內(nèi)科胸腔鏡在老年包裹性胸腔積液診斷中的應用價值

姜廷樞 李 航 毛琦善 嵇煥盛 翟聲平 鄭 堅 馮國巖 鞠歡歡

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 煙臺 264000)

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內(nèi)科胸腔鏡在老年包裹性胸腔積液診斷中的應用價值

姜廷樞 李 航 毛琦善 嵇煥盛 翟聲平 鄭 堅1馮國巖1鞠歡歡1

(青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 煙臺 264000)

目的 研究內(nèi)科胸腔鏡在診斷老年包裹性胸腔積液中的應用價值及其安全性。方法 采用OLYMPUS公司內(nèi)科電子胸腔鏡LFT240，對24例老年(60～80歲)包裹性胸腔積液患者進行胸腔鏡檢查，術(shù)前采用彩超定位方法選擇胸腔鏡檢查入路，術(shù)中對胸膜病變進行多點活檢，術(shù)后觀察患者并發(fā)癥。結(jié)果 24例老年包裹性胸腔積液患者中，成功進入胸膜腔并取得病理22例(91.7%)，病理確診17例(70.8%)，2例(8.3%)患者未能進入胸膜腔，檢查失敗。確診患者按病因分為：惡性腫瘤6例(25%)、結(jié)核病6例(25%)、化膿性炎癥5例(20.8%)、非特異性5例(20.8%)。惡性腫瘤中小細胞肺癌4例，肉瘤樣癌1例，間皮瘤1例，未見腺癌及鱗癌引起包裹性胸腔積液。術(shù)后主要并發(fā)癥為局部皮下氣腫及輕微局部疼痛，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 內(nèi)科胸腔鏡檢查對于老年包裹性胸腔積液患者診斷具有簡單易行、微創(chuàng)安全高效、并發(fā)癥發(fā)生率低、診斷效能高的特點。

胸腔鏡；胸腔積液；腫瘤；結(jié)核；炎癥

胸腔粘連、包裹增加了胸腔積液診斷上的難度。內(nèi)科胸腔鏡檢查為一項微創(chuàng)、操作相對簡單、診斷率高的臨床技術(shù)近年來在胸腔積液的診斷上得到了廣泛的應用〔1～3〕，較傳統(tǒng)的方法具有明顯的優(yōu)勢。內(nèi)科胸腔鏡的檢查操作需要有足夠的胸膜腔空間，胸膜腔廣泛粘連包裹是內(nèi)科胸腔鏡檢查的明顯禁忌。目前對于部分粘連形成包裹的胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查的研究較少，而對于老年、胸腔發(fā)生局部粘連、包裹的胸腔積液的患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查的研究未見報道。本研究探討內(nèi)科胸腔鏡檢查在老年包裹性胸腔積液診斷中的臨床應用價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年6月至2014年60歲以上老年患者住院，診斷為包裹性胸腔積液，行內(nèi)科胸腔鏡檢查者24例，經(jīng)臨床及影像學檢查診斷為包裹性胸腔積液。男14例，女10例；年齡60～80〔平均(68.4±6.8)〕歲。所有患者中單側(cè)胸腔積液22例，雙側(cè)胸腔積液2例；位于左側(cè)12例，位于右側(cè)10例。患者入院后進行常規(guī)檢查，其中包括血常規(guī)、凝血四項、內(nèi)鏡前診療四項、心電圖、肺功能檢查，對于老年人為了增加檢查安全性，術(shù)前均予以心臟彩色超聲檢查。所有患者均經(jīng)過彩色超聲檢查和胸部CT平掃檢查，明確診斷為包裹性胸腔積液。患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難16例(66.7%)，發(fā)熱9例(37.5%)，胸痛6例(25%)，無癥狀者4例(16.7%)。

1.2 研究設(shè)備 應用日本OLYMPUS公司LTF-240型電子內(nèi)科胸腔鏡，配套EVIS-240主機與光源、視頻采集與彩色圖文報告系統(tǒng)。輔助設(shè)備有吸引器、胸腔鏡專用活檢鉗、胸腔置入戳卡(非金屬軟性)、硅膠引流管管、胸腔閉式引流瓶。

