股骨近端解剖鎖定鋼板治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折

陳平，喻秀兵，王海洲，陳海云

［廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院），廣東 廣州 510120］

股骨近端解剖鎖定鋼板治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折

陳平，喻秀兵，王海洲，陳海云

［廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院），廣東 廣州 510120］

目的淺議股骨粗隆間骨折外側(cè)壁危險(xiǎn)型的特點(diǎn)及意義，評(píng)價(jià)股骨近端解剖鎖定鋼板治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法選取2012年1月-2013年7月，采用切開(kāi)復(fù)位、股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的20例。根據(jù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、站立及行走等恢復(fù)情況評(píng)價(jià)臨床效果。結(jié)果20例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例，良3例，優(yōu)良率100%。結(jié)論股骨近端解剖鎖定鋼板治療外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折安全可靠、療效良好，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，尤其適合于需切開(kāi)復(fù)位以及條件有限的基層醫(yī)院。

外側(cè)壁危險(xiǎn)型；股骨粗隆間骨折；股骨近端解剖鎖定鋼板

R 274.1

B

股骨粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)病，尤其在老年人中發(fā)病率很高。近年來(lái)隨著內(nèi)固定器材的改進(jìn)，股骨粗隆間骨折的治療有了更多的選擇。廣東省中醫(yī)院對(duì)股骨粗隆間骨折，近年多采取閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定，但對(duì)于部分病例，筆者有時(shí)選擇股骨近端解剖鎖定板進(jìn)行治療，尤其認(rèn)為需開(kāi)放復(fù)位的病例，也取得了滿意的結(jié)果，報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性觀察病例20例。其中，男性14例，女性6例；年齡58～96歲，平均年齡（78.05±8.27）歲。A2.2型8例，A2.3型12例。受傷原因：平地跌倒18例，1米左右高處跌倒2例。所有患者為新鮮骨折，術(shù)前均能行走。

1.2手術(shù)操作及術(shù)后處理

1.2.1手術(shù)操作麻醉成功后，患者取仰臥位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路逐層切開(kāi)，顯露骨折端。骨折復(fù)位后，選擇合適的解剖型鎖定鋼板貼附于股骨粗隆及股骨干，以兩枚克氏針臨時(shí)固定，鋼板近端用3枚松質(zhì)骨螺釘固定股骨頭頸部的骨折塊。根據(jù)實(shí)際情況，可選擇于第4孔也擰入松質(zhì)骨螺釘固定小轉(zhuǎn)子。其余孔擰入皮質(zhì)骨螺釘。檢查骨折端固定穩(wěn)定后，大量鹽水沖洗并逐層關(guān)閉切口，內(nèi)置引流管。記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h，48h內(nèi)拔除傷口引流管，開(kāi)始鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行股四頭肌等張等長(zhǎng)鍛煉，術(shù)后2周可進(jìn)行扶拐站立，患肢部分負(fù)重。對(duì)年齡偏大，粉碎骨折不穩(wěn)定患者，起床負(fù)重可推遲到4周后。

2　結(jié)果

20例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別從疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組療效評(píng)價(jià)：優(yōu)17例，良3例，優(yōu)良率100%。

3　討論

3.1外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的由來(lái)及特點(diǎn)

大粗隆外側(cè)壁，在解剖上是指股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)［2-4］。其概念是由以色列骨科醫(yī)生GOTFRIED［2］在2007年在JBJS上專題討論提出的。但實(shí)際上，早在1998年，HARDY［5］對(duì)外側(cè)壁完整性的重要性進(jìn)行過(guò)討論。而在2004年GOTFRIED［3］通過(guò)對(duì)股骨粗隆間骨折動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）治療不滿意的24例患者回顧分析，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)前骨折分類均為AO/OTA-31A2，但術(shù)中或術(shù)后惡化為更嚴(yán)重的A3類型，即發(fā)生外側(cè)壁的破裂，導(dǎo)致股骨頭頸骨塊失去外側(cè)支撐阻擋，拉力螺釘滑動(dòng)退縮，致使骨折近端頭頸骨塊外移下塌。

2007年丹麥PALM等［4］統(tǒng)計(jì)外側(cè)壁骨折的發(fā)生率，214例中46例（21%）有外側(cè)壁骨折，其中術(shù)前即有者12例（即AO/OTA-31A3），另34例均為術(shù)前外側(cè)壁完整，而在術(shù)中操作時(shí)發(fā)生骨折（74%）。作者同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中骨折主要發(fā)生于AO/OTA-31A2.2及A2.3中，另外也發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁骨折者DHS內(nèi)固定的失敗率是無(wú)外側(cè)壁骨折者的8倍。

