經(jīng)尿道前列腺等離子電切術后并發(fā)癥的臨床分析

熊有志（重慶秀山縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 409900）

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經(jīng)尿道前列腺等離子電切術后并發(fā)癥的臨床分析

熊有志
（重慶秀山縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 409900）

目的 探討前列腺等離子電切術術后并發(fā)癥的相關因素及治療措施，提高術后并發(fā)癥的處理水平。方法 選取因良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術患者246例，對其發(fā)生出血、尿失禁、譫妄、尿道狹窄、排尿困難、尿外滲、膀胱痙攣的患者進行分析。結果246例患者中發(fā)生術后出血16例，尿失禁2例，尿道狹窄3例，譫妄13例，排尿困難9例，尿外滲8例，膀胱痙攣12例。結論 經(jīng)尿道前列腺等離了電切術后并發(fā)癥的主要原因為高齡，患者身體狀況、術者的經(jīng)驗和技術水平，加強術中及術后的管理是預防及治療的關鍵。

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子電切術；并發(fā)癥

隨著人們生活水平的提高，老年人口的增加，良性前列腺增生是男性老人常見病，經(jīng)尿道等離子體雙極前列腺電切術，是目前國內(nèi)治療較先進的微創(chuàng)新技術，具有安全性高，并發(fā)癥少，前列腺切盡率高，療效確切的優(yōu)點，但術后仍可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)，2011年1月至2014年10月，我院泌尿外科對246例前列腺增生患者實施PKVP，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：246例患者年齡55～88歲，中位年齡72歲，按年齡分55～60歲38例，61～70歲103例，71～80歲85例，80～90歲20例。按前列腺體積分為＞80 mL和＜80 mL兩組，患者均有進行性排尿困難病史，B超、肛門指檢等診斷為前列腺增生，其中合并尿潴留48例，膀胱結石62例，膀胱結石＜2 cm行腔內(nèi)碎石，＞2 cm且多顆行恥骨上膀胱切開取石，上尿路結石21列，合并高血壓57例，2型糖尿病36例，慢性支氣管炎16例，肺氣腫2例，慢性腎功能不全20例，均有明確手術適應證，無手術禁忌證。術前均無精神病史，顱腦外傷史，腦梗死及出血史。

1.2手術方法：采用英國佳樂等離子雙極電切系統(tǒng)及影像系統(tǒng)，使用30度鏡，F(xiàn)24號內(nèi)鞘，F(xiàn)27外鞘，電切功率調(diào)至160 W，電凝功率為80 W，選用0.9%生理鹽水作為沖洗液，沖洗液與手術床的垂直水平高度60 cm，灌注壓力調(diào)為600 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），手術我們先選擇5～7點處切除，再切除兩增生側葉，最后修切前列腺尖部，使排尿通道無梗，切除范圍近端以膀胱頸為標志，遠端以精阜為標志，切除深度以達到前列腺外科包膜層為止。手術結束要徹底檢查出血點并止血，術后常規(guī)留置三腔氣囊導尿管，氣囊內(nèi)注入30～50 mL生理鹽水，術后0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗至沖洗液清亮為止，尿管5～7 d拔除。根據(jù)情況選擇性安放連續(xù)性硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛1～3 d。

2　結 果

246例患者有63例術后出現(xiàn)不同并發(fā)癥，占行TURKVP術患者的25.6%，出現(xiàn)術后出血16例，其中13例在住院期間出血，3例在出院后出血，其中8例合并高血壓，3例合并糖尿病，2例合并便秘，3例院后出血中的患者有2例是行挑抬東西時出血，1例是習慣性便秘引起，均是由于腹壓增大引起創(chuàng)面裂開出血，暫時性尿失禁2例，經(jīng)鍛煉肛提肌3～6個月恢復正常排尿。尿道狹窄3例中有2例尿道外口狹窄，1例膜部尿道狹窄，譫妄13例，出現(xiàn)譫妄癥狀患者的年齡均在70歲以上，常合并有其他基礎性疾病，常發(fā)生在術后1～3 d，經(jīng)相應的綜合治療后，神志均恢復清楚，排尿困難9例，出現(xiàn)術后7 d拔除三腔尿管后排尿困難，給予留置尿管3～5 d，口服抗感染、減輕水腫等治療，均恢復自主排尿。尿外滲8例，主要發(fā)生在術后1～2 d，主要與術者操作熟練程度和經(jīng)驗有關。膀胱痙攣12例，均出現(xiàn)在術后1～5 d內(nèi)，給予解痙、對癥、止痛均緩解，2例尿失禁，經(jīng)過術后半年的恢復訓練，均恢復正常?；颊咝g后IPSS評分，最大尿流率對比見表1。

