臨床藥師在口腔頜面外科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的工作實(shí)踐

錢(qián)　霞，李彤彤，鄭利光

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)院藥劑科，北京　100081； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)院復(fù)蘇室，北京100081)

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臨床藥師在口腔頜面外科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的工作實(shí)踐

錢(qián)霞1*，李彤彤2#，鄭利光1

(1.北京大學(xué)口腔醫(yī)院藥劑科，北京100081； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)院復(fù)蘇室，北京100081)

目的：總結(jié)臨床藥師在口腔頜面外科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，為臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐模式提供參考。 方法：通過(guò)對(duì)口腔頜面外科具體工作內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步規(guī)范藥學(xué)實(shí)踐操作規(guī)程。結(jié)果：臨床藥師深入臨床工作日益完善，逐步得到患者與醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同，在藥物選用、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果解讀、不良反應(yīng)識(shí)別與處理、用藥宣傳及咨詢(xún)等方面發(fā)揮作用。結(jié)論：臨床藥師通過(guò)指導(dǎo)臨床合理用藥工作，及時(shí)干預(yù)不合理用藥現(xiàn)象，給醫(yī)務(wù)人員和患者提供多種形式的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)了臨床合理用藥。

口腔頜面外科； 臨床藥師； 臨床藥學(xué)實(shí)踐

口腔頜面外科主要治療頜面部疾病，如頜面部腫物、外傷所致面部骨折需修復(fù)、先天性頜面部畸形修復(fù)、炎癥所致囊腫切除刮治等。由于所涉及的藥物品種繁多，故需要臨床藥師不斷增強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平，積極開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。

1　臨床藥師在口腔頜面外科的工作內(nèi)容

1.1參與醫(yī)師交接班及日常查房工作

臨床藥師參與頜面外科醫(yī)師每日交接班，通過(guò)醫(yī)師、護(hù)士的匯報(bào)，對(duì)住院患者、危重患者及特殊類(lèi)型患者的病情進(jìn)行初步了解；參與醫(yī)師日常查房工作，在了解患者病情的同時(shí)，協(xié)助醫(yī)師制定用藥治療方案，指導(dǎo)合理用藥，并根據(jù)具體情況適時(shí)提出用藥建議，使藥物治療方案趨于完善，同時(shí)解答醫(yī)師提出的用藥問(wèn)題。查房過(guò)程中，將部分用藥復(fù)雜的患者、危重患者以及特殊患者列為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，并對(duì)其實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，具體內(nèi)容如藥物選擇種類(lèi)、藥物劑量、用法與用量、治療療程、可能發(fā)生的不良反應(yīng)、治療建議等多方面。

1.2開(kāi)展藥學(xué)查房

北京大學(xué)口腔醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)有5個(gè)住院病區(qū)，150余張床位，在藥房查房之前，臨床藥師整理出各個(gè)病區(qū)患者的全身情況表，記錄其基本信息，如姓名、年齡、床號(hào)、入院診斷、全身基礎(chǔ)疾病，以便在藥學(xué)查房時(shí)更有目的性。藥學(xué)查房的主要內(nèi)容包括：了解患者既往病史、藥物使用情況、給藥方式、服用藥物后疾病控制情況等。如患者有高血壓病病史，進(jìn)則一步詢(xún)問(wèn)其高血壓病病程、是否服藥控制、服用何種藥物、藥物的用法與用量、血壓控制水平等，對(duì)患者血壓進(jìn)行全面評(píng)估；詢(xún)問(wèn)有無(wú)手術(shù)史、手術(shù)為全身麻醉還是局部麻醉，從而評(píng)估患者此次入院的麻醉風(fēng)險(xiǎn)；詢(xún)問(wèn)其是否對(duì)藥物或膠帶過(guò)敏，如有過(guò)敏史，對(duì)何種藥物過(guò)敏、皮試陽(yáng)性還是出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、服藥多久出現(xiàn)、有無(wú)進(jìn)行相應(yīng)處理等，以便根據(jù)以上情況選擇合適的藥物；了解患者的疾病發(fā)展、治療效果，為進(jìn)一步選擇藥物提供相關(guān)信息，判斷是否需要改變藥物種類(lèi)，調(diào)整給藥劑量；翻閱住院患者病歷，了解患者用藥情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；如使用藥物療效不理想，可與醫(yī)師討論下一步治療方案，優(yōu)化藥物治療。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)用藥教育，告知其血壓、血糖等指標(biāo)異常對(duì)手術(shù)的影響。