PALM［4］根據(jù)股骨粗隆間骨折外側(cè)壁的特點(diǎn)以及相對(duì)應(yīng)的是否能使用滑動(dòng)髖螺釘，將股骨粗隆間骨折分為兩類，即外側(cè)壁完整的一類以及外側(cè)壁薄弱或骨折的一類。前者指AO/OTA分類中的31A1及A2.1型，這類骨折可以使用滑動(dòng)髖螺釘固定；后者包括A2.2和A2.3型、容易在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)外側(cè)壁骨折的，以及A3型這一外側(cè)壁已骨折，它們都不適合使用滑動(dòng)髖螺釘固定。

國(guó)內(nèi)提出外側(cè)壁危險(xiǎn)型概念的當(dāng)屬?gòu)埵烂瘢?］，其在GOFFIED和PALM文獻(xiàn)基礎(chǔ)以及臨床總結(jié)上，翻譯并試圖將其分為3類：①外側(cè)壁完整型，相當(dāng)于AO/OTA-31A1的3個(gè)亞組（2部分骨折）和A2.1亞組（伴無(wú)移位的小粗隆骨折），大粗隆結(jié)構(gòu)完整，屬簡(jiǎn)單的順向斜形粗隆間骨折；②外側(cè)壁危險(xiǎn)型：相當(dāng)于AO/OTA-31A2.2和A2.3的兩個(gè)亞組，屬于累及小粗隆和部分大粗隆的順向斜形不穩(wěn)定骨折。因?yàn)榇蟠致∩喜拷Y(jié)構(gòu)已有部分破裂，再加上外側(cè)的骨皮質(zhì)脆弱。壁薄疏松，手術(shù)操作中容易發(fā)生外側(cè)壁骨折，這在術(shù)前大粗隆骨折線穿出部位較低者更易發(fā)生。因此這兩個(gè)亞組屬于容易發(fā)生外側(cè)壁骨折；③原發(fā)外側(cè)壁骨折型：原發(fā)的外側(cè)壁骨折在AO/OTA分類中已經(jīng)存在，其特征是大粗隆骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)穿出，即 31A3型。其中，張世民所列外側(cè)壁危險(xiǎn)型，其實(shí)即PALM所提的外側(cè)壁薄弱的一型，即AO/OTA中A2.2，A2.3；本文更贊同使用外側(cè)壁危險(xiǎn)型來(lái)作出對(duì)外側(cè)壁薄弱的描述。

3.2外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的再認(rèn)識(shí)

外側(cè)壁在股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性中有著重要的意義；了解外側(cè)壁概念的由來(lái)有助于理解其實(shí)質(zhì)及其臨床指導(dǎo)作用，然而不是任何時(shí)候都適合提這個(gè)概念的。外側(cè)壁的作用主要體現(xiàn)在對(duì)近側(cè)的股骨頭頸骨塊的支撐作用，以及在骨折復(fù)位后協(xié)助對(duì)抗股骨頭頸骨的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。同時(shí)，張世民［6］認(rèn)為其在髓內(nèi)釘固定中，外側(cè)壁能為股骨頭內(nèi)的拉力螺釘提供3點(diǎn)受力的外側(cè)作用點(diǎn)，減輕內(nèi)側(cè)股骨頭和中間髓內(nèi)釘接口處的杠桿應(yīng)力，防止螺釘?shù)囊苿?dòng)切出和髓內(nèi)釘?shù)膹澢鷶嗔选?/p>

實(shí)質(zhì)上所謂大粗隆危險(xiǎn)型，是基于既往以DHS為代表的釘板系統(tǒng)為治療方法而針對(duì)股骨粗隆間骨折所提出的一種概念［2］；而由此概念所引申的，是上文所提、由其引申而劃分出的2或3個(gè)分型。那么，針對(duì)于使用髓內(nèi)系統(tǒng)固定的股骨粗隆間骨折，其臨床意義并不大。因?yàn)樵诋?dāng)今以PFNA為代表的髓內(nèi)系統(tǒng)使用中，大粗隆外側(cè)壁的完整與否對(duì)手術(shù)操作以及內(nèi)固定的穩(wěn)定性影響上，并不具有明顯的作用。PFNA的進(jìn)針既不涉及大粗隆外側(cè)壁，其固定原理實(shí)則對(duì)外側(cè)壁的完整性并不存在要求，而更重視螺旋刀片的位置及尖頂距的意義。因此也很容易理解張世民［6］研究中PFNA術(shù)中大粗隆破裂的發(fā)生率為0。由此可見(jiàn)，對(duì)于使用髓內(nèi)釘固定尤其PFNA者，其實(shí)不必去強(qiáng)調(diào)所謂“外側(cè)壁危險(xiǎn)型”；這個(gè)概念應(yīng)是針對(duì)頂板系統(tǒng)而言的。

