異氟烷誘導(dǎo)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制及預(yù)防的研究進(jìn)展

饒婉宜，魯惠順（浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310000）

異氟烷誘導(dǎo)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制及預(yù)防的研究進(jìn)展

饒婉宜，魯惠順
（浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310000）

近年來(lái)大量實(shí)驗(yàn)研究表明，以異氟烷為代表的多種臨床常用的吸入麻醉藥可通過(guò)不同的機(jī)制對(duì)嚙齒類動(dòng)物的學(xué)習(xí)記憶功能產(chǎn)生廣泛而多樣的作用。線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激被認(rèn)為是在異氟烷誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡、神經(jīng)細(xì)胞功能退化中發(fā)揮重要作用。本文綜述了目前已有的異氟烷引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比較明確的機(jī)制及預(yù)防方法。這些作用的具體機(jī)制包括抑制海馬神經(jīng)元腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子前體的水解，促進(jìn)神經(jīng)元凋亡；過(guò)度活化1、4、5-三磷酸肌醇受體，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子失調(diào)；抑制乙酰膽堿，抑制長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)等。同時(shí)包括了目前的一些探索性預(yù)防措施的研究如右美托咪啶和氙等。

異氟烷；認(rèn)知障礙；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子；右美托咪啶

異氟烷（isoflurane）、七氟烷（sevoflurane）和地氟烷（desflurane）是最常用的吸入麻醉藥。吸入麻醉藥可引起不同類型細(xì)胞包括神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡或損傷，產(chǎn)生術(shù)后認(rèn)知功能障 礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）［1］，而異氟烷的毒性作用最顯著。已有一系列異氟烷針對(duì)孕嚙齒動(dòng)物、新生嚙齒動(dòng)物、成年嚙齒動(dòng)物、老年嚙齒動(dòng)物的認(rèn)知功能影響的研究，雖然結(jié)果不完全一致，但可明確異氟烷的神經(jīng)毒性與用藥時(shí)間窗、用藥劑量、用藥次數(shù)、年齡和性別有關(guān)［1］。大多數(shù)研究認(rèn)為，孕中期幼鼠在神經(jīng)發(fā)育期經(jīng)臨床劑量的麻醉藥物作用，會(huì)導(dǎo)致發(fā)育中的神經(jīng)元凋亡，海馬神經(jīng)元退化，大腦神經(jīng)元數(shù)目急劇減少，抑制神經(jīng)元發(fā)育和增殖，血液中神經(jīng)退行性變標(biāo)志物S100β增加，還能產(chǎn)生術(shù)后認(rèn)知記憶功能障礙，并將一直延續(xù)到青春期甚至成年后［1-3］。其可能機(jī)制為多途徑，如作用于天門(mén)冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）和γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）受體等［3］。線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激被認(rèn)為是在異氟烷誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡中發(fā)揮重要作用［1］。本文就目前異氟烷引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比較明確的機(jī)制及預(yù)防方法進(jìn)行綜述。