2　向醫(yī)師、護(hù)士、患者提供藥學(xué)服務(wù)

2.1面向護(hù)士提供藥學(xué)服務(wù)

主要是向護(hù)士提供藥學(xué)信息、咨詢(xún)等藥學(xué)服務(wù)，并對(duì)藥品的存放、靜滴速度、配伍禁忌進(jìn)行監(jiān)督，促進(jìn)臨床合理用藥。如我院5病區(qū)收治的14歲唇腭裂患者，因進(jìn)食變質(zhì)食物導(dǎo)致腹瀉，病區(qū)護(hù)士向藥師咨詢(xún)是否可使用左氧氟沙星注射液進(jìn)行治療。臨床藥師分析患者病情后，認(rèn)為左氧氟沙星屬氟喹喏酮類(lèi)抗菌藥物，該藥可通過(guò)抑制敏感細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。其抗菌作用強(qiáng)，生物利用度高，但對(duì)嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確定。幼齡動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星可導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變，影響骨骼發(fā)育，因此不適合用于身體骨骼正在發(fā)育中的18歲以下人群[1-2]，故該患者不應(yīng)使用左氧氟沙星治療腹瀉。臨床藥師建議使用地衣芽孢桿菌活菌膠囊，1次0.25 g，1日3次，首劑加倍[3-4]；雙八面體蒙脫石散，1次3 g，1日3次，用50 ml溫水中沖服，或應(yīng)用鹽酸小檗堿片(依據(jù)年齡和體質(zhì)量決定劑量)治療。又如我院2病區(qū)患者，入院前有10余年嗜酒史，全身麻醉下行口腔腫物切除術(shù)加皮瓣移植術(shù)，術(shù)后醫(yī)師考慮到患者可能發(fā)生酒精戒斷綜合征，故給予患者地西泮注射液10 mg，肌內(nèi)注射，每6 h給藥1次，治療2 d后，改為每8 h給藥1次，肌內(nèi)注射，治療2 d后，患者于第5日改為每12 h給藥1次，此時(shí)患者出現(xiàn)大小便失禁、站立不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)等情況，護(hù)理人員咨詢(xún)臨床藥師為何原因所致，藥師分析患者病情及用藥后回復(fù)：地西泮注射液為長(zhǎng)效苯二氮卓類(lèi)藥物，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，根據(jù)其使用劑量的不同會(huì)出現(xiàn)不同的治療作用，劑量由小到大，治療反應(yīng)分別為鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘、抗驚厥以及骨骼肌松弛作用。在用于酒精戒斷時(shí)，給予此患者1次10 mg，每6 h給藥1次，1日劑量為40 mg，為地西泮說(shuō)明書(shū)的用量極限；地西泮半衰期為20～70 h，半衰期較長(zhǎng)，在長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用該藥時(shí)，患者可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、震顫、骨骼肌松弛現(xiàn)象。故該患者出現(xiàn)的以上癥狀為地西泮治療劑量下的不良反應(yīng)，臨床藥師建議停藥，給予氟馬西尼中和患者體內(nèi)累積的地西泮。

2.2面向醫(yī)師提供藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師分析圍術(shù)期用藥，審核醫(yī)師醫(yī)囑中用藥醫(yī)囑：在用藥品種方面、給藥劑量、療程方面提供藥學(xué)技術(shù)支持；在特殊抗菌藥物、抗凝藥、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥治療方面，給予病區(qū)醫(yī)師指南性文件，并進(jìn)行宣教。

