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    桂枝去桂加茯苓白術湯去桂之解析

    2016-02-01 01:37:01王文萍
    中國民族民間醫(yī)藥 2016年12期
    關鍵詞:水飲

    王文萍

    廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510405

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    桂枝去桂加茯苓白術湯去桂之解析

    王文萍

    廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,廣東廣州510405

    【摘要】歷代醫(yī)家對桂枝去桂加茯苓白術湯證的注釋難以統(tǒng)一,其分歧主要在于是否有表證、應去桂還是去芍。筆者通過解讀條文和分析方藥,并參考名家見解,得出桂枝去桂加茯苓白術湯實應去桂。

    【關鍵詞】桂枝去桂加茯苓白術湯;膀胱氣化;水飲

    桂枝去桂加茯苓白術湯出自《傷寒論》28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”歷代醫(yī)家對此方的見解并不統(tǒng)一,有認為“去桂”應為“去芍”者,有認為桂、芍皆去者,亦有堅持原文無誤者。而筆者認為,此方應該遵循原文“去桂”之義。

    1從癥狀入手解析方證

    原文12條提及:“……嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?!薄;颊咴霉鹬赏茢嗷颊咴惺茱L寒,并有惡寒、發(fā)熱、汗出、脈浮緩等太陽表虛證,故用桂枝湯解肌祛風、調和營衛(wèi)。原文2、3條分析中風與傷寒的癥狀曰:“太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風?!薄疤柌?,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒?!睈汉?、惡風是感受外寒的首見癥狀,此為風寒襲表,衛(wèi)陽溫煦失司之故,而發(fā)熱、脈浮等因患者體質的不同,并非必然出現(xiàn)?;颊呓?jīng)治療后仍有頭項強痛、翕翕發(fā)熱,并無強調惡寒發(fā)熱并現(xiàn)或脈浮等表證典型癥狀,且由有汗轉為無汗,可初步猜測病不在表,可能經(jīng)過誤汗、誤下后從表入里。若經(jīng)病傳腑,膀胱氣化功能失司,水液代謝失常,可導致膀胱不能排出廢水而出現(xiàn)無尿、少尿,也可導致津液化生不足、不能輸布上乘而出現(xiàn)口干渴?!靶南聺M微痛”實為兩個癥狀,一是心下滿,即痞滿;二是心下痛。《傷寒論》中出現(xiàn)心下滿的方證主要有胃氣虛、中焦斡旋不利、痰氣或水濕內生的三瀉心湯證和旋覆代赭湯證,以及“邪結在胸中,心下滿而煩”的瓜蒂散證;出現(xiàn)心下痛的主要有邪氣與痰水結于胸膈脘腹的大小結胸證。無論是心下滿或痛,都與有形實邪相關,結合余下癥狀分析,可知桂枝去桂加茯苓白術湯的心下滿痛源自膀胱氣化不足,水液代謝失常,水飲積聚中焦,阻滯氣機,不通則痛。頭項強痛、翕翕發(fā)熱是因水邪浸漬太陽經(jīng)脈,郁而發(fā)熱。水飲因下竅不通欲從腠理而泄,但衛(wèi)氣經(jīng)發(fā)汗已傷,腠理開合不利,亦不能蒸騰水飲而出,故無汗出。所以,桂枝去桂加茯苓白術湯證是太陽經(jīng)病傳腑,膀胱氣化不行,水飲內生,泛溢肌膚,而非表邪未去。

    2從方藥入手解析方證

    原文71條“……若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之?!蔽遘呱樘柊螂仔钏C,其“脈浮”為表邪未去。73條“傷寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之?!贝颂幍暮钩黾礊楸硇拔慈ィ野螂讱饣焕?,陽氣化生不足,開合失司;兼不渴,為水飲上升,滋潤咽喉,此屬太陽經(jīng)腑同病,則用桂枝解肌發(fā)表,茯苓、生姜、甘草溫中利水,表里同治。而桂枝去桂加茯苓白術湯表邪入里,兼有膀胱氣化不利,所以去桂,保留茯苓、生姜、甘草。

