甲狀腺功能亢進癥中醫(yī)證治規(guī)律研究*

郭永一，吳 敏

(南京中醫(yī)藥大學，南京 210046)

甲狀腺功能亢進癥中醫(yī)證治規(guī)律研究*

郭永一，吳 敏△

(南京中醫(yī)藥大學，南京 210046)

系統(tǒng)觀察200例甲狀腺功能亢進癥患者，發(fā)現(xiàn)本病初期以六郁為主、氣郁為先，多為肝火旺盛證，治以清肝瀉火法;中期邪實傷正，以火旺陰傷為主，多為陰虛火旺證，治以滋陰清火法;后期多虛實夾雜、陰虛氣耗為主，辨為氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰法;氣滯、痰凝、血瘀等有形實邪貫穿疾病全程，故化痰散結法各期均可應用。

甲狀腺功能亢進癥;證治規(guī)律

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是指體內(nèi)甲狀腺激素分泌過多所致的神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組疾病的總稱，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病［1］，臨床以彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)最為常見，本文主要研究 Graves病。中醫(yī)并無甲亢這一病名，根據(jù)其臨床癥狀常將其歸屬于“癭病”“癭氣”“癭瘤”等范疇［2］。隨著本病病情的發(fā)展，其辨證分型處于動態(tài)變化中，因此深入探討Graves病不同時期的病機特點及證治規(guī)律，對指導臨床辨證施治具有重要意義。

1 病因病機特點

1.1 初期六郁為主、氣郁為先

Graves病的病因和發(fā)病機理現(xiàn)代醫(yī)學認為與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素等相關。我國早在公元前3世紀就有關于癭病的記載?！吨T病源候論·癭候》認為:“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患?！笨梢姰敃r的人們已經(jīng)認識到癭病與情志內(nèi)傷和環(huán)境因素的關系，這與現(xiàn)代醫(yī)學對該病的認識是一致的。

Graves病初期，多因長期惱怒憂思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝失疏泄，氣機郁滯于頸前;或五志過極化火，灼津成痰，痰氣壅結于頸前;或因氣滯或痰氣壅潔，深入血分，血液運行不暢，形成瘀血結于頸前而成癭病［3-4］。即在 Graves病初期，氣、血、濕、痰、食、火六郁均可壅滯于頸前而發(fā)為癭病，而這其中又以氣郁為最基本的病機。《難經(jīng)·八難》提出“氣者，人之根本也”，氣郁不暢可變生諸證，如氣郁影響血行可致血郁，影響津液輸布可致濕郁、痰郁，影響脾胃受納運化可致食郁，氣郁不解又易生熱化火，而這些由氣郁為主引起的氣、血、濕、痰、食、火六郁結聚于頸前所引發(fā)的疾病即為癭病，可見Graves病初期病機可概括為六郁為主、氣郁為先。

1.2 中期邪實傷正、火旺陰傷為主

Graves病中期，隨著病情的不斷發(fā)展病機常發(fā)生轉(zhuǎn)化，肝氣上擾，痰氣郁結日久可化火，易致肝火旺盛;氣滯或痰氣郁結日久均可化火，并在此基礎上病情深入，可形成瘀血之候，不同有形實邪相互夾雜，病情漸趨復雜;Graves病病至中期多以火熱為盛，日久若火熱上炎則致心陰耗傷;若火熱下劫則致肝腎陰虧，出現(xiàn)各種虛的病理變化，此即中期病機所謂的邪實傷正，以火旺陰傷為主。如《醫(yī)學入門·癭瘤》所述:“七情不遂，則肝郁不達，郁久化火化風，證見性情急躁，眼珠突出，面頸升火，脈弦，震顫，肝火旺盛，灼傷胃陰”，講的也正是這一病機變化。