3.3外側(cè)壁危險(xiǎn)性股骨粗隆間骨折的治療

在了解外側(cè)壁危險(xiǎn)型的概念之后，當(dāng)然知道DHS并不適合于應(yīng)用于本型骨折中，這也是GOFFIED討論外側(cè)壁重要性時(shí)所主張［2］。其術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁破裂的發(fā)生率高，而一旦發(fā)生外側(cè)壁破裂，則器械和骨折治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)很高。季英楠等［7］即認(rèn)為外側(cè)壁厚度和骨折分型是影響DHS治療股骨粗隆間骨折中并發(fā)繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的重要因素，直接影響手術(shù)效果及患者髖部功能恢復(fù)。

與DHS等其他釘板系統(tǒng)比較，股骨近端解剖鎖定板從屬于一般的解剖型鎖定鋼板，其具有解剖型鎖定鋼板的一般特點(diǎn)。解剖型鎖定鋼板特有的鎖定螺釘間相互成角，而且所有鎖定螺釘受力均勻，與鋼板共同形成一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定框架，兼有內(nèi)固定支架的作用，具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性，釘板成一整體，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折及復(fù)雜性骨折把持力強(qiáng)。這就從原理上決定其比DHS具有更廣泛的適應(yīng)證；尤其在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者、以及外側(cè)壁破裂型或危險(xiǎn)型的病例中，其發(fā)揮更大的作用。江偉等［8］認(rèn)為其三維固定的特點(diǎn)對(duì)于合并大轉(zhuǎn)子骨折的穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定具有一定優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，鎖定鋼板無(wú)需與斷端骨皮質(zhì)緊密接觸，可以保護(hù)骨折端骨膜血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。

當(dāng)然，PFNA對(duì)于各類粗隆間骨折的治療當(dāng)然是不二之選。PFNA因其生物特性，在臨床的使用越來(lái)越廣泛。SADOWSKI等［9］研究認(rèn)為髓內(nèi)系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)定性優(yōu)于釘板系統(tǒng)，治療效果好且并發(fā)癥少，采用PFNA治療股骨粗隆間骨折的效果滿意，對(duì)高齡患者的不穩(wěn)定骨折及微創(chuàng)治療有較大優(yōu)勢(shì)。也因此，臨床中對(duì)于PFNA越來(lái)越廣泛的使用，也使得股骨近端解剖鎖定鋼板觀察例數(shù)存在一定的局限。

然而，PFNA作為髓內(nèi)固定對(duì)患者髓腔本身?xiàng)l件的要求，使得在臨床應(yīng)用上受到一定限制，如患側(cè)骨髓腔很細(xì)、股骨干弧度較大、股骨本身很短等［10］。而PFNA的優(yōu)勢(shì)，在于中心固定、微創(chuàng)，但需注意其前提是閉合復(fù)位；尤其臨床中股骨粗隆間骨折骨折經(jīng)?？捎龅椒鬯榈?、需要切開(kāi)復(fù)位的，在這種情況下，切開(kāi)復(fù)位解剖鎖定板支撐固定為排除DHS等鋼板螺釘系統(tǒng)之外又提供一種選擇。使用股骨近端解剖型鋼板，也便于小轉(zhuǎn)子的復(fù)位及固定，而小轉(zhuǎn)子的復(fù)位及固定有利于保證股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性、增強(qiáng)股骨近端負(fù)荷力量，從而減少釘板張力，降低髖內(nèi)翻發(fā)生機(jī)會(huì)。

其他方面，如針對(duì)微創(chuàng)，在切開(kāi)中也可以采取有限切開(kāi)，一定程度上減少了創(chuàng)傷。其次，與PFNA相比較，因不需X光機(jī)輔助，同時(shí)費(fèi)用較低，股骨近端解剖鎖定板也更適合基層醫(yī)院中使用。

所以，股骨近端解剖鎖定鋼板適合應(yīng)用于危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療中，其存在一定的優(yōu)勢(shì)，也可成為PFNA的有效補(bǔ)充，具有廣闊的應(yīng)用前景，尤其適合應(yīng)用于基層等有限的條件下。

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（張蕾編輯）

Anatom ic locking plate treatment for femoral intertrochanteric fracturesw ith vulnerable lateral femoralwall

Ping Chen，Xiu-bing Yu，Hai-zhou Wang，Hai-yun Chen
（Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510120，China）

Objective To evaluate the efficacy of anatomic locking plate treatment for femoral intertrochanteric fractureswith themost vulnerable lateral femoralwall.Methods Twenty patientswith femoral intertrochanteric fractures were operated with anatomic locking plate during January 2012 and July 2013.All the postoperative function indexes were messured.All cases were followed up for 12-18 months.Resu lts According to the Harris score，17 cases were classified as excellent and 3 cases as good.All patients had good or excellent prognosis.Conclusions Anatomic locking plate treatment provides stable fixation with high efficacy.It has advantages to treat femoral intertrochanteric fractureswith the vulnerable lateral femoralwall.

vulnerable lateral femoralwall；femoral intertrochanteric fracture；anatomic locking plate

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.017

1005-8982（2016）12-0078-04

2016-02-05