患者醫(yī)療自主權(quán)之立法保護

陳長明

天津市東麗區(qū)人民檢察院，天津 300000

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患者醫(yī)療自主權(quán)之立法保護

陳長明

天津市東麗區(qū)人民檢察院，天津 300000

近年來權(quán)利意識的不斷增強，醫(yī)患糾紛層出不窮，個人對所本應(yīng)享有的權(quán)利更加注重。醫(yī)療過程逐漸趨于民主化。醫(yī)療自主權(quán)問題越來越受到醫(yī)患雙方的重視，其已然成為我國醫(yī)學(xué)理論學(xué)界爭論的焦點。雖然現(xiàn)有法律對該項權(quán)利有所涉及，但是其程度尚不足以真正實現(xiàn)患者的這一權(quán)利，我國無專門的“醫(yī)療自主權(quán)”之立法，當(dāng)務(wù)之急的工作是從法律上明確確定患者的醫(yī)療自主權(quán)，以便更好地實現(xiàn)患者醫(yī)療自主權(quán)。

醫(yī)療自主權(quán)；醫(yī)患關(guān)系；沖突；立法

一、患者醫(yī)療自主權(quán)概述

患者的醫(yī)療自主權(quán)是臨床倫理學(xué)的一個重要概念，也稱自我決定權(quán)，是指具有行為能力的患者就涉及個人疾病和健康問題做出的理性和價值觀的決定，并采取負責(zé)的行動的權(quán)利。

具體的來說，患者的醫(yī)療自主權(quán)應(yīng)該至少包括以下三點：1、病人首先被告知一切與醫(yī)療行為有關(guān)的信息，包括有所進行的診斷、治療、使用的藥物的禁忌、痛苦的程度、預(yù)期的效果以及對日后日常生活的影響、有無其他的醫(yī)療方案等等；2、患者因醫(yī)生的說明而充分的理解；3、患者可以自主根據(jù)自己的價值觀、人生目標(biāo)等，自己為意思決定。由此，知情、同意、選擇、隱私、保密、拒絕等都與醫(yī)療自主權(quán)相關(guān)。尊重患者的醫(yī)療自主權(quán)已成為醫(yī)學(xué)道德的主要原則，成為構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，也是新的醫(yī)學(xué)模式的要求。

醫(yī)療自主權(quán)的權(quán)利淵源是人的生命健康權(quán)，其有以下三個特征：

(一)民事權(quán)利

一般認為，醫(yī)療機構(gòu)與患者處于平等地位，醫(yī)患關(guān)系是權(quán)利義務(wù)關(guān)系。醫(yī)療自主權(quán)是患者應(yīng)享有的一項民事權(quán)利。

(二)專屬性

由于合同關(guān)系中的當(dāng)事人是特定的，合同的權(quán)利與義務(wù)應(yīng)由雙方當(dāng)事人承擔(dān)與享有。在這一特殊的醫(yī)療服務(wù)合同中，作為一方當(dāng)事人，由于身份的特殊性而致使只有患者才有權(quán)決定行使醫(yī)療自主權(quán)，即使是患者家屬或關(guān)系人行使，也只是在患者的意愿下或以符合患者的最大權(quán)益為前提下的代行使，權(quán)力的真正享有者只能是患者。

(三)范圍局限性

廣義意義上的范圍很大，但目前卻大多局限于狹義上的范疇，即對手術(shù)、特殊治療、特殊檢查及其方案與范圍有自主的權(quán)利。

二、患者醫(yī)療自主權(quán)立法中的權(quán)利沖突

(一)醫(yī)生醫(yī)療裁量權(quán)

患者的醫(yī)療自主權(quán)的提出對整個醫(yī)療生態(tài)及醫(yī)療制度帶來了結(jié)構(gòu)性的影響。如今形成的以“病”到“人”的醫(yī)療中心的逐漸轉(zhuǎn)變，使患者成為了主體意義上的人，正在建立新的醫(yī)療衛(wèi)生法律關(guān)系和醫(yī)療倫理。這也是新生事物與舊事物矛盾發(fā)展的必然。