1.3 后期虛實夾雜、陰傷氣耗為主

Graves病至后期遷延不愈者多有陰傷氣耗之象，即《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”之義。Graves病后期，無論是疾病本身所致粒細胞減少、肝功能異常，或因服用抗甲藥物產(chǎn)生的副作用，均為患者自身免疫方面缺陷或免疫功能異常。從中醫(yī)學角度解釋，即為機體正氣虧虛、陽氣不足。陰陽互根互用，陽損氣耗及陰，可致脾腎兩虛、水液不化、氣機不行、血液停留，而更見氣滯、痰凝、血瘀之象。此期患者多虛實夾雜，病程日久火盛陰傷耗氣，即為病機中的虛象;而其兼夾各種氣滯、痰凝、血瘀之癥狀，即為虛中所挾之實。如此反復，痰氣、瘀血及火熱之邪與陰液耗傷互為因果，陰虛則經(jīng)脈枯澀、痰火愈熾，從而進一步耗傷陰液，形成惡性循環(huán)。葛愛華［5］等對100例甲亢患者進行中西醫(yī)結合療效觀察，認為Graves病后期以虛為主，虛中夾實，氣陰兩虛多見，痰阻水停瘀滯為次，也證實了上述觀點。

2 隨證施治

2.1 初期:清肝瀉火法

初期Graves病癥見甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)或軟或韌，胸悶心悸，心慌手抖，急躁易怒，失眠健忘，怕熱多汗，消谷善饑，形體消瘦，體質(zhì)量下降，舌質(zhì)紅，苔薄白或白膩，脈弦滑數(shù)。辨證屬心肝火旺證，治則以清肝瀉火、疏肝解郁、軟堅散結為主，多用銀花、連翹、生地、玄參、夏枯草、天花粉、黃連、皂角刺、浙貝母、麥冬、赤芍、生甘草等組成基本方。取銀花、連翹清熱瀉火解毒;生地、玄參、麥冬滋陰清熱，養(yǎng)心安神;赤芍活血化瘀;黃連清胃火;夏枯草、皂角刺、浙貝母疏肝化痰，軟堅散結;諸藥合用配合甘草以調(diào)諸藥，共奏清熱瀉火、軟堅散結之功。在此基礎上，若肝郁氣滯著者，加柴胡、香附、枳實疏肝理氣;消谷善饑、胃火亢盛者，加石膏、黃芩清瀉胃火;甲狀腺腫大明顯，伴結節(jié)、突眼或有舌質(zhì)暗紫、脈弦澀等癥狀者，可重用皂角刺、浙貝母、夏枯草等散結消癭之品或加用丹皮、川芎、廣郁金等活血化瘀類中藥。此期甲亢辨證多為心肝火旺證型，需清肝瀉火以消癭，然清熱瀉火藥多為苦寒之品［6］，苦寒易傷脾胃且易化燥傷陰，故組方中需配伍生地、麥冬等調(diào)補脾胃、滋陰潤燥之品，且用藥時間不宜過長。

2.2 中期:滋陰降火法

甲亢中期癥狀變化不甚明顯，可在上期癥狀基礎上伴明顯甲狀腺腫大，挾有結節(jié)或囊腫、腺瘤，可有眼球突出、目脹多淚、腹脹便溏，女子可伴痛經(jīng)血瘀塊，月經(jīng)周期紊亂，舌紅苔少或苔花剝，脈弦細數(shù)，或在上述實證的基礎上伴有失眠多夢、盜汗、腰膝酸軟、五心煩熱等虛熱癥狀。辨證多由初期的心肝火旺證逐漸向痰瘀互結證或陰虛火旺證轉(zhuǎn)變，治則以滋陰降火、活血化瘀、化痰散結為主，臨床常用玄參、銀花、連翹、生地、地骨皮、夜交藤、夏枯草、枳實、浙貝母、皂角刺等。此期由于患者多伴結節(jié)、突眼，或有兼夾腰膝酸軟、五心煩熱等陰虛癥狀，故在前方基礎上重用地骨皮、生地、浙貝母等滋陰清熱降火、軟堅散結之品。若見目脹流淚、畏光羞明者，選谷精草、決明子、密蒙花、青葙子等清肝明目;咽喉不適、痰濁盛者可選用陳皮、半夏、生薏苡仁、蒼術等健脾化痰;若伴結節(jié)、囊腫、腺瘤者可加炮山甲、地龍、莪術、白芥子、三七活血增強軟堅散結之力;若癥見腰膝酸軟、五心煩熱者則可加旱蓮草、女貞子、肉蓯蓉、懷牛膝、淮山藥等增滋陰補肝腎之功。