1.3 術(shù)前準備 術(shù)前采用彩超定位方法選擇手術(shù)入路，參照文獻介紹方法判斷胸腔鏡檢查的可行性〔4，5〕。術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)必要性、目的、方法及相應的手術(shù)風險、并發(fā)癥，取得患者同意后簽署手術(shù)知情同意書。完善相應檢查，進行術(shù)前討論，評價手術(shù)安全性、可行性、必要性，評估風險及并發(fā)癥可能。

1.4 方法 患者術(shù)前30 min予以地西泮10 mg肌內(nèi)注射，女性耐受性較差患者予以鹽酸哌替啶50 mg肌內(nèi)注射。術(shù)中患者根據(jù)彩超定位所選擇的位置擺放適宜體位，根據(jù)包裹性胸腔積液的位置選擇胸壁切開及置入戳卡的位置。常規(guī)進行消毒，鋪手術(shù)巾及洞巾，2%利多卡因10 ml進行由皮膚到胸膜的浸潤麻醉。皮膚切開1.0～1.5 cm左右，進行鈍性分離，直至突破胸膜進入胸膜腔，置入戳卡，將胸腔鏡經(jīng)戳卡的孔道進入胸膜腔，連接負壓吸引管，如有胸腔積液影響觀察及取活檢應盡量吸盡。可見粘連及包裹，操作時應慎重，盡量避免暴力采用胸腔鏡探頭對粘連帶及包裹進行直接處理，采用靠近吸引的方法進行清理，明確無血管、判斷非肺組織后可應用活檢鉗進行鉗夾。對可顯示的臟、壁層胸膜、橫膈和縱隔面進行觀察，對可疑病變部位組織進行活檢。鉗取6塊左右的組織行病理學檢查。操作結(jié)束后拔出胸腔鏡，沿戳卡放置16F胸腔閉式引流管，連接胸腔閉式引流瓶，見引流瓶有氣體、液體排出后縫合胸壁切口。術(shù)中及術(shù)后行24 h心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，觀察患者神志、生命體征變化、引流瓶引流情況，記錄引流量。

1.5 觀察指標 內(nèi)科胸腔鏡下胸腔病變的形態(tài)學變化，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況，活檢組織的病理學診斷結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)科胸腔鏡鏡下表現(xiàn) 2例患者進行胸腔鏡檢查未能進入胸膜腔，手術(shù)失敗。其余22例患者成功進行了胸腔鏡檢查。其中考慮惡性腫瘤引起的主要鏡下表現(xiàn)為：胸膜的肥厚粘連、部分形成包裹，可見胸水多呈血性，渾濁，壁層胸膜充血、水腫，多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變，部分肺表面、膈肌也受到累及，結(jié)節(jié)表面可有壞死及出血，部分形成潰瘍樣改變?？紤]結(jié)核病引起的主要表現(xiàn)為：胸水可為深黃色或血性，臟壁層胸膜間大量纖維素樣物質(zhì)附著，壁層胸膜可見充血及水腫，可見粟粒狀小結(jié)節(jié)，部分形成包裹，鉗夾部分包裹可有胸水溢出；考慮化膿性炎癥表現(xiàn)為：胸水呈明顯的膿性、渾濁，臟壁層胸膜被膿苔樣物質(zhì)所覆蓋，導致肺表面及壁層胸膜無法窺見，鉗夾形成的包裹后可有膿性胸水溢出；考慮非特異炎癥可見胸水無渾濁，呈黃色，壁層胸膜表面較光滑，部分有少部分充血，未見結(jié)節(jié)等病變，粘連程度較輕，臟層胸膜及肺表面通常無變化。

