、學(xué)習(xí)障礙者、社會(huì)隔絕者等。Doyle等〔22〕發(fā)現(xiàn)愛爾蘭一個(gè)社區(qū)中學(xué)習(xí)障礙者存在健康狀況不佳，口腔衛(wèi)生差，營(yíng)養(yǎng)缺乏的問題。為此，通過確定研究問題、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)等行動(dòng)研究過程，形成口腔衛(wèi)生臨床指南，提高社區(qū)學(xué)習(xí)障礙者的口腔衛(wèi)生，使其建立良好的個(gè)人形象和自信心，促進(jìn)食物的攝入〔22〕。Averill〔23〕針對(duì)農(nóng)村老年人調(diào)查顯示，社區(qū)中老年人接受基本保健、居家護(hù)理、專業(yè)護(hù)理及救濟(jì)院護(hù)理機(jī)會(huì)少，日趨增加的老年人藥物治療費(fèi)用，社會(huì)服務(wù)及健康網(wǎng)絡(luò)資源匱乏等問題，通過觀察、反思、行動(dòng)、評(píng)價(jià)等過程，調(diào)整社區(qū)資源分配，關(guān)注弱勢(shì)老年群體護(hù)理需求，既滿足居民健康需求，促進(jìn)居民的健康意識(shí)及健康水平，也提高社區(qū)工作人員的服務(wù)水平。

2.4促進(jìn)社區(qū)護(hù)理理論、實(shí)踐與研究三者之間的銜接在行動(dòng)研究中，理論指導(dǎo)實(shí)踐的進(jìn)展，實(shí)踐驗(yàn)證理論，在實(shí)踐中進(jìn)行科學(xué)研究，同時(shí)提煉形成新的理論〔24〕，即理論、實(shí)踐、研究三者之間緊密聯(lián)系，相互促進(jìn)，相互發(fā)展。

預(yù)立醫(yī)療自主計(jì)劃是針對(duì)處于姑息護(hù)理階段，在個(gè)體意識(shí)清晰時(shí)預(yù)先設(shè)立的醫(yī)療照護(hù)選擇，為病情惡化無法做判斷的情況準(zhǔn)備〔25〕。Blackford等〔26〕通過在行動(dòng)研究法，制定適應(yīng)當(dāng)?shù)厍樾蔚念A(yù)立醫(yī)療自主計(jì)劃方案，經(jīng)過4個(gè)循環(huán)：服務(wù)管理級(jí)別的確定、預(yù)立醫(yī)療自主計(jì)劃文件形成、針對(duì)姑息護(hù)理專業(yè)人員教育、質(zhì)量審核流程，證實(shí)清楚、明確的預(yù)立醫(yī)療自主計(jì)劃在家屬的參與下，能更好地實(shí)施；確定此方案實(shí)施的可行性。Bergdahl等〔15〕在行動(dòng)研究中運(yùn)用理論思維工具(知識(shí)、感知和意志)，通過此理論在提高護(hù)士反思能力實(shí)踐中討論和應(yīng)用，解決護(hù)理人員面臨的倫理問題和實(shí)踐困難，也激發(fā)護(hù)理人員對(duì)姑息護(hù)理研究的熱情。Kilbride等〔27〕針對(duì)社區(qū)腦卒中患者形成一個(gè)跨學(xué)科腦卒中團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建腦卒中單元，通過對(duì)腦卒中單元的構(gòu)建及對(duì)腦卒中患者護(hù)理實(shí)踐，逐漸形成完善的腦卒中護(hù)理知識(shí)和技能，同時(shí)，也促進(jìn)腦卒中團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員從本次實(shí)踐中學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能。

3行動(dòng)研究的應(yīng)用前景展望

行動(dòng)研究作為一種以解決實(shí)踐問題為宗旨的研究方法,在國(guó)外社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用日漸增多。但國(guó)內(nèi)研究多數(shù)應(yīng)用于醫(yī)院、學(xué)校〔28～30〕，還未有應(yīng)用于社區(qū)的報(bào)道。概述國(guó)外社區(qū)行動(dòng)研究顯示，行動(dòng)研究的參與對(duì)象類別多，包括醫(yī)生、護(hù)士、理療師、針灸師、按摩師、音樂治療師、心理咨詢師、保健人員、患者及患者家屬等，參與人數(shù)從十幾到數(shù)百不等〔15～23〕；從研究?jī)?nèi)容看，側(cè)重實(shí)踐效果研究，但針對(duì)提升護(hù)理人員自身學(xué)術(shù)探究能力的研究較少。多數(shù)文獻(xiàn)只報(bào)道運(yùn)用行動(dòng)研究的短期效果，多為1～5年之內(nèi)不等〔15,17～20〕，對(duì)有關(guān)行動(dòng)研究終止后的遠(yuǎn)期效果如何，尚未見報(bào)道。故可增加對(duì)行動(dòng)研究的遠(yuǎn)期效果觀察，對(duì)曾經(jīng)參與行動(dòng)研究的人員進(jìn)行隨訪，以更詳細(xì)評(píng)價(jià)行動(dòng)研究的成效。除此之外，因行動(dòng)研究參與人群類別和數(shù)量較多，針對(duì)護(hù)理人員在行動(dòng)研究過程中的作用及如何保證行動(dòng)研究在多學(xué)科、多人群中準(zhǔn)確、有效地實(shí)施，多數(shù)文章未提及。

目前，我國(guó)社區(qū)護(hù)理正處于蓬勃發(fā)展階段，護(hù)理人員面臨著諸多問題與挑戰(zhàn)。行動(dòng)研究是解決目前我國(guó)社區(qū)護(hù)理所面臨問題的一種有效方法，應(yīng)在我國(guó)社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中推廣應(yīng)用。同時(shí)，作為有效解決社區(qū)護(hù)理實(shí)踐問題，發(fā)展社區(qū)護(hù)理理論，促進(jìn)社區(qū)護(hù)理研究的有效方法，應(yīng)得到各位護(hù)理學(xué)者的重視。

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〔2014-11-17修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)

〔中圖分類號(hào)〕R473.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-2030-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.114

通訊作者：楊培常(1963-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事護(hù)理教育研究。

基金項(xiàng)目：2012年河南省高等教育教學(xué)改革研究省級(jí)立項(xiàng)項(xiàng)目(No.2012SJGLX069)

第一作者：王淑粉(1987-)，女，碩士，護(hù)師，主要從事護(hù)理教育研究。