腎氣丸在《金匱要略》中異病同治的思考

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腎氣丸在《金匱要略》中異病同治的思考

申寶林

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

【關(guān)鍵詞】《金匱要略》；腎氣丸；異病同治；情志調(diào)適

腎氣丸一方源于《金匱要略》，該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)、方證結(jié)合、構(gòu)思獨(dú)特。五種不同的疾病，仲景用同一方治療，是因?yàn)樗鼈冇泄餐牟C(jī)——腎氣虛衰，所謂“病異而證同，證同而治同”，即異病同治的原則。

張仲景對(duì)腎氣丸的妙用

1.腎氣丸的組成和方義。

組成：干地黃八兩、山藥四兩、山茱萸四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、炮附子一兩。

方義：腎為先天之本，元?dú)庵?，?nèi)寄元陰元陽(yáng)，凡腎虛則包括陰虛、陽(yáng)虛兩個(gè)方面，故在確立補(bǔ)腎治法時(shí)，既要補(bǔ)腎陰，又要助腎陽(yáng)；即使表現(xiàn)為單純的腎陰虛或腎陽(yáng)虛，在補(bǔ)腎時(shí)也不可單純滋補(bǔ)腎陰或溫補(bǔ)腎陽(yáng)，否則易礙陽(yáng)或竭陰。腎氣丸方中重用干地黃養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)精益髓為君藥；臣以山藥、山茱萸補(bǔ)肝脾而益精血；加附子、桂枝之辛熱，助命門以溫陽(yáng)化氣。君臣相伍，補(bǔ)腎填精，溫腎助陽(yáng)。又配澤瀉、茯苓利水滲濕、健脾泄熱；牡丹皮清熱涼血、活血散瘀。方中三補(bǔ)三瀉，少佐桂附，取“少火生氣”之功。方名為腎氣丸，意在補(bǔ)腎中之精氣，調(diào)腎中之陰陽(yáng)。正如《傷寒來(lái)蘇集》所言：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名曰腎氣?！蹦I氣丸方藥配伍補(bǔ)瀉兼施，陰陽(yáng)并調(diào)，陰中求陽(yáng)，且以丸藥緩圖，在虛損治療中獨(dú)樹一幟。

2.《金匱要略》中腎氣丸的應(yīng)用。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”腎為先天之本，藏精氣而不泄；腰為腎之府，若腎精不足，濡養(yǎng)功能失常，則出現(xiàn)“不榮則痛”。腎氣不足，膀胱氣化不利，開合失司，故見少腹拘急、小便不利。治用八味腎氣丸益氣補(bǔ)腎。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁。”足少陰腎經(jīng)起于足小趾下，斜走足底涌泉穴，循行小腿內(nèi)側(cè)，直行于腹腔內(nèi)，止于舌根兩旁。肝腎氣血虧虛，正氣不足，寒氣夾濕，沿腎經(jīng)上行，致少腹痹著不仁。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之。”飲邪停滯，影響臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致短氣。腎主水，脾主運(yùn)化水液，飲邪為患，脾腎二臟功能失調(diào)，故治療飲邪，當(dāng)從脾腎。苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸都有溫而不燥、補(bǔ)而兼消的配伍特點(diǎn)，同為“溫藥和之”的代表方，可以治療狹義痰飲輕證，其辨證要點(diǎn)都有短氣、小便不利，病機(jī)均為脾腎陽(yáng)氣不化，治療上均遵從“當(dāng)從小便去之”的治療原則。所不同者，苓桂術(shù)甘湯重在治脾，病機(jī)以脾陽(yáng)虛為主，其癥兼見胸脅支滿、目眩、心悸，治以溫脾陽(yáng)以化飲；腎氣丸重在治腎，病機(jī)以腎陽(yáng)虛為主，其癥兼見腰痛、少腹拘急不仁、畏寒足冷，治以溫腎陽(yáng)以化飲。有同病異治蘊(yùn)含其中。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！比艚蛞簝?nèi)傷，為口渴兼小便短少，今小便反多，為腎陽(yáng)虛衰，既不能蒸騰津液以上潤(rùn)，又不能化氣以攝水，故出現(xiàn)消渴及小便多。腎氣丸主治下消，以渴喜熱飲、小便清長(zhǎng)而甜、消瘦、腰膝酸軟、腳腫或見手足心熱、唇淡舌淡、舌潤(rùn)無(wú)苔或少苔乏津、尺脈細(xì)弱等癥為辨證要點(diǎn)。因此，在辨證時(shí)以尿多清長(zhǎng)為要點(diǎn)，伴有腎陰陽(yáng)兩虛之證。治宜滋養(yǎng)腎陰，壯水之主以制陽(yáng)光；溫復(fù)腎陽(yáng)，益火之源以消陰翳。腎氣丸使腎能攝水而不直驅(qū)下源，腎氣上蒸則能化生津液，消渴自可緩解。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“問(wèn)曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！薄鞍奔窗螂祝鞍盗遂濉敝赴螂字悼澙@不順。婦人轉(zhuǎn)胞的主癥是小便不通，臍下急迫。病在下焦，中焦無(wú)病，飲食如故；由于小便不通，濁氣上逆，故煩熱不得臥，只能倚靠著呼吸。不過(guò)須知：轉(zhuǎn)胞除腎氣不舉，膀胱氣化不行而致外，中焦脾虛中氣下陷，上焦肺虛，氣化不及州都，通調(diào)失職；妊娠胎氣不舉，壓迫膀胱；忍尿入房等，都可導(dǎo)致胞系了戾而小便不通，朱丹溪用補(bǔ)中益氣湯，程鐘齡用茯苓升麻湯均為同病異治的具體應(yīng)用。