2.2 胸膜活檢的病理學結(jié)果 病理學確診患者按病因分為：惡性腫瘤引起6例(25%)，其中病理學為小細胞肺癌4例，肉瘤樣癌1例，間皮瘤1例；經(jīng)病理檢查見類上皮肉芽腫、干酪樣壞死診斷為結(jié)核病引起6例(25%)；病理見大量中性粒細胞浸潤，診斷為化膿性炎癥5例(20.8 %)；病理未見明顯異常，診斷為非特異性5例(20.8%)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥及患者耐受性 24例老年患者在術(shù)中及術(shù)后24 h予以動態(tài)血壓、血氧飽和度、心率監(jiān)測，各項指標在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后未見變化。全部患者術(shù)中及術(shù)后耐受良好，無1例患者因無法耐受而終止手術(shù)。并發(fā)癥中，術(shù)后皮下氣腫較多見，可見于12例患者，程度多較輕，1例患者程度較重，予以胸帶固定及持續(xù)引流、吸氧后好轉(zhuǎn)，未造成嚴重后果；術(shù)中并發(fā)癥可見疼痛，主要發(fā)生戳卡進入胸腔、活檢時，程度輕微，患者可耐受，共有6例患者發(fā)生；術(shù)后傷口疼痛較多見，有10例患者出現(xiàn)，給予止痛可緩解。3例患者術(shù)前無發(fā)熱，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高未超過38.5℃，予以對癥處理后好轉(zhuǎn)。所有病例均未出現(xiàn)胸膜反應、復張性肺水腫、空氣栓塞、 切口感染及出血等并發(fā)癥。

3 討 論

在傳統(tǒng)的胸腔積液診斷方法上結(jié)合影像學、胸水常規(guī)、胸水生化、胸水腫瘤標志物檢測、胸膜活檢及胸水細胞學檢查等方法來綜合判斷胸腔積液的病因。但采用以上綜合的方法，部分胸腔積液的病因診斷仍較為困難，部分老年患者仍無法明確診斷，尤其當胸腔積液形成包裹后增加了診斷上的難度，成為臨床上的疑難問題。內(nèi)科胸腔鏡優(yōu)點在于能夠在直視條件下檢查胸膜腔，直接觀察病變形態(tài)學特征，尋找病變，明確病變的分布范圍，可以觀察到縱隔、 膈面和肋膈竇等針刺活檢的盲區(qū)，并且在直視條件下對病變進行活檢，可取得足夠量的病理組織，明顯提高了對胸膜腔疾病的診斷率，目前內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液的診斷率超過90%，對胸腔積液的診斷具有重要意義〔6〕。一項隨機對照研究結(jié)果表明，內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診斷率為86.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，相對于采用胸膜穿刺活檢組，其診斷率為62.1%，并發(fā)癥發(fā)生率為17.%〔7〕。目前針對胸腔鏡診斷老年性包裹性胸腔積液的研究未見報道。在一項研究老年人胸腔積液診斷的研究中，56例老年患者均成功地進行了內(nèi)科胸腔鏡的檢查，結(jié)果顯示，內(nèi)科胸腔鏡活檢確診率92.9%〔8〕，具有較高的診斷效能，可見其在老年性胸腔積液診斷中起重要作用。在一項內(nèi)科胸腔鏡診斷包裹性胸腔積液的研究中，20例包裹性胸腔積液通過內(nèi)科胸腔鏡檢查獲得了病理結(jié)果，得到了明確的診斷〔9〕。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)科胸腔鏡對老年包裹性胸腔積液具有較高的診斷價值，其診斷陽性率接近80%，具有較高的臨床應用價值。本研究中有2例患者進行胸腔鏡檢查時未能進入胸膜腔，無法取得活檢，檢查失敗。術(shù)后分析其原因，考慮主要有兩方面原因的可能。首先，1例患者術(shù)前檢查完善后間隔了4 d后行才行內(nèi)科胸腔鏡檢查，術(shù)前定位的胸腔穿刺部位處胸腔積液可能發(fā)生了一定的變化，導致穿刺失敗。其次，1例患者彩超定位時采用的是坐位，在進行內(nèi)科胸腔鏡檢查時，患者體位為側(cè)臥位，由于體位的變化導致了胸腔積液定位點處胸腔積液發(fā)生了變化，因此未能進入胸膜腔。在今后的此類患者進行檢查前，應明確患者臥位定位，并且在術(shù)前1 d或當天進行彩超定位，有條件進行術(shù)前床旁定位，確保胸腔鏡檢查的成功。在本研究中值得注意的是有3例患者雖然病理上診斷為非特異性，即組織病理上未見特殊表現(xiàn)，相關(guān)研究也報道了很多類似的病例，占老年性胸腔積液的3.6%～22.3%診斷為非特異性胸腔積液〔8，10〕，本研究中有3例患者診斷為非特異性胸腔積液，占12.5%。在診斷22.3%非特異性胸腔積液的研究中〔10〕，29例診斷為非特異性胸腔積液，此類患者經(jīng)過隨訪和進一步檢查，有22例患者最終明確了胸腔積液的病因，7例患者仍無法確定胸腔積液原因，考慮為良性過程，診斷為非特異性胸腔積液。鑒于此在本研究中3例患者雖未發(fā)現(xiàn)結(jié)核、腫瘤等病變的證據(jù)，仍需進行長期隨訪觀察，除外其他系統(tǒng)疾病引起胸腔積液的可能。

