重組人腦利鈉肽治療