不合理用藥每日都會(huì)發(fā)生，需要臨床藥師進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。如左奧硝唑注射液與奧美拉唑配伍問(wèn)題：口腔頜面外科手術(shù)患者，術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行抗感染治療，并調(diào)節(jié)胃腸道功能。其中，抗厭氧菌感染多選擇左奧硝唑注射液，而調(diào)節(jié)胃腸道功能、抑制胃酸分泌保護(hù)胃黏膜，則多數(shù)使用奧美拉唑鈉注射液。但兩者之間存在物理性配伍禁忌[5-6]，使用同一種溶劑溶解會(huì)產(chǎn)生沉淀絮狀物。因此，兩者不能直接混合，如需聯(lián)合使用，可按順序分別進(jìn)行靜脈注射。注射時(shí)應(yīng)使用不同的靜脈輸液管，或用另一種已獲批準(zhǔn)的稀釋液充分沖洗靜脈輸液管。此外，還應(yīng)盡可能延長(zhǎng)兩者的給藥間隔。又如，既往有腦梗死或心肌梗死病史、房顫患者需日常應(yīng)用抗凝藥，如阿司匹林、氯吡格雷等，以預(yù)防血栓再次形成。此類(lèi)患者入院進(jìn)行大范圍頭頸部手術(shù)期間，是否該停用抗凝藥物，停用幾日，都需要給予患者個(gè)體化治療建議；需根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如血常規(guī)、凝血功能等評(píng)估在不停用抗凝藥物情況下，患者圍手術(shù)期手術(shù)部位出血、滲血的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別；綜合詳細(xì)評(píng)估后，再考慮是否停用抗凝藥，是否進(jìn)行低分子肝素等短效抗凝藥的替代治療。

抗腫瘤藥與抗菌藥物的使用量和銷(xiāo)售金額在我院排名均居前列?？鼓[瘤藥物中，注射用鹽酸博來(lái)霉素，注射用鹽酸平陽(yáng)霉素應(yīng)用較多，主要用于脈管畸形及口腔惡性腫瘤的治療[7-8]，對(duì)舌背、舌腹、唇、頰、口底、腭等部位病變的療效較好[9-14]。使用過(guò)程中，臨床醫(yī)師多次向藥師提及藥物用量問(wèn)題，臨床藥師參考藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行相關(guān)效價(jià)的轉(zhuǎn)換，結(jié)合不同患者腫瘤大小、病情進(jìn)展情況、以及身高、體質(zhì)量、體表面積等指標(biāo)，配合醫(yī)師制訂個(gè)體化藥物治療方案[15-16]。在遵守衛(wèi)計(jì)委及藥學(xué)相關(guān)規(guī)章制度的前提下，臨床藥師根據(jù)口手術(shù)情況選擇相應(yīng)的抗菌藥物?？谇活M面外科手術(shù)多涉及口腔內(nèi)部，手術(shù)切口多為Ⅱ類(lèi)，抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)覆蓋手術(shù)部位所有可能的病原菌，及手術(shù)過(guò)程中正常口咽部的細(xì)菌可能遷延至其他部位等因素，故可使用頭霉素類(lèi)抗菌藥物如頭孢西丁鈉注射液；建議醫(yī)師開(kāi)具頭霉素類(lèi)抗菌藥物，或1、2代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或聯(lián)合左奧硝唑氯化鈉注射液進(jìn)行預(yù)防性治療，注意給藥劑量、給藥頻次、注意事項(xiàng)，同時(shí)及時(shí)提醒醫(yī)師注意醫(yī)囑停囑時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

2.3面向患者提供藥學(xué)服務(wù)