內(nèi)科胸腔鏡檢查具有安全及耐受性的特點，目前已得到了公認。在相關(guān)的老年患者中應用的研究中也證實了其安全性和耐受性，未見嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，其主要并發(fā)癥為術(shù)后輕度皮下氣腫、發(fā)熱、復張性肺水腫，大部分患者有傷口疼痛和不適，可自行好轉(zhuǎn)〔8，10～12〕。一項最新的研究結(jié)果表明，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有較高的安全性，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，其主要出現(xiàn)的并發(fā)癥為皮下氣腫和發(fā)熱〔13〕。本研究中全部患者術(shù)中及術(shù)后耐受良好，無1例患者因無法耐受而終止手術(shù)。并發(fā)癥中，術(shù)后皮下氣腫較多見，可見于12例患者，程度多較輕，1例患者程度較重，予以胸帶固定及持續(xù)引流、吸氧后好轉(zhuǎn)，未造成嚴重后果。本研究組患者皮下氣腫較其他研究多見，考慮與不同研究中對皮下氣腫的認定標準不一。在本研究中凡是患者發(fā)生局部的氣腫，無論范圍皆界定為出現(xiàn)皮下氣腫，另外我單位開展內(nèi)科胸腔鏡檢查較為仔細，觀察部位較多，并且由于包裹性胸腔積液本身存在胸腔內(nèi)粘連的情況，操作、觀察時間較長，增加了皮下氣腫的發(fā)生概率。術(shù)中并發(fā)癥可見疼痛，主要發(fā)生戳卡進入胸腔、活檢時，程度輕微，患者可耐受，共有6例患者發(fā)生；術(shù)后傷口疼痛較多見，有10例患者出現(xiàn)，給予止痛可緩解。3例病人術(shù)前無發(fā)熱，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高未超過38.5℃，予以對癥處理后好轉(zhuǎn)。本研究表明，老年包裹性胸腔積液的患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查安全，可靠，并發(fā)癥少，易于開展。但開展工作中仍要注意術(shù)前評估，對于嚴重心肺功能不全、凝血機制異常、嚴重的胸膜腔粘連等禁忌證要絕對避免行胸腔鏡檢查。

內(nèi)科胸腔鏡檢查對診斷老年性包裹性胸腔積液具有重要的作用，可在直視條件下觀察整個胸膜腔，易于取活足夠量的活檢，滿足診斷的需求。同時患者的依從性及耐受性、安全性好的特點將有助于其在臨床廣泛應用，對老年性包裹性胸腔積液的診斷起重要的作用。

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〔2015-06-08修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

毛琦善(1961-)，男，主任醫(yī)師，主要從事介入呼吸病學研究。

李 航(1961-)，女，主任醫(yī)師，主要從事介入呼吸病學研究。

姜廷樞(1978-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事介入呼吸病學及肺癌研究。

R561.3

A

1005-9202(2016)21-5378-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.076

1 青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院門診手術(shù)室