中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎藥物治療研究進(jìn)展Δ

李立強(qiáng)，于　健，楊家祥，溫志剛，徐國華（河北省中醫(yī)院骨傷一科，石家莊　050011）

中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎藥物治療研究進(jìn)展Δ

李立強(qiáng)＊，于健，楊家祥，溫志剛，徐國華#（河北省中醫(yī)院骨傷一科，石家莊050011）

目的：了解中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的藥物治療研究進(jìn)展。方法：查閱近年國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，就中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的發(fā)病機(jī)制、治療原則和治療藥物進(jìn)行歸納和總結(jié)。結(jié)果與結(jié)論：中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的中醫(yī)治療常選取具有活血行氣、利水消腫、通利關(guān)節(jié)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨等功效的中藥內(nèi)服、外用或兩者相結(jié)合進(jìn)行治療，但中藥內(nèi)服起效較慢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則采用抗炎、鎮(zhèn)痛藥物口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射來緩解癥狀，療效肯定，但存在藥物依賴性和治療損傷性。中西醫(yī)結(jié)合治療可標(biāo)本兼治、縮短病程、提高療效。

中老年；膝關(guān)節(jié)；慢性滑膜炎；滑液；積液；中醫(yī)；中西醫(yī)結(jié)合

滑膜炎即滑膜受到刺激產(chǎn)生炎癥，造成分泌液失調(diào)形成積液的一種關(guān)節(jié)病變。膝關(guān)節(jié)是人體面積最廣、最復(fù)雜、滑膜最多的關(guān)節(jié)，有最大的滑膜腔，且膝關(guān)節(jié)負(fù)重大、活動頻繁，極易受到損傷，成為滑膜炎的高發(fā)部位。膝關(guān)節(jié)滑膜炎分為急性滑膜炎和慢性滑膜炎，急性滑膜炎多由外傷所致，慢性滑膜炎多為滑膜炎久治不愈，多見于老年患者[1]。截至2014年年底，我國老年人口已達(dá)2.12億，預(yù)計未來20年內(nèi)老年人口將增至4.18億。隨著我國人口老齡化的趨勢，膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者也逐步增多。膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液、腫脹不適，且腫痛癥狀隨活動增多而加重，關(guān)節(jié)功能亦受到影響，易反復(fù)發(fā)作，常呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，且病程長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至使其產(chǎn)生心理疾病。目前，中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的治療主要采用外科手術(shù)、口服藥物（抗生素等）、關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉注射藥物和理療等；中醫(yī)方面常采用中藥內(nèi)服外用，或者結(jié)合針灸、推拿治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎[2]。筆者查閱近年來國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，對中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的發(fā)病機(jī)制、治療原則和治療藥物的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1　發(fā)病機(jī)制

1.1滑膜解剖

滑膜為內(nèi)膜和滑膜下組織構(gòu)成的結(jié)締組織，表面光滑，附著于關(guān)節(jié)軟骨周緣，含有豐富的血管，其再生能力較強(qiáng)，可由外膜細(xì)胞化生?；な艿綋p傷后可自我修復(fù)，但也可出現(xiàn)過度修復(fù)現(xiàn)象，引起增生。

1.2病理機(jī)制

祖國醫(yī)學(xué)中缺少對中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的明確記載，現(xiàn)代中醫(yī)理論從“痹證”角度對其進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為膝部經(jīng)絡(luò)在膝關(guān)節(jié)長期的勞損中受損，氣血瘀滯于膝關(guān)節(jié)，加之外感風(fēng)、寒、濕三氣，氣血運(yùn)行不暢，筋脈有失經(jīng)氣濡養(yǎng)，筋節(jié)拘緊攣縮，致膝關(guān)節(jié)活動受限[3]。機(jī)體損于外，則氣血傷于內(nèi)，外傷勞損久之氣血不足，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)、阻滯氣血，形成正虛、濕聚、瘀阻的病理特征，不通則痛，濕聚則腫，瘀久化熱，形成腫、熱、痛的臨床癥狀[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的發(fā)生與關(guān)節(jié)軟骨對滑膜的長期機(jī)械性刺激密切相關(guān)，是由外傷或慢性勞損引起的一種滑膜慢性無菌性炎性反應(yīng)，以滑膜充血、水腫和增厚為病理特征[5]；病理變化為滑膜血管擴(kuò)張，血漿和細(xì)胞外滲，滑膜細(xì)胞分泌大量黏液素和纖維素[6]。膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎處理不及時可發(fā)生滑膜肥厚、纖維化和關(guān)節(jié)粘連，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。正常機(jī)體的關(guān)節(jié)滑囊和腱鞘的滑液膜分泌的滑液含有高度聚合、高黏度的玻璃酸，關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿這種潤滑劑，可將關(guān)節(jié)軟骨的摩擦系數(shù)減至0.001。當(dāng)關(guān)節(jié)受外在性和內(nèi)在性因素影響時，滑膜發(fā)生反應(yīng)，引起充血或水腫，滲出液增多致關(guān)節(jié)積水，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙。中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的主要病因是軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機(jī)械性生物化學(xué)性刺激，粗糙的膝關(guān)節(jié)軟骨面對滑膜組織產(chǎn)生持續(xù)摩擦及損傷，引發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜水腫、滲液和積液等。