    據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載,芍藥能“散惡血、逐賊血、去水氣、利膀胱大小腸”,性平而味苦,苦能泄,主通降二便。28條中明確提出有小便不利一癥,故可用芍藥利小便而去水飲。96條小柴胡湯的加減法中有“若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩”,芍藥能緩急止痛,正對“心下滿微痛”一癥。胡希恕認為,此處應去芍藥,因仲景懼芍藥陰柔斂邪,故胸滿時習慣去之,如21條“太陽病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之”。筆者認為,此處之“胸滿”為表邪內陷,胸中氣機不利,與膀胱氣化不利、水邪上擾之“心下滿微痛”病機不盡相同,且仲景在少陰陽虛,水寒內盛的真武湯證中仍用芍藥,既利小便,又止腹痛,還能防止利濕太過而出現(xiàn)津傷。

    茯苓在《神農(nóng)本草經(jīng)》中主口焦舌干,利小便。小青龍湯方后的加減法中亦有“若小便不利,少腹?jié)M者,加茯苓四兩”之說,可見茯苓在桂枝去桂加茯苓白術湯的作用主要是利小便、生津。白術苦溫,主風寒濕痹死肌、止汗。苓桂術甘湯和真武湯中有“身為振振搖者”、“身瞤動,振振欲僻地者”的癥狀,為水飲浸漬經(jīng)絡所致的肢體活動不利。本條中有頭項強痛,翕翕發(fā)熱,也是水邪阻滯太陽經(jīng)脈,郁而發(fā)熱,故三方均用茯苓加白術以利小便除濕。而在麻黃加術湯中,麻黃配白術可散寒除濕通痹,又不使汗出太過,治療寒濕在肌表之“身煩疼”,本條因小便不利癥狀明顯,故不用辛溫過汗之桂枝,而易白術微散水邪,專于利尿。姜棗草功為健運中焦脾胃,助水飲運化,且生姜性主發(fā)散,亦能散表里之水。以白術、生姜取代桂枝開發(fā)腠理、通行水道,遵循了仲景“病痰飲者,當以溫藥和之”的治則。

    3歷代醫(yī)家對去桂的解析

    柯韻伯云:“如小便不利,病為在里,是太陽之本病,而非桂枝癥未罷也,故去桂枝,而君以苓術,則姜芍即散邪行水之法,佐甘棗設培土制水之功。此水結中焦,只可利而不可散?!盵1]。劉渡舟則道:”此證頭項強痛、翕翕發(fā)熱,為經(jīng)氣不利;心下滿微痛、小便不利為太陽腑有水邪凝結,如不利其小便則經(jīng)腑之證皆不能除?!盵2]郝萬山亦認為頭項強痛、翕翕發(fā)熱為太陽膀胱氣化不行,水飲郁閉經(jīng)表。李宇銘則從小柴胡湯加減法中的“若心下悸,小便不去者,去黃芩,加茯苓四兩”中得到啟示,認為仲景在治療水液輸布失常所致的小便不利時,會減少苦寒之藥以免阻滯津液氣化,故此方利小便時應去桂以避其辛溫發(fā)散之性,專一助利小便,使藥趨于下行[3]。

    4小結

    綜上所述,桂枝去桂加茯苓白術湯原文并無錯誤,此方藥僅六味,卻能兼顧膀胱氣化不足與水飲犯溢表里的問題,無一味多余,確是體現(xiàn)仲景臨床辨證之精準與用藥之簡練。

    參考文獻

    [1]柯韻伯. 傷寒來蘇集[M].上海:上海科學技術出版社,1957:133.

    [2]劉渡舟.傷寒摯要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:34-35.

    [3]李宇銘.傷寒解外方證原意[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:145-146.

    作者簡介:王文萍,E-mail:1164991313@qq.com

    【中圖分類號】R289

    【文獻標志碼】A

    【文章編號】1007-8517(2016)12-0087-01

    (收稿日期:2016.04.02)

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