2.3 后期:益氣養(yǎng)陰法

Graves病至后期，心慌手抖、多食易饑、怕熱多汗等癥狀多不明顯，而可見頭暈目眩、倦怠乏力、失眠多夢、腰膝酸軟、納呆、食欲不振、心悸氣短，女子月經(jīng)量少或月經(jīng)后期，舌紅苔少或無、脈細數(shù)無力等一系列氣陰兩虛癥狀，辨證多以氣陰兩虛證為主，治則用益氣養(yǎng)陰、補脾益腎之法。常用基本方黃芩、連翹、生地、玄參、山萸肉、夏枯草、赤芍、麥冬、太子參、牡丹皮、丹參、生甘草等。此期患者由于病情嚴重、病程長或長期服用西醫(yī)抗甲藥物等多易出現(xiàn)肝損、藥疹、粒細胞減少等癥狀。若伴肝損可加垂盆草、茵陳、五味子等以利濕退黃、保肝降酶;伴過敏性皮疹可加僵蠶、蟬衣等以抗過敏、祛風止癢;伴粒細胞減少可加黃芪、黨參、當歸、仙鶴草、山萸肉等補氣血、益肝腎;伴失眠多夢可加合歡皮、夜交藤、酸棗仁等養(yǎng)心安神。

Graves病整個病程無論早中后三期均可見氣滯、痰凝、血瘀等有形實邪［7］，即《外科正宗·癭瘤論》“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！惫什〕讨芯鶓浜鲜褂没瞪⒔Y法治療，臨床辨證選用理氣、化痰、散結、消瘀類中藥如枳實、半夏、皂角刺等以達到最佳治療效果。

3 典型病案

患者，王某，女，21歲，2013年10月30日初診:患者2周前出現(xiàn)明顯的心慌手抖，多食易饑，怕熱多汗，近1個月體質(zhì)量下降4 kg，平素急躁易怒，LMP 2013年10月23日，時有痛經(jīng)。癥見心率110次/ min，手抖，頸部腫大，面紅，舌紅苔薄黃脈弦數(shù)。甲功 TSH0.01uIU/ml，F(xiàn)T3 28.59 pmol/L，F(xiàn)T4 72.74 pmol/L，TPOAb＞1300 U/ml，TRAb38.46 mIU/ml。西醫(yī)診斷甲狀腺機能亢進癥、Graves病，中醫(yī)診斷癭病(肝火旺盛證)。Rp:PTU 100 mg tid;中藥處方:銀花10 g，連翹10 g，生地10 g，玄參10 g，夏枯草10 g，天花粉10 g，黃連3 g，皂角刺10 g，浙貝母10 g，車前子(包煎)10 g，麥冬10 g，赤芍10 g。14劑水煎服，每日1劑，2周后復查甲功、肝功和血常規(guī)。

2013年 12月 3日二診:復查甲功 TSH0.009 uIU/ml，F(xiàn)T3 10.18 pmol/L，F(xiàn)T4 35.94pmol/L，TRAb7.17 mIU/ml;肝功ALP 140U/L;血常規(guī)(－);癥見心慌手抖好轉(zhuǎn)，痰多，時有便溏，舌紅苔薄黃脈弦數(shù)。給予 PTU原量繼服，藥方上方加焦山楂10 g、炒麥芽10 g、柴胡10 g、香附10 g、玄胡索10 g，14劑水煎服，每日1劑。