1　異氟烷誘導(dǎo)認(rèn)知功能障礙的機(jī)制

1.1異氟烷抑制BNDF前體水解，增加神經(jīng)元凋亡

腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性突觸的傳遞和可塑性的主要物質(zhì)。在大腦發(fā)育過(guò)程中，BDNF可促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)、分化，增強(qiáng)各種突觸的可塑性。BNDF最初是由突觸小泡分泌出BNDF前體，然后BDNF前體在突觸間隙經(jīng)纖溶酶水解為成熟的BNDF（mBDNF）。麻醉藥物之所以能誘導(dǎo)發(fā)育中幼鼠大腦神經(jīng)元凋亡，部分是由于BDNF依賴的神經(jīng)凋亡級(jí)聯(lián)機(jī)制所致［4］。在2個(gè)最脆弱的大腦區(qū)域，大腦皮質(zhì)和丘腦，BDNF通過(guò)激活原肌球蛋白受體激酶（tropomyosin receptor kinase receptors，Trk）受體依賴性（丘腦）或P75神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白受體（P75 neurotrophin receptor，P75NTR）依賴性（大腦皮質(zhì)）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)途徑，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。纖溶酶是纖溶酶原被一種由突觸前神經(jīng)囊泡釋放的蛋白酶-組織纖溶酶原激活物（tissue plasminogenactivator，tPA）水解后形成。而異氟烷恰恰能抑制這種tPA釋放，導(dǎo)致BNDF前體不能正常水解，堆積在突觸間隙與BNDF受體P75NTR結(jié)合，P75NTR誘導(dǎo)海馬神經(jīng)元凋亡［5］。進(jìn)一步研究證明，異氟烷的作用部分是通過(guò)是P75NTR進(jìn)一步激活Ras同族基因家族成員RhoA（Ras homolog gene family，member A，RhoA），一個(gè)小G蛋白，解聚肌動(dòng)蛋白，導(dǎo)致細(xì)胞骨架解聚和凋亡。抑制RhoA的活化或預(yù)防下游肌動(dòng)蛋白解聚，可能顯著減弱異氟烷介導(dǎo)的發(fā)育中神經(jīng)元神經(jīng)毒性［6］。

1.2異氟烷與NMDA受體

NMDA受體被認(rèn)為可能介導(dǎo)吸入麻醉劑如異氟烷和一氧化氮生成的制動(dòng)作用。與野生型對(duì)照相比，NMDA受體GluRe1亞基基因敲除小鼠顯示出較大的異氟烷最小肺泡濃度（alveolar concentration，MAC）值，提示對(duì)異氟烷的制動(dòng)作用有抵抗。而采用血清素5-羥色胺2A受體拮抗劑酮色林或與多巴胺D2受體拮抗劑氟哌啶預(yù)處理，能消除增高的異氟烷MAC值。提示基因敲除小鼠對(duì)吸入麻醉劑的制動(dòng)作用的耐受，似乎是繼發(fā)于基因敲除后單胺能活性的增加，而不是NMDA受體功能受損的直接結(jié)果［7］。異氟烷（0.25，0.5，0.75和1 MAC）以濃度依賴的方式增加NMDA受體電流的幅度，同時(shí)增加細(xì)胞色素c的mRNA表達(dá)。0.5 MAC異氟烷刺激6 h后，細(xì)胞色素c mRNA的表達(dá)最高（P＜0.05）。提示在培養(yǎng)大鼠海馬神經(jīng)元，異氟烷可能通過(guò)NMDA受體促進(jìn)細(xì)胞色素c的表達(dá)［8］。目前的數(shù)據(jù)表明，異氟烷可誘導(dǎo)海馬區(qū)域的NR2B亞基合成增多，降低海馬和皮質(zhì)的磷酸化ERK1/2，導(dǎo)致空間認(rèn)知功能障礙［9］。

1.3異氟烷過(guò)度活化1，4，5-三磷酸肌醇受體，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子失調(diào)

異氟烷通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放和細(xì)胞外鈣內(nèi)流，增加原代皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度。采用1，4，5-三磷酸肌醇受體（inositol 1，4，5-trisphosphate receptors，InsP3R）拮抗劑光溜海綿素（xestospongin）預(yù)處理，抑制InsP3R活動(dòng)及其表達(dá)，幾乎消除了異氟烷介導(dǎo)的原代新生大鼠皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元的細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高和細(xì)胞死亡，及出生后第7天大鼠的大腦神經(jīng)變性。此外，異氟烷通過(guò)激活I(lǐng)nsP3R的前體蛋白裂解酶，激活β淀粉樣蛋白β位點(diǎn)。研究結(jié)果表明，通過(guò)InsP3R的過(guò)度激活，導(dǎo)致鈣離子失調(diào)，可能是嚙齒動(dòng)物的神經(jīng)元細(xì)胞培養(yǎng)和腦發(fā)育過(guò)程中，異氟烷誘導(dǎo)神經(jīng)退行性疾病的機(jī)制之一［10］。

1.4異氟烷抑制乙酰膽堿，抑制長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)