傳統(tǒng)的父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系由來已久，使中國的醫(yī)生處于絕對的優(yōu)勢，反而患者的地位都很低下。作為一條亙古不變的“真理”，許多思想一直延續(xù)至今，醫(yī)生的裁量權(quán)的擴大化仍然是當(dāng)今時代的一大潮流。

然而，當(dāng)醫(yī)生不能正確行使權(quán)利時，給患者及家屬帶來傷害，如忽視患者的醫(yī)療自主權(quán)，就會使醫(yī)生具有很大的權(quán)威性，反而不會完全顧及到病人的權(quán)益，往往為了個人的需求，如實驗、金錢等欲望而限制剝奪了患者權(quán)利，進而導(dǎo)致患者權(quán)利的形式化，陷于一種被“放逐”、“拋棄”的空虛中。因此，有必要強調(diào)患者的醫(yī)療自主權(quán)。

醫(yī)生的干涉權(quán)指的是醫(yī)生為了實現(xiàn)患者的根本利益，本著負責(zé)的原則為患者治療，從結(jié)果上來看，是限制了患者自主的權(quán)利。因為患者在患病時其決定可能影響其決定，進而做出不合理的判斷與決定。再加上醫(yī)學(xué)的技術(shù)性和探索性，當(dāng)面對如此多的疾病和多樣的方法以及效果不定的醫(yī)療手段時，患者往往不知所措。因此在醫(yī)療判斷和處置上應(yīng)賦予醫(yī)生一定的自由裁量權(quán)，使之有干涉權(quán)這樣不僅能拓展醫(yī)生對治療手段的發(fā)揮的空間，而且又能激發(fā)其創(chuàng)造性，對患者疾病的治療及整個醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人民大眾的健康都有很大的幫助。

由此，兩者都有其利弊，沖突是不可避免的。首先是要考慮的是切實保障患者醫(yī)療自主權(quán)的實現(xiàn)，只有如此才能公平、切實地對待他們的選擇；其次在具體問題上賦予醫(yī)生一定的裁量權(quán)，在實質(zhì)上維護患者的利益，進而補充患者因醫(yī)療自主權(quán)擴大化而喪失的合理利益；最后，還要連接兩者，建立利益信賴關(guān)系模式，使醫(yī)患關(guān)系正當(dāng)化，從而追求患者的最大利益與相互信賴，這是醫(yī)德的基礎(chǔ)，是醫(yī)療契約的基礎(chǔ)，是整個醫(yī)療的中心。

(二)與生命權(quán)保障

生命權(quán)是人類固有的權(quán)利，人的所有權(quán)利均以生命存在為基本前提。在這里主要從疾病的兩種狀態(tài)分析：

首先，如果疾病是一種通過治療可治愈，患者拒絕治療或許是經(jīng)濟上的原因，或許是錯誤的信仰，或許是其他的社會因素等，但拒絕將導(dǎo)致急性死亡，為了保障患者的生命權(quán)，有必要限制患者的醫(yī)療自主權(quán)。生命權(quán)屬于自然權(quán)的范疇，如隨意予以放棄，無異于自殺行為，是對生命的摧殘，是作為社會、國家的一員對其家屬、親人的傷害，對社會、國家的不負責(zé)任，也是有違背道德倫理的公序良俗，如果同意這樣的患者有選擇死亡的權(quán)利，顯然是違反社會、法律上的基本利益和生命的“神圣性”，此時醫(yī)生可以予以拒絕。這也反映了醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)的內(nèi)容之所在。

其次，如果疾病被認為是絕癥，已無治愈希望，在此可以借鑒西方英美法系的國家的立法，本著患者的同意原則，在不會威脅到國家、社會、他人的利益情況下，為了減輕患者及其家屬的痛苦、負擔(dān)、無尊嚴(yán)和沮喪，可以賦予患者放棄維生治療的醫(yī)療自主權(quán)。這也是社會的價值之一，也在于防治殘酷的事實的發(fā)生。需要注意的是，此種情況僅適用于被認為是絕癥的情形！它不是來自于自我傷害的行為，而是放棄醫(yī)療后病程的自然發(fā)展，顯然也不同與意外死亡、自殺或他人的間接殺害等。