3　討 論

3.1術后出血分繼發(fā)血尿和遠期出血，遠期出血是指尿管拔除數(shù)日出現(xiàn)肉眼血尿，我們發(fā)現(xiàn)出血時間多在術后2～3周內(nèi)，出血原因可能系術中靜脈竇叢被切開，廣泛過度電凝燒灼，焦痂創(chuàng)面較大，脫落后易出血［1-2］。術后用力排便或大便干結，前列腺窩感染，局部組織壞死脫落及膀胱痙攣等有關，術后應避免過早的劇烈活動，加強抗感染、軟化大便。術后當日出血，常發(fā)生在患者送回病房不久或數(shù)小時之內(nèi)，是TURKP手術常遇到的并發(fā)癥之一，最主要的原因是術中止血不完善所致，應緊急在手術室，在麻醉下重新放置電切鏡，進行止血，確保安全。

3.2穿孔與外滲：引起穿孔與外滲的原因，主要由于初學者對前列腺被膜形態(tài)辨認不清，切割過深，造成被膜穿孔［3］，本組8例尿外滲患者，6例是初學時造成的，2例是術后出血再次置鏡，術中視野不清，盲目電切或電凝引起的。

3.3譫妄是老年患者術后很常見的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為焦躁不安，胡言亂語，定向力障礙、幻覺、神志不清、無法入睡、對答不切題、治療不配合等［4］。出現(xiàn)這情況與多種因素有關，可能與神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關，尤其是乙酰膽堿缺乏與血清抗膽堿活性的增加與術后譫妄的發(fā)生密切相關，術后譫妄與多種危險因素有關，本組發(fā)生術后13例均為70歲以上的老年患者，常合并有基礎性疾病，如高血壓、慢支炎、糖尿病等，這可能與老年人合成神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的能力降低，大腦內(nèi)乙酰膽堿減少有關，術前監(jiān)測患者的生命體征，術后監(jiān)測血壓及血氧飽和度，意識、術后及時復查血糖，腎功、血常規(guī)，糾正水電解質(zhì)紊亂等治療，對術后譫妄的預防是積極有效的。

3.4尿失禁分為暫時性尿失禁和永久性尿失禁，拔出導尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急及輕度尿失禁，在數(shù)天內(nèi)癥狀逐漸緩解，恢復正常排尿。稱之暫時性尿失禁，引起暫時性尿失禁原因可能有：①術后前列腺窩局部炎性水腫，刺激外括約肌關閉機制失靈；②術前膀胱存在順應性降低或不穩(wěn)定性膀胱；③電切尖部組織時，高頻電流對外括約肌造成輕度損傷；④增生前列腺體長期壓迫，使外括約肌處于過度伸長狀態(tài)。一般為暫時性尿失禁持續(xù)數(shù)天、數(shù)周，大多在1～2周內(nèi)即可恢復。暫時性尿失禁一般無需特殊治療，患者加強括約肌功能鍛煉，能恢復正常排尿，永久性尿失禁一旦發(fā)生，治療比較困難，沒有好的方法能使之恢復正常排尿，本組有2例發(fā)生暫時性尿失禁，加強功能鍛煉，3周后均恢復了正常排尿。

3.5尿道狹窄是前列腺電切術較為常見的晚期并發(fā)癥，可發(fā)生于尿道各個部位，最常見于尿道外口及膀胱出口外狹窄，尿道外口狹窄多見于尿道外口偏小，由于切除鏡鞘過大，強拍置入鏡鞘致尿道外口損傷，或用紗布捆在導尿管時間過長，導致壓迫尿道外口致局部缺血、壞死，最后出現(xiàn)炎性狹窄。膀胱頸攣縮，發(fā)生原因多由于膀胱頸部電切過深或電凝過多，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織切除較多，造成術后膀胱頸瘢痕攣縮所致狹窄，本例有3例尿道狹窄，其中尿道外口2例，尿道內(nèi)口1例，均通過二期手術治療好轉。

3.6尿外滲引起原因為初學者對前列腺被膜形態(tài)辨認不清，切割過深，造成被膜穿孔，尤其在高壓沖洗下，膀胱過度充盈［5-6］，大量沖洗液經(jīng)穿孔外滲，嚴重者腹部脹滿，本例發(fā)生8例，均是初學時產(chǎn)生，經(jīng)腹腔引流后均痊愈。

3.7排尿困難均為拔尿管后不能自主排尿，出現(xiàn)排尿困難［7］，原因有手術時間過長，造成尿道黏膜及前列腺窩組織水腫，本組發(fā)生9例，經(jīng)口服地塞米松，減輕水腫藥物治療3～5 d后，再拔除尿管，均能自行排尿。

3.8膀胱痙攣是前列腺電切術最常見的并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)在術后1～5 d，原因可能有：組織水腫、氣囊尿管刺激、尿管不通暢、血凝塊阻塞等。本組發(fā)生12例，除去誘因，對癥處理后，癥狀好轉或消失，我們的經(jīng)驗是常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，發(fā)生膀胱痙攣的概率明顯減少。

總之，術后發(fā)生的并發(fā)癥與多種因素有關，我們應加強圍手術期的管理，可以有效的降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，減少前列腺增生患者的治療費用及提高患者的生活質(zhì)量。

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