乙酰膽堿（acetylcholine，ACh）與大腦學(xué)習(xí)、記憶等功能密切相關(guān)。膽堿能至海馬投射主要是隔海馬投射和斜角帶海馬投射，根據(jù)動(dòng)物行為或腦電圖變化，清醒過(guò)程中伴有海馬膽堿能活性增強(qiáng)；此外，提高海馬區(qū)ACh水平能增強(qiáng)大鼠記憶、認(rèn)知功能［11］。吳安石等［12］研究證明，異氟烷抑制海馬ACh的釋放與劑量有關(guān)，停吸1.4%異氟烷后1 h，海馬ACh的釋放未完全恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。此外，中樞神經(jīng)元α4β2亞型煙堿型乙酰膽堿受體（nicotinic acetylcholine receptors，nAChR）參與誘導(dǎo)海馬的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（long-term potentiation，LTP）。異氟烷0.125～0.5 mmol·L-1顯著抑制LTP。異氟烷對(duì)LTP的抑制作用不僅是可逆的，而且可以通過(guò)nAChR激動(dòng)劑煙堿和α4β2 nAChR激動(dòng)劑A85380和棘蛙素預(yù)防，而且nAChR拮抗劑美加明和α4β2 nAChR拮抗劑DHβE可模仿和加強(qiáng)這一效應(yīng)。這些結(jié)果提示，海馬CA1區(qū)神經(jīng)元α4β2nAChR亞型的抑制參與異氟烷介導(dǎo)的LTP的抑制作用［13］。

1.5其他

我們的前期研究還證明，大鼠孕期吸入異氟烷臨床相關(guān)的濃度可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡，突觸數(shù)量減少，結(jié)構(gòu)不完整，致密物質(zhì)減少，出生后空間記憶學(xué)習(xí)障礙。其機(jī)制可能與海馬CA1區(qū)生長(zhǎng)相關(guān)蛋白43（growth-associated protein43，GAP-43）和神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）下調(diào)、C/EBP同源轉(zhuǎn)錄因子蛋白（C/EBP homologous transcription factor protein，CHOP）和胱天蛋白酶12上調(diào)有關(guān)［14-16］。

2　探索中的預(yù)防方法

2.1右美托咪啶（dexmedetomidine）

右美托咪定是選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有麻醉、鎮(zhèn)痛和腦保護(hù)作用。已有許多研究結(jié)果表明，它能減弱異氟烷所致的新生大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡和神經(jīng)退行性變［17］。右美托咪定的腦保護(hù)作用機(jī)制可能是通過(guò)恢復(fù)磷酯酰肌醇3-激酶/Akt的活性，減弱異氟烷所導(dǎo)致的新生大鼠海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡［18］。也有研究表明，右美托咪定對(duì)異氟烷誘導(dǎo)的海馬神經(jīng)凋亡的保護(hù)作用是通過(guò)JNK和P38絲裂原活化蛋白激酶通路［19］。右美托咪定也能通過(guò)抑制異氟烷誘導(dǎo)的胱天蛋白酶3，Bcl-2和pERK的表達(dá)增加，對(duì)皮質(zhì)凋亡起保護(hù)作用，但不能完全逆轉(zhuǎn)異氟烷的損傷。而且增加劑量并不增強(qiáng)其保護(hù)作用［20］?？傊?，右美托咪定是一個(gè)具有神經(jīng)保護(hù)作用的麻醉輔助藥物，為臨床上防治POCD提供了思路。

2.2氙（xenon）

氙預(yù)處理能防止異氟烷誘導(dǎo)的體內(nèi)外神經(jīng)凋亡及認(rèn)知功能惡化，而缺氧會(huì)加重異氟烷的神經(jīng)凋亡。氙預(yù)處理能增加Bcl-2表達(dá)而降低細(xì)胞色素c釋放和P53表達(dá)［21］。但氙的濃度增加也會(huì)引起與異氟烷類似的神經(jīng)毒性，1和2 MAC氙會(huì)導(dǎo)致海馬CA1、CA3區(qū)和齒狀區(qū)神經(jīng)元死亡，但0.75 MAC的氙沒(méi)有這樣的作用［22］。