2　治療原則

現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的治療應(yīng)以活血行氣、利水消腫和通利關(guān)節(jié)為主[1]，針對中老年人群特征則在此基礎(chǔ)上兼顧補(bǔ)益肝腎和強(qiáng)壯筋骨。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者應(yīng)減少引起膝關(guān)節(jié)勞損的活動，盡量避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重狀態(tài)，為避免長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮，可進(jìn)行適度鍛煉；當(dāng)關(guān)節(jié)積液不能自行吸收時，可給予抽取關(guān)節(jié)腔積液、彈力繃帶加壓包扎和聯(lián)合抗生素治療等方法改善癥狀，保守治療無效則行滑膜組織切除術(shù)。膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者既要防止膝關(guān)節(jié)肌肉群的廢用性萎縮，又要避免過度活動導(dǎo)致病情進(jìn)展，提倡動靜結(jié)合。

3　治療藥物

3.1中藥

3.1.1中藥內(nèi)服中醫(yī)治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎多采用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的中藥固本扶正原則，加以活血行氣、利水消腫、通利關(guān)節(jié)的中藥來活血化瘀、消腫止痛和祛風(fēng)散寒。董衛(wèi)功等[7]對中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的治療以祛風(fēng)除濕、清熱解毒和活血通絡(luò)為治則，在歷節(jié)清飲（忍冬藤60 g、嫩桑枝30 g、晚蠶砂30 g、山梔子12 g、土茯苓30 g、萆薜30 g、防己15 g、青風(fēng)藤30 g、丹參30 g、香附20 g、生地20 g、石斛20 g、知母20 g和生黃芪30 g）基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，納入研究的80例患者的治愈率高達(dá)88.7%。趙守宇等[8]選取72例膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者，隨機(jī)分組后均予以基礎(chǔ)治療，觀察組患者采用活血通絡(luò)利水法，加用桃仁15 g、紅花15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、熟地12 g、當(dāng)歸尾12 g、白術(shù)12 g、芍藥10 g、川芎10 g、澤蘭10 g和桂枝10 g。其中，桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、川芎等中藥具有活血化瘀通絡(luò)之效；茯苓、豬苓、澤蘭等中藥可利水滲濕；熟地養(yǎng)陰清熱，既能制活血化瘀之燥，又能防利水傷陰之弊；白術(shù)健脾運(yùn)濕；芍藥活血消腫、祛瘀止痛；桂枝溫陽助氣化。治療4周后，觀察組患者的總有效率（94.44%）明顯高于對照組（66.67%）；兩組患者的休息痛、活動痛、壓痛、腫脹度、活動度評分以及紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、積液量等均較治療前顯著降低，且觀察組較對照組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姡兴巸?nèi)服在中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎治療中顯示出明顯的療效和優(yōu)勢。