承認患者有拒絕維生治療的醫(yī)療自主權(quán)，是社會的一個進步，但為了避免患者的該項權(quán)利的濫用，防止減弱生命的真正的保障和忽略患者的真正的需求，比如一個危重病人難以忍受痛苦的折磨、親人的負擔(dān)等而一時沖動做出本不是個人意愿的行為。因此，國家給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)及注意也是必要的。

三、對我國患者醫(yī)療自主權(quán)立法的構(gòu)想

縱觀國外患者醫(yī)療自主權(quán)的歷史與現(xiàn)狀，大體具有兩個特點：首先，立法出發(fā)點較高，把患者的醫(yī)療自主權(quán)看作是人權(quán)的體現(xiàn)予以重視，國外大多發(fā)達國家把公民的人格尊嚴(yán)用法律的形式加以肯定與保護，并且明確將患者的醫(yī)療自主權(quán)規(guī)定于法律、法規(guī)之中以更大限度的追求“個人主義”為中心的權(quán)益保護；其次，保護患者醫(yī)療自主權(quán)的法律體系化，表現(xiàn)為對患者醫(yī)療自主權(quán)的保護范圍很廣、內(nèi)容詳細。從患者掛號開始之后到治療完成的整個過程中都存在著醫(yī)療自主權(quán)的保護問題，并非僅僅局限于手術(shù)、特殊檢查或發(fā)生爭議時存在。另外，對醫(yī)療自主權(quán)的內(nèi)容規(guī)定詳細，對權(quán)利主體的相關(guān)能力認定及權(quán)利的行使和代行使都有明確的規(guī)定。1998年7月1日公布的《丹麥病人權(quán)利法》第三章“特殊情況中的自主決定”中有6條14款項對患者的醫(yī)療自主權(quán)做了詳細的規(guī)定；針對權(quán)利救濟，還設(shè)立了得到許多國家廣泛應(yīng)用的非訴解決機制，包括有中立第三方的民間調(diào)節(jié)、醫(yī)療糾紛仲裁、健康法庭等方式。

從各國的立法例來看，患者醫(yī)療自主權(quán)已成為患者權(quán)利公認的主要內(nèi)容。我國在制定專門法律上有必要吸取過往的經(jīng)驗，將醫(yī)療自主權(quán)真正完全納入法律、法規(guī)中。對之，筆者認為應(yīng)當(dāng)包括以下幾個方面：

(一)制定相關(guān)的法律

現(xiàn)有有關(guān)的法律中存在自相矛盾之處，在法律的位階上應(yīng)當(dāng)給此權(quán)利一個合適的位置，應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的《患者權(quán)利法》。

(二)確定概念和內(nèi)涵

1.從內(nèi)容上明確

應(yīng)首先予以內(nèi)容上的明確，即包括：自由選擇醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)、治療方案、藥物、出院時間等；在法律精神下允許的范疇內(nèi)可以放棄治療。但患者的醫(yī)療自主權(quán)不是隨意擴大的，是有一定前提的，不能違背法律和社會公德，不侵犯其他正當(dāng)利益的。

2.從主體上思考

為了切實維護患者的醫(yī)療自主權(quán)，確?；颊咦龀龅尼t(yī)療決定是確實基于深思熟慮，并且是基于本意，有必要借鑒美國見解，認為決定能力應(yīng)具備三個要件：(1)擁有價值觀和目標(biāo)，以便患者能評估結(jié)果可能好或壞，依其個身的認識加以選擇；(2)溝通和理解能力，有給予與接收信息的能力，有一定的生活經(jīng)驗，能理解醫(yī)療潛在的改變；(3)能以理性思考做選擇的能力，在諸多的利益沖突中能相互比較權(quán)衡做出符合自己最大利益。

(1)有行為能力的成年人。一般推定具有完全民事行為能力的成年人才具有相應(yīng)的決定能力。但是，成年的患者可能因為暫時昏迷、昏睡等情形現(xiàn)實上無法做出合力有效的決定。因此，有必要在患者就醫(yī)前評定成年的患者醫(yī)療決定的能力，具有醫(yī)療決定的能力應(yīng)首先未被宣告無行為能力。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在具體實施醫(yī)療行為前就檢查同意書、手術(shù)同意書等涉及前述醫(yī)療自主權(quán)的內(nèi)容向患者本人說明，以便及時維護患者的利益，防止患者的權(quán)益受到損害。