2.3其他

白藜蘆醇（resveratrol）是天然存在的植物抗毒素，在紅葡萄皮和紅葡萄酒中濃度高，已被證實(shí)具有抗感染、抗氧化和保護(hù)心臟的功能。研究結(jié)果表明，白藜蘆醇的保護(hù)作用是獨(dú)立于它的直接清除自由基的性能。用不同濃度的白藜蘆醇處理神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，白藜蘆醇可誘導(dǎo)線粒體超氧化物歧化酶和過(guò)氧化氫酶的表達(dá)，并減少線粒體氧化應(yīng)激和損傷，通過(guò)激活A(yù)kt信號(hào)通路從而有效地減輕異氟烷誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞毒性［23］。對(duì)老齡小鼠采用異氟烷麻醉6 h和（或）48 h后，海馬區(qū)域IL-1β、TNF-α、NLRP3及裂解的胱天蛋白酶3、Bax的水平顯著增加，IkBα 和Bcl-2顯著下降，而白藜蘆醇預(yù)處理則能全面改善［24］。

此外，合成氨基苯并衍生物普克拉索（pramipexole）能恢復(fù)線粒體完整性，配合他藥可望防止全麻誘導(dǎo)的線粒體和神經(jīng)元損傷，以及認(rèn)知功能障礙的早期發(fā)展［25］。

3　結(jié)語(yǔ)

大多數(shù)麻醉劑（揮發(fā)性麻醉藥）對(duì)大腦發(fā)育的影響像一把雙刃劍；它們?cè)诓煌h(huán)境下，既有神經(jīng)毒性也有神經(jīng)保護(hù)作用。通過(guò)對(duì)異氟烷的神經(jīng)毒性的機(jī)制研究，上述右美托咪啶和氙等可望解決此類問(wèn)題。然而近年來(lái)也有研究發(fā)現(xiàn)，孕后期低濃度異氟烷（1.3%）暴露后，新生小鼠并未產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，其認(rèn)知和記憶功能也短期內(nèi)（＜24 h）未受損，異氟烷組小鼠記憶功能要強(qiáng)于對(duì)照組。同時(shí)用2 MAC異氟烷預(yù)處理大鼠皮質(zhì)神經(jīng)元1 h，可減輕暴露于2 MAC異氟烷24 h的神經(jīng)毒性［26］，這也提示可望通過(guò)異氟烷預(yù)處理以預(yù)防和降低其神經(jīng)毒性。因此，對(duì)異氟烷機(jī)制的研究可能會(huì)改善現(xiàn)存的臨床問(wèn)題，并找到更好的解決辦法。

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Mechanisms and prevention of isoflurane induced postoperative cognitive dysfunction

RAO Wan-yi，LU Hui-shun
（Anesthesiology Department，Women's Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310000，China）

In recent years，a large number of pre-clinical cell and animal studies have shown that isoflurane as the representative of a variety of clinical commonly used inhaled anesthetics may induce neurotoxicity，including neuroapoptosis，neurodegeneration，and long-term neurocognitive and behav-ioral deficits.Mitochondrial dysfunction and oxidative stress play an important role in the side effect. This paper reviews the currently relatively clear mechanisms by which isoflurane causes postoperative cognitive dysfunction and prevention methods.Specific mechanisms of these effects include inhibition of the hydrolysis of brain-derived neurotrophic factor precursor in hippocampal neurons，promotion of neuronal apoptosis，overactivation of 1，4，5-inositol trisphosphate receptor，intracellular calcium imbalance，acetylcholine inhibition，inhibition of long-term potentiation.At the same time，current preventive studies are introduced，such as dexmedetomidine and xenon.

isoflurane；cognitive disorder；neurotrophic factor；dexmedetomidine

LU Hui-shun，Tel；13758199100；E-mail：luhs@zju.edu.cn

R971.2

A

1000-3002-（2016）02-0178-05

10.3867/j.issn.1000-3002.2016.02.014

2015-05-30接受日期：2015-12-17）

（本文編輯：齊春會(huì)）

饒婉宜，女，碩士，主要從事麻醉藥理學(xué)研究，E-mail：raowanyi@163.com，Tel：15805718642

魯惠順，Tel：13758199100，E-mail：luhs@zju. edu.cn