胸腔鏡在葉內(nèi)型肺隔離癥手術(shù)治療中的應(yīng)用

張浩亮　侯智亮　趙　松　吳　愷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南　鄭州　450052)

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胸腔鏡在葉內(nèi)型肺隔離癥手術(shù)治療中的應(yīng)用

張浩亮侯智亮1趙松吳愷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南鄭州450052)

〔摘要〕目的探討胸腔鏡在葉內(nèi)型肺隔離癥手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2010年9月至2014年11月12例胸腔鏡手術(shù)治療的葉內(nèi)型肺隔癥患者資料，其中男8例，女4例；年齡16～48歲，中位年齡29.5歲。術(shù)前通過(guò)增強(qiáng)CT確診。選擇3孔切口，找到異常動(dòng)脈后并切斷后根據(jù)情況選擇肺楔形切除或者肺葉切除。結(jié)果12例均在胸腔鏡下手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3例患者選擇行肺楔形切除，9例行肺葉切除。手術(shù)時(shí)間90～190 min，平均125 min；出血量50～400 ml，平均115 ml。術(shù)后帶胸管3～8 d，平均5.1 d。術(shù)后住院5～10 d，平均7.5 d。術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理均證實(shí)為葉內(nèi)型肺隔離癥。結(jié)論胸腔鏡手術(shù)治療葉內(nèi)型肺隔離癥安全可行，根據(jù)術(shù)中情況，可以選擇肺楔形切除或者肺葉切除。

〔關(guān)鍵詞〕胸腔鏡;肺隔離癥;胸外科

1河南省胸科醫(yī)院胸外科

第一作者：張浩亮(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸外科疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

肺隔離癥是一種罕見(jiàn)的肺部先天性疾病，約占肺先天性發(fā)育異常的0.15%～6.4%，其主要特征是病變與正常的肺支氣管樹(shù)無(wú)交通且由體循環(huán)供血〔1，2〕。根據(jù)有無(wú)自身胸膜，通常將肺隔離癥分為兩種，有自身胸膜包繞的葉外型和無(wú)自身胸膜包繞、位于正常肺組織內(nèi)的葉內(nèi)型。國(guó)內(nèi)肺隔離癥的治療以開(kāi)放式手術(shù)治療為主，胸腔鏡治療報(bào)道者較少〔3〕。我院自2010年9月至2014年11月采用胸腔鏡手術(shù)治療12例葉內(nèi)型肺隔離癥，本文就其臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1資料本組患者男8例，女4例。年齡16～48歲，中位年齡29.5歲。體檢發(fā)現(xiàn)3例，咳嗽、咳痰、發(fā)熱5例，咯血(含痰中帶血)4例。胸部增強(qiáng)CT顯示病灶位于左下肺8例，位于右下肺4例。血管重建均顯示隔離肺組織有異常供血血管，其中異常供血血管1支者7例，2支者4例，3支者1例。異常供血血管起自降主動(dòng)脈者9例，起自腹主動(dòng)脈者2例，起自膈下動(dòng)脈者1例。增強(qiáng)CT表現(xiàn)為肺下葉后基底段脊柱旁不規(guī)則腫塊者8例，囊性不規(guī)則影者4例。全組患者術(shù)前均行纖維支氣管鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.2方法全組患者均在胸腔鏡下行手術(shù)治療?；颊呷〗?cè)臥位，托手板固定患側(cè)上肢，雙腔氣管插管，健側(cè)進(jìn)管，健側(cè)肺單肺通氣。在腋中線(xiàn)第7肋間切口做觀(guān)察孔，腋前線(xiàn)第4肋間做主操作口，肩胛下線(xiàn)第7肋間做輔助操作口。進(jìn)胸后見(jiàn)均有不同程度的胸腔粘連，其中3例局部致密粘連，5例粘連較廣泛，4例輕微粘連。游離粘連，探查異常供血?jiǎng)用}血管來(lái)源均與術(shù)前CT表現(xiàn)一致，靜脈均回流至下肺靜脈。8支直徑>10 mm的異常供血血管先用Hem-o-lok結(jié)扎后再用腔鏡下血管閉合器處理，<10 mm的異常供血血管近心端用Hem-o-lok結(jié)扎兩道，遠(yuǎn)心端用Hem-o-lok結(jié)扎一道后切斷。處理完異常供血血管后，病灶局限且與正常肺組織分界清晰者(3例)進(jìn)一步做楔形切除，余者(9例)做常規(guī)胸腔鏡下肺葉切除。術(shù)畢常規(guī)留置胸腔引流管。

2結(jié)果

全組患者均在完全胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)時(shí)間90～190 min，平均125 min。術(shù)中出血50～400 ml，平均115 ml。術(shù)后帶胸管3～8 d，平均5.1 d。術(shù)后住院5～10 d，平均7.5 d。術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理均證實(shí)為葉內(nèi)型肺隔離癥。