綜上所述，仲景在《金匱要略》中用腎氣丸治療以上五種疾病，其中虛勞、痰飲、婦人轉(zhuǎn)胞不得溺均有小便不利的癥狀，而消渴病則為小便反多。因腎主水，司開合，為胃之關(guān)。氣化正常，則開合有度，小便排泄正常。虛勞、痰飲、婦人轉(zhuǎn)胞中的小便不利，均為腎陽(yáng)、腎氣虛弱，膀胱氣化不利，失其“開”之職所致。而消渴病，因腎陰陽(yáng)兩虛，腎氣虛弱，不得化氣行水，失其“合”之職，故小便反多。小便不利與小便反多，癥狀雖不同，然兩者病機(jī)相同，為腎陰陽(yáng)兩虛，腎虛氣化失司，開合異常所致，故均可用具有補(bǔ)腎益陰助陽(yáng)的腎氣丸治療。寒濕腳氣亦為腎氣不足，寒濕之氣才得以循經(jīng)上入。根據(jù)“異病同治”的基本理論可知，無(wú)論任何雜病，凡符合腎氣不足的病機(jī)，均可選腎氣丸加減應(yīng)用。

現(xiàn)代臨床在腎虛辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用腎氣丸治療病種很多，如慢性支氣管炎、肺心病、慢性腎炎、慢性尿路感染、尿路結(jié)石、尿潴留、尿崩癥、糖尿病、泄瀉、便秘、前列腺肥大、更年期綜合征、性功能障礙、不育癥、甲低性神經(jīng)衰弱、老年性白內(nèi)障等均為依“異病同治”之法,活用腎氣丸之例。

本方對(duì)后世醫(yī)家影響很大，在其基礎(chǔ)上發(fā)展了兩類補(bǔ)腎方劑：一類溫補(bǔ)腎陽(yáng)，從陰中求陽(yáng)，如右歸丸、右歸飲等；一類則在原方中除去溫陽(yáng)暖腎藥物，以滋陰補(bǔ)腎為主，如六味地黃丸、左歸丸、左歸飲，以及在該方基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的杞菊地黃丸、知柏地黃丸、七味都?xì)馔?、麥味地黃丸等。張景岳創(chuàng)立陰陽(yáng)并補(bǔ)的大補(bǔ)元煎，適用于元陰元陽(yáng)俱虛之證[1]。這些經(jīng)典的方劑均是師仲景法而成，已廣泛應(yīng)用于臨床。

同病異治和異病同治就是仲景診治雜病原則的具體體現(xiàn)。同病異治是指同一種疾病，由于病因、病機(jī)、體質(zhì)以及病位的不同，導(dǎo)致證候不同，故治亦不同。

典型案例

例1.患者，女，38歲。主訴：閉經(jīng)11個(gè)月伴腰困乏力。現(xiàn)病史：患者1年前因藥流不全大出血，之后閉經(jīng)，曾服補(bǔ)血調(diào)經(jīng)藥效果不佳，漸感腰困、乏力，納食不香，面色萎黃，畏寒脫發(fā)，性欲低下，小便清長(zhǎng)。舌體淡胖，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。彩超示：子宮內(nèi)膜3 mm?；?yàn)檢查E2、P均低于正常值。曾行宮腔鏡檢查：子宮腔形態(tài)大致正常。證屬虛勞；辨證為脾腎兩虛；治宜補(bǔ)腎健脾；方用腎氣丸加減。藥用熟地黃15 g，山茱萸12 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，附子6 g，肉桂6 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，黃芪15 g，阿膠6 g(烊化)，女貞子12 g，旱蓮草12 g，菟絲子15 g，炙甘草6 g。大棗5枚(擘)，14劑，水煎2 h，早晚2次分服。