3.1.2中藥外用中藥外用治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎可直接作用于患處，解除急性癥狀，給藥途徑多樣。胡翔等[9]采用著痹膏（細(xì)辛、明礬、天南星、牛膝、薄荷冰、血竭等，輔以甘油）對中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎觀察組患者膝關(guān)節(jié)外敷，對照組患者外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療。結(jié)果顯示，觀察組患者的有效率（96.6%）明顯高于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。楊勝強(qiáng)等[10]給予中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎治療組患者地龍白藥膏（山梔200 g、地龍100 g、云南白藥散劑32 g）外敷，方中山梔促進(jìn)血液循環(huán)、地龍解痙止痛、云南白藥活血化瘀止痛，三藥合用可減輕局部疼痛，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少關(guān)節(jié)液滲出并促進(jìn)吸收；對照組患者給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑25 mg。結(jié)果顯示，治療組患者的有效率（86.67%）明顯高于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。馬文芳[11]的研究納入136例中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者，治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥沙袋（獨(dú)活20 g、狗脊20 g、伸筋草20 g、透骨草20 g、海桐皮20 g、桑枝20 g、澤蘭20 g、當(dāng)歸20 g、川牛膝20 g、川芎20 g、木瓜20 g、制草烏20 g、制川烏20 g、細(xì)辛10 g與細(xì)沙混合后高溫蒸熱）濕熱敷，使藥物有效成分直接滲入病變部位，起活血化瘀、消腫止痛、散寒化濕、舒筋活絡(luò)之功效。結(jié)果顯示，治療組患者治愈42例，好轉(zhuǎn)26例，有效率為97.1%；對照組患者治愈23例，好轉(zhuǎn)32例，有效率為83.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.1.3中藥內(nèi)外結(jié)合中藥內(nèi)服注重整體療效，中藥外用直接作用于患處，中藥內(nèi)外結(jié)合治療更能體現(xiàn)中醫(yī)特征和優(yōu)勢。羅正廣[12]選取中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者82例，隨機(jī)分為中醫(yī)組（41例，給予通痹湯內(nèi)服+自擬方外敷）和西醫(yī)組（41例，給予常規(guī)化學(xué)藥），治療2個療程后，中醫(yī)組患者有效率（92.68%）明顯高于西醫(yī)組（73.17%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。痛痹湯以羌活、細(xì)辛、秦艽祛風(fēng)濕、止痹痛，川芎活血行氣，杜仲、牛膝益肝腎、強(qiáng)筋骨，茯苓、薏苡仁利水滲濕，共奏祛風(fēng)除濕、通痹止痛之效；外敷自擬方中細(xì)辛、生天南星、生草烏、羌活、獨(dú)活、生川烏等祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通痹、止痛，當(dāng)歸、紅花、桃仁等行血化瘀；采用內(nèi)服聯(lián)合外敷，取兩者之長，促使局部炎癥反應(yīng)減退、組織壞死程度減輕、組織修復(fù)加快。

修奇志等[13]采用中藥內(nèi)服外用配合功能鍛煉治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者53例，臨床總有效率達(dá)94.34%，且安全性較好。陳樹清等[14]觀察了復(fù)方南星止痛膏外敷（39例）、五苓散合桃紅四物湯內(nèi)服（40例）以及兩者聯(lián)用（39例）治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者的療效。結(jié)果顯示，聯(lián)合組治愈27例，好轉(zhuǎn)9例，未愈3例；外敷組治愈15例，好轉(zhuǎn)16例，未愈8例；內(nèi)服組治愈13例，好轉(zhuǎn)16例，未愈11例，聯(lián)合組患者治愈率明顯高于外敷組和內(nèi)服組。

3.2化學(xué)藥

西醫(yī)治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的主要方法為抽取積液、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，以此抑制炎性反應(yīng)、潤滑關(guān)節(jié)、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)[15]。西醫(yī)治療起效快，常見方法為口服非甾體抗炎藥，如酚咖片、吲哚美辛片和雙氯芬酸鈉緩釋片等；關(guān)節(jié)腔注射藥物為玻璃酸鈉、曲安奈德、1%鹽酸利多卡因和糖皮質(zhì)激素等。李宏宙[16]選取中老年骨性關(guān)節(jié)炎伴急性滑膜炎患者132例，隨機(jī)分組，聯(lián)合組患者首次治療時給予玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，之后每周注射玻璃酸鈉；玻璃酸鈉組患者每周僅注射玻璃酸鈉。治療5周后，聯(lián)合組患者的有效率達(dá)86%，明顯高于玻璃酸鈉組（68%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。楊德林[5]的研究納入186例中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者，給予常規(guī)非甾體抗炎藥尼美舒利聯(lián)合地奧司明治療14 d，運(yùn)用膝關(guān)節(jié)腫脹評級和膝關(guān)節(jié)評分法（KSS）進(jìn)行療效評估。結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)腫脹評級由治療前（1.62±0.65）級改善為（3.40±0.82）級，KSS評分由治療前（65.23±15.61）分提升至（85.12±9.21）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。尼美舒利具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，地奧司明可改善微循環(huán)、恢復(fù)內(nèi)環(huán)境，兩者聯(lián)用療效較好。