再者，如若患者就診前或來不及在醫(yī)療準(zhǔn)備前詢問就已陷入短暫性無決定能力的狀態(tài)，因為其不能表達其意愿，則應(yīng)以下面所要提到的“無決定能力人”對待。

(2)無決定能力人?；谌藱?quán)、最佳利益與平等原則的保障，其權(quán)利也應(yīng)與有行為能力的成年人的患者相同?？梢苑譃閮煞N情況：①無決定能力人有可能一開始就如此，也有可能是原本有決定能力，但疾病使之喪失該項能力，其在患病通過明示表達出其意愿。對于成年的患者，已預(yù)立遺囑或已明確表達出醫(yī)療決定的愿望的，要尊重患者的意愿。不論患者以何種方式表達意愿，都應(yīng)予以尊重；對于沒有留下預(yù)立遺囑或自始不可能做出醫(yī)療決定的，在法律上肯定無決定能力人也享有憲法上所保護的生命權(quán)，自然不能放任不管，其做法為近親屬或指定代理人，代替上述患者做出相應(yīng)的醫(yī)療決定；②未成年人由于社會的閱歷有限，思慮尚未成熟，要求其做出醫(yī)療決定實在是強人所難，為了保障未成年人的利益，應(yīng)由其家屬或監(jiān)護人決定醫(yī)療行為。但未成年人也有思想成熟者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)綜合研判，對足以理解醫(yī)療告知和有能力保證其自身利益的行為決定，應(yīng)當(dāng)予以保障。

3.患者醫(yī)療自主權(quán)的例外

一般認為在以下情形下，醫(yī)師可以行使干預(yù)權(quán)，對患者自主權(quán)進行干預(yù)與限制：患者失去理智為自己帶來嚴(yán)重后果；講真話會使拒絕治療甚至自殺，醫(yī)生可以不告知；為了搶救無決定能力的患者生命而又找不到相關(guān)法定代理人；對傳染病人進行隔離治療，對少數(shù)精神病人約束管制。

(三)完善患者的訴訟求償權(quán)

患者醫(yī)療自主權(quán)使患者的人身權(quán)，不管是否造成醫(yī)療事故，患者只要認為醫(yī)方構(gòu)成對患者的人身、財產(chǎn)等民事權(quán)益的損害并造成了損害事實，就可以享有損害賠償請求權(quán)。所謂訴訟求償權(quán)，使指由于醫(yī)方的過錯導(dǎo)致患者利益損害的，患者有依法從醫(yī)方獲得補償?shù)臋?quán)利。要找到符合當(dāng)前中國的有效方法是一項艱巨的任務(wù)，結(jié)合國外經(jīng)驗與國內(nèi)發(fā)展實情，“仲裁”則依行業(yè)內(nèi)有效的方式可予以嘗試，但有一定的局限性，比如終局裁定、無正式的專家?guī)斓?。因此，?yīng)給以正式規(guī)定，包括時間、裁定效力、專家?guī)煸O(shè)定及其與訴訟的接軌等等事項。

四、結(jié)語

總而言之，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療自主權(quán)仍將是醫(yī)療領(lǐng)域的重要議題?；颊哚t(yī)療自主權(quán)的提出對整個醫(yī)療生態(tài)以及醫(yī)療制度帶來了結(jié)構(gòu)性的影響，使醫(yī)患雙方加深理解，進而改善醫(yī)患關(guān)系，推動醫(yī)療改革。加快醫(yī)療自主權(quán)等相關(guān)權(quán)利立法、維護患者醫(yī)療自主權(quán)，使醫(yī)療行為納入法治化軌道，已勢在必行。

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D923；D922.16

A

2095-4379-(2016)33-0013-03

陳長明(1986-)，男，漢族，河南上蔡人，法律碩士，天津市東麗區(qū)人民檢察院，助理檢察員。