高血壓病患者進(jìn)行頜面外科手術(shù)前后，可能需要對(duì)降壓藥物進(jìn)行調(diào)整。藥師進(jìn)行藥學(xué)查房時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注患者降壓藥使用情況，若患者術(shù)前單一使用卡托普利降壓效果良好，但長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致刺激性干咳頻繁發(fā)生，且排除了其他原因?qū)е碌拇碳ば愿煽龋瑒t建議更換降壓藥，以纈沙坦替換卡托普利，同時(shí)關(guān)注患者換用降壓藥后降壓效果及有無(wú)其他不良反應(yīng)，以避免咳嗽引起顱內(nèi)壓增高，創(chuàng)口張力增加，影響手術(shù)創(chuàng)口的愈合。藥師在藥學(xué)查房時(shí)，告知患者手術(shù)當(dāng)日清晨6：00起床，小口水送服藥物，以保證手術(shù)當(dāng)日血壓的穩(wěn)定。頭頸部手術(shù)后，患者頭部制動(dòng)。對(duì)糖尿病患者，手術(shù)當(dāng)日無(wú)需服用降糖藥，手術(shù)期間醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的血糖情況給予短效胰島素，并對(duì)患者進(jìn)行胰島素使用的宣教，告知患者手術(shù)期間應(yīng)用胰島素可更好、更迅速地控制血糖，減少患者顧慮；告知患者術(shù)后四肢及軀干部位可以輕微活動(dòng)，增加患者在病床上的舒適度；詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)痰液，能否咳出，鼓勵(lì)患者自行咳痰，告知患者家屬拍背的方法，幫助患者咳痰，盡量避免醫(yī)院獲得性肺炎和墜積性肺炎的發(fā)生；教育患者家屬對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后背部按摩，防止褥瘡的發(fā)生。

臨床藥師通過(guò)在口腔頜面外科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)藥物的應(yīng)用問(wèn)題，并進(jìn)行及時(shí)、有效的指導(dǎo)干預(yù)，促進(jìn)了臨床合理用藥。同時(shí)，藥師參與臨床指導(dǎo)用藥，還需要有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，使臨床藥學(xué)工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，并在臨床實(shí)踐中不斷摸索和完善。藥師需不斷自身豐富專(zhuān)業(yè)知識(shí)，除進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)外，還需結(jié)合實(shí)際工作情況，改善工作、思維方式，增加工作實(shí)踐，為患者、醫(yī)師、護(hù)士提供臨床藥學(xué)服務(wù)，保證臨床用藥的有效性、安全性。

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Practice of Pharmaceutical Service in Oral and Maxillofacial Surgery by Clinical Pharmacists

QIAN Xia1, LI Tongtong2, ZHENG Liguang1

(1.Dept.of Pharmacy，Stomatological Hospital, Peking University, Beijing 100081, China; 2.Dept.of Recovery, Stomatological Hospital, Peking University, Beijing 100081, China)

OBJECTIVE：To summarize the experience of developing pharmaceutical service in oral and maxillofacial surgery by clinical pharmacists, so as to provide reference for the practice pattern of developing pharmaceutical service. METHODS: Through summarizing the specific work in oral and maxillofacial surgery, the operating procedure of pharmaceutical service were further regulated. RESULTS: The clinical work of clinical pharmacists had been improved steadily, and had been gradually recognized by the patients and medical personnel. Meanwhile, the clinical pharmacists played important roles in drug selection, interpretation of laboratory test results, recognition and treatment of adverse drug reactions, drug publicity and consultation, etc.. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists significantly promote the rational drug use through guiding the rational drug use in clinic, timely intervening the inappropriate drug use and providing various forms of pharmaceutical service for the medical staff and patients.

Oral and maxillofacial surgery; Clinical pharmacists; Clinical pharmaceutical service

2015-12-27)

主任醫(yī)師。研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。E-mail：litongtong67@126.com

R988.2

A

1672-2124(2016)07-1000-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.050

*臨床藥師，碩士。研究方向：抗感染專(zhuān)業(yè)臨床藥學(xué)工作。E-mail：qiwiqian@126.com