2014年 1月 10日三診:復查甲功 TSH0.013 uIU/ml，F(xiàn)T3 7.28 pmol/L，F(xiàn)T4 21.47 pmol/L，TRAb6.70 mIU/ml，肝功能、血常規(guī)(－);癥見心慌手抖不顯，頸部不適減輕，舌紅苔薄黃脈弦。給予PTU原量繼服，12月3日中藥去玄胡索加蒼術6 g、厚樸6 g、仙鶴草10 g、茵陳10 g、女貞子10 g、益母草10 g，14劑水煎服，每日1劑。

2014年 2月 28日四診:復查甲功 TSH0.541 uIU/ml，TRAb4.38 mIU/ml，肝功、血常規(guī)(－)。心慌時作，多夢易驚，時感疲勞乏力，腰膝酸軟，舌淡苔薄白脈沉細。辨證屬氣陰兩虛證，調(diào)整 PTU 100 mg，bid，方藥:黨參10 g，白術10 g，淮山10 g，茯苓10 g，半夏10 g，陳皮10 g，黃連3 g，蒼術10 g，山萸肉10 g，夏枯草10 g，黃精10 g，仙鶴草10 g，砂仁(后下)3 g，14劑水煎服，每日1劑。

2014年 4月 29日五診:復查甲功 TSH2.922 uIU/ml，F(xiàn)T34.56 pmol/L，F(xiàn)T42.922 pmol/L，TRAb2.41mIU/ml，肝功、血常規(guī)(－)?；颊邥r感神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡苔薄白脈沉細。給予調(diào)整PTU 50 mg，bid，中藥原方14劑繼服。

4 討論

本例患者符合本文所總結的 Graves病證治規(guī)律，即隨著病程的發(fā)展，病機初期多以六郁為主、氣郁為先，中期邪實傷正以火旺陰傷為主，后期多虛實夾雜以陰傷氣耗為主。證型由最初的肝火旺盛證逐漸向氣陰兩虛證轉(zhuǎn)變，治法也由清肝瀉火法逐漸變?yōu)橐鏆怵B(yǎng)陰法。此案例所反映的證治規(guī)律符合臨床各大醫(yī)家所總結 Graves病的辨治規(guī)律［8-9］。本病治療在西藥治療的基礎上配合上述證治規(guī)律辨證施治，具有縮短療程、減輕西藥毒副作用、減少復發(fā)等優(yōu)勢［10］。

綜上所述，Graves病的證治規(guī)律可總結為，初期以六郁為主、氣郁為先，多為肝火旺盛證，治以清肝瀉火法;中期邪實傷正、火旺陰傷為主，多為陰虛火旺證，治用滋陰降火法;后期虛實夾雜、陰傷氣耗為主，辨證多為氣陰兩虛證，治療多用益氣養(yǎng)陰法;整個疾病過程中均貫穿有痰凝、血瘀、氣滯等有形實邪，故應配合運用化痰散結法。此規(guī)律只是通過觀察臨床200例 Graves病的總結，僅為一家之言，并非這一疾病標準的證治規(guī)律，并不適用于所有Graves病患者，具體臨床辨證還需依據(jù)患者不同癥狀和體質(zhì)選方用藥，以求取得最佳治療效果。

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R581.1

:A

:1006-3250(2016)04-0422-02

2015-06-14

江蘇省科技廳資助項目(BL2013040)-甲狀腺結節(jié)診療體系的規(guī)范及其關鍵技術的創(chuàng)新與應用;江蘇省科技廳資助項目(BM2012064)-中西醫(yī)結合診治優(yōu)勢病種(甲狀腺結節(jié))療效評價示范應用研究特色業(yè)務建設

郭永一(1990-)，女，江蘇無錫人，在讀碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科學的臨床與研究。

△通訊作者:吳 敏(1957-)，女，江蘇南京人，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，Tel:15365151208，E-mail:wumintcm@ 126.com。