3.3中西醫(yī)結(jié)合

彭定興[17]采用曲安奈德聯(lián)合利多卡因行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，結(jié)合局部外敷何氏逐陰散（草烏、官桂、陳艾、當(dāng)歸、白芷、赤芍、玉京、紫荊皮和川芎等）治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者41例，療程3～42周，結(jié)果顯示治愈30例、顯效7例、有效4例、無效0例。曲安奈德為長效腎上腺皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗變態(tài)反應(yīng)作用，可降低毛細(xì)血管的通透性；利多卡因可止痛、擴(kuò)張血管、改善局部微循環(huán)，有利于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)；何氏逐陰散中草烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒止痛，官桂、陳艾散寒理氣止痛，當(dāng)歸、川芎活血散瘀止痛，赤芍清熱涼血、活血止痛，白芷祛風(fēng)除濕、通竅止痛消腫，玉京行氣解郁、活血止痛，紫荊皮活血通經(jīng)、消腫止痛，諸藥合用，共奏搜風(fēng)剔寒、宣痹通陽、活血止痛之功。

孫峰[18]的研究納入86例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，穿刺抽取積液后采用自擬方（黃芪30 g、土茯苓20 g、大腹皮18 g、當(dāng)歸15 g、車前子12 g、川牛膝10 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、地龍10 g和甘草10 g等）加減內(nèi)服，金黃膏外敷，結(jié)果痊愈58例、顯效27例、無效1例。李順利等[19]將160例中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者隨機(jī)分組，治療組采用5-氟尿嘧啶（5-FU）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射+蠲痹湯（薏苡仁30 g、蒼術(shù)20 g、生地黃20 g、雞血藤20 g、澤蘭15 g、醋沒藥15 g、牛膝15 g、茯苓15 g、紅花15 g、赤芍15 g、千年健15 g、威靈仙15 g、防己10 g、土鱉蟲10 g和地楓皮10 g）口服+舒筋通痹袋（伸筋草20 g、透骨草20 g、艾葉15 g、醋沒藥15 g、五加皮15 g、土茯苓15 g、牛膝15 g、海桐皮15 g、急性子10 g、蘇木10 g、花椒10 g和制草烏10 g）外熨并配合功能鍛煉；對照組患者給予曲安奈德聯(lián)合利多卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。結(jié)果顯示，治療組有效率（97.50%）明顯高于對照組（77.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姡形魉幗Y(jié)合治療方案明顯優(yōu)于西藥常規(guī)治療方案，能標(biāo)本兼治、縮短病程、提高療效，在活血化瘀的同時消除炎癥反應(yīng)并減輕疼痛感，有助于膝關(guān)節(jié)滑膜恢復(fù)。

4　結(jié)語

膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎是臨床常見的疾病，患者以中老年人群為主，中醫(yī)治療常選取具有活血行氣、利水消腫、通利關(guān)節(jié)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨等功效的中藥內(nèi)服、外用或兩者相結(jié)合進(jìn)行治療，但中藥內(nèi)服起效較慢；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則采用抗炎、鎮(zhèn)痛藥物口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射來緩解癥狀，療效肯定，但存在藥物依賴性和治療損傷性；中西醫(yī)結(jié)合治療可標(biāo)本兼治、縮短病程、提高療效。

目前，中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的研究主要集中于臨床試驗(yàn)，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究較少，有待深入探討中醫(yī)藥以及中西醫(yī)結(jié)合治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的機(jī)制。隨著中醫(yī)藥劑型的改革，中藥藥物穩(wěn)定性的提高，將為中醫(yī)藥以及中西醫(yī)結(jié)合治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎提供更多的可能性。

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（編輯：陶婷婷）

R274.32文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

1001-0408（2016）23-3304-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.46

河北省科技計劃項(xiàng)目（No.132777183）

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病。電話：0311-69095225。E-mail：llqiang6003@163.com

主任醫(yī)師，教授。研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病。電話：0311-69095225。E-mail：hbszyygyk@163.com

2016-03-09

2016-07-01）