二診：患者精神好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，上方加雞血藤30 g，當(dāng)歸12 g，川牛膝15 g以活血調(diào)經(jīng)，兩月后患者月經(jīng)來(lái)潮。

方中用肉桂代替桂枝，因桂枝善于通陽(yáng)，其性走而不守，對(duì)于水飲停聚，用之較妥；肉桂善于納氣，引火歸原，其性守而不走，故對(duì)命門火衰、虛火上浮、腎不納氣、下焦虛寒、真陽(yáng)虧損，用之較宜。原方干地黃，今用熟地黃補(bǔ)血滋陰益精。

該患者因?yàn)槭а?，為何用補(bǔ)血調(diào)經(jīng)藥效果不佳？是因?yàn)闆_任氣血不足，脾虛生化乏源；血虛日久，久病及腎。正如《景岳全書·婦人規(guī)》所云：“欲其不枯，無(wú)如養(yǎng)營(yíng)，欲以通之，無(wú)如充之，但使雪消則春水自來(lái)。”

例2.患者，女，31歲。主訴：剖宮產(chǎn)術(shù)后1月小便不通。現(xiàn)病史:患者1月前行剖宮產(chǎn)術(shù)，拔尿管后小便不暢，1月來(lái)逐漸加重，無(wú)尿痛。伴胸中煩悶，腰膝酸軟，小腹脹滿，惡露凈，乳汁較少，納食一般，睡眠差，大便如常，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)未見異常。證屬轉(zhuǎn)胞；辨證為腎氣虛衰，氣化不行；治宜溫腎化氣行水。方用腎氣丸加減。藥用熟地黃24 g，山茱萸12 g，山藥15 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，炮附子3 g，桂枝3 g，炒棗仁15 g，益母草12 g，通草12 g，菟絲子15 g，懷牛膝9 g，甘草6 g。5劑，水煎2 h，早晚2次分服。經(jīng)隨訪得知，患者服藥后小便通暢。

對(duì)婦科“異病同治”的思考

異病同治的基礎(chǔ)是證同治亦同。“同治”并非一成不變。從疾病本身來(lái)看，臨床上要考慮到病的差異性。既然為“異病”，必然有其疾病的特點(diǎn)與表現(xiàn)，不同疾病有不同的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。從發(fā)病的個(gè)體來(lái)看，每個(gè)人的體質(zhì)均有所差異。所謂體質(zhì)是指人體陰陽(yáng)氣血的強(qiáng)弱多寡和臟腑功能的盛衰。就女性個(gè)體而言，又有因特殊生理而形成的體質(zhì)差異。如正處經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的某個(gè)階段，其體質(zhì)可有某些暫時(shí)的變化。一年四季及南北地域的氣候不同對(duì)用藥均有影響。因此，在臨證中，必須根據(jù)每一位患者疾病的特點(diǎn)和規(guī)律，據(jù)其發(fā)病的病因、病位、體質(zhì)等具體情況，對(duì)處方的劑量和藥物進(jìn)行恰當(dāng)?shù)卦鰷p變化，方能保證臨床療效。如不孕癥腎陽(yáng)虛的患者，在選用右歸丸溫腎暖宮、益沖種子的同時(shí)，如患者兼脾虛，則加黨參、白術(shù)、黃芪等健脾益氣；如兼痰濕則加膽南星、蒼術(shù)、陳皮等祛痰燥濕。

有同道認(rèn)為“同治”既可以是狹義的同一個(gè)方劑，也可以是廣義的治法[2]。對(duì)此筆者深表贊同。對(duì)于有相同證候的患者，臨床可以同治，卻不一定用同方。如對(duì)于腎陽(yáng)虧損證所致的不孕癥，羅元?jiǎng)P教授用右歸丸加淫羊藿、艾葉，《傅青主女科》用溫胞飲，《沈氏尊生書》則用艾附暖宮丸。在相同的治則下，靈活變更，療效卓著。

回顧古今驗(yàn)案可以看出，真正懂得“異病同治”的醫(yī)家，更深諳疾病本身的特點(diǎn)和治療方法?！爱惒⊥巍睍r(shí)絕不可忽略“病證結(jié)合”，應(yīng)該既重視證的同一性，又了解病的差異性，把握整體與局部的關(guān)系，才能取得良好的療效。如《素問(wèn)·至真要大論》所言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平。”

情志調(diào)攝法在婦科“異病同治”中的應(yīng)用

肝藏血，腎藏精；精血互生，乙癸同源?！稄埵厢t(yī)通》有言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而為血?！睆奈逍衼?lái)看，肝為腎之子，《傅青主女科》云：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也”[3]。

從婦科病總的病機(jī)來(lái)看，由于婦女素稟不足，早婚多產(chǎn)，房事不節(jié)，常損傷腎氣；又由于婦女生理上數(shù)傷于血，以致氣分偏盛，性情易于波動(dòng)，常影響到肝。從情志致病來(lái)分析，女性發(fā)生的怒、思、恐等強(qiáng)烈的情志變化，可以使人體氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致氣血病變，并且可以導(dǎo)致肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)。如臨床診療中，常見到某些職業(yè)女性受到家庭婚姻與工作的雙重壓力致情志不暢，而全職太太們又常因?yàn)榉怕饲斑M(jìn)的步伐，面臨婚姻危機(jī)而心緒不寧、肝氣不疏。

筆者作為一名婦科醫(yī)生，在27年的臨床診療實(shí)踐中，對(duì)于因情志不暢、肝氣郁結(jié)所致的月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無(wú)定期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕癥等婦科疾病，參照異病同治的原則，一方面開出方藥，另一方面筆者認(rèn)識(shí)到與患者有效溝通的重要性，正如華佗《青囊秘錄》所言：“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身?！痹谂c患者的交談中，用心去傾聽她們的所思所苦，換位思考，用溫馨委婉之語(yǔ)去治療她們心靈的創(chuàng)傷。聞其言，觀其色，測(cè)其情，寬其心，順其志；“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，道之以其所便，開之以其所苦”，打消患者的思想顧慮，消除患者的消極狀態(tài)，取得患者的信任和配合。通過(guò)言語(yǔ)疏導(dǎo)和情志治療，患者親其醫(yī)，信其藥，便可逐漸康復(fù)。

縱觀歷代醫(yī)家都十分重視心理治療在臨床上的運(yùn)用，有時(shí)了解患者的心比了解其病更重要。筆者在實(shí)踐中也深切感悟到“藥之所占只有一半，另一半則全不系藥方，而是心藥也”。針對(duì)患者個(gè)體采用不同方式的心理治療是筆者臨床工作中的一大亮點(diǎn)。比如，對(duì)于職業(yè)女性的肝郁，筆者認(rèn)為“凡病起于過(guò)用”。人體是個(gè)有機(jī)的整體，具有適應(yīng)或承受一定限度刺激的能力，但如果超出了人體自身的適應(yīng)程度或調(diào)控能力時(shí)，就會(huì)發(fā)病。過(guò)勞則氣耗，過(guò)怒則傷肝，過(guò)思則傷脾，我們只要做到自己的最好就足矣。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)衛(wèi)生保健的需求提出了更高的要求。鐘南山教授認(rèn)為：“健康的一半為心理健康，疾病的一半為心理疾病?！蹦壳?，新的醫(yī)學(xué)模式為生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，每一個(gè)人都是自然社會(huì)環(huán)境中的一員，精神心理因素對(duì)患病和治療都有著很大的影響。由于相類似的精神心理因素可以導(dǎo)致不同的疾病，所以筆者為不同的患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和調(diào)適，亦可謂“異病同治”，其效甚佳。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，《金匱要略》腎氣丸是補(bǔ)腎氣的代表方劑，其證治體現(xiàn)了異病同治的原則，后世醫(yī)家在這一原則指導(dǎo)下，擴(kuò)大了腎氣丸的應(yīng)用范圍?！爱惒⊥巍币孀C使用。師古而不泥古，“同治”可以不同方，亦可為廣義的治法。心病還須心藥醫(yī)，遵循“異病同治”之法，注重心理?yè)嵛亢驼{(diào)適，體現(xiàn)了醫(yī)療中的人文關(guān)懷和服務(wù)精神。“異病同治”、“同病異治”都是建立在辨證施治的基礎(chǔ)上，在今后臨床工作中，將繼續(xù)指導(dǎo)我們，并會(huì)得到更為廣闊的拓展和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]姜德友，黃仰模.金匱要略(案例版)[M].北京：科學(xué)出版社，2007：48.

[2]關(guān)靜，李峰，宋月晗.“異病同治”的理論探討[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006,12(9)：650-651.

[3]傅山.傅青主女科[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：16.

(收稿日期2015-06-08)