全組無(wú)死亡病例，1例游離粘連時(shí)損傷異常供血血管出現(xiàn)大出血，腔鏡下成功控制出血，余病例手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后1例出現(xiàn)痰中帶血絲，常規(guī)應(yīng)用止血藥2 d后癥狀消失；1例出現(xiàn)肺部感染，給予抗生素抗感染治療后痊愈；其余病例術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，恢復(fù)順利。術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月～1年，均無(wú)咳嗽、痰中帶血、肺炎，均生存良好。

3討論

肺隔離癥是先天性肺發(fā)育畸形，1777年由Huber 首先報(bào)道，1947年由Pryce命名為肺隔離癥，占先天性肺疾病的0.15%～0.6%。發(fā)病機(jī)制可能與發(fā)育時(shí)支氣管肺芽與主動(dòng)脈之間交通支保留有關(guān)。大體上特點(diǎn)為：(1)隔離肺組織無(wú)呼吸功能，表面無(wú)碳末沉著；(2)隔離肺組織有異常動(dòng)脈供血，異常動(dòng)脈多來(lái)自降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈上段，也有報(bào)道來(lái)自腎動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈〔4〕，無(wú)伴行靜脈；(3)靜脈多回流至正常肺靜脈中，也有回流入奇靜脈、幫奇靜脈、門(mén)靜脈、腔靜脈、腎上腺靜脈〔5〕。肺隔離癥的最佳治療方案是手術(shù)切除。

手術(shù)的難點(diǎn)及要點(diǎn)在于處理異常供血血管。異常供血血管多位于下肺韌帶內(nèi)，游離下肺韌帶、肺門(mén)后方縱隔胸膜時(shí)注意仔細(xì)識(shí)別異常血管本組12例病例均有不同程度的粘連，而粘連的游離均可在腔鏡下均能完成，尤其在處理隔離肺組織與膈肌、縱隔面的粘連時(shí)要時(shí)刻注意異常供血血管，應(yīng)用電鉤游離時(shí)每次勿鉤起過(guò)多過(guò)厚的組織進(jìn)行電燒。而胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于可近距離觀(guān)察操作位置，能達(dá)到比肉眼更清晰的視野。本組1例大出血病例就是在游離隔離肺組織與膈肌致密粘連時(shí)誤傷發(fā)自膈下動(dòng)脈的異常供血血管所致。異常血管的結(jié)扎處理方式上，不同單位有不同的方法，Hem-o-lok、4-0prolene縫線(xiàn)、超聲刀和鈦夾均有報(bào)道使用〔6~8〕，以上幾種方法作者在其他手術(shù)中均有使用，但在肺隔離癥中，由于異常供血血管發(fā)育缺陷問(wèn)題，韌性差，作者體會(huì)對(duì)于>10 mm的血管Hem-o-lok結(jié)扎后必要時(shí)加用血管閉合器的方法更為牢靠，<10mm的血管直接用Hem-o-lok處理即可。所有12例均未因切斷、處理血管方式而出現(xiàn)大出血。

隔離的病變肺組織術(shù)前均存在不同程度的感染，在將病變肺組織切除的方法上，僅建議當(dāng)病變肺組織局限且與正常肺組織界限清晰時(shí)應(yīng)用楔形切除，并且切緣必須位于正常肺組織上，且切緣必須無(wú)感染征象，否則有術(shù)后感染、出血、縫釘脫落以致支氣管胸膜瘺發(fā)生的可能。本組病例中1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，1例出血術(shù)后痰中帶血絲，而此2例病例術(shù)中應(yīng)用的即是楔形切除，考慮與切緣與病肺近有關(guān)。第3例楔形切除時(shí)吸取例以往的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。與此對(duì)比，采用肺葉切除的病例術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。盡管肺隔離癥是良性肺疾病，手術(shù)應(yīng)盡可能的保留正常肺組織，但鑒于以上所述，雖然本組病例中楔形切除術(shù)后的并發(fā)癥均得到控制，但作者體會(huì)對(duì)于病變肺組織的切除盡量采用肺葉切除而慎用楔形切除，一旦選擇楔形切除，切緣應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離病肺以減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。9例肺葉切除的病例手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，為葉內(nèi)型肺隔離癥的治療提供了新的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、出血更少的手術(shù)方式，肺葉切除是可靠的、徹底的、安全的手術(shù)方式，當(dāng)病變局限、分界清晰時(shí)可優(yōu)先選用楔形切除，但切緣一定要遠(yuǎn)離病變肺組織。胸腔鏡手術(shù)治療葉內(nèi)型肺隔離癥安全、可行，值得進(jìn)一步研究、推廣。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-04-26修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：趙松(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，主要從事胸外科疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R655.3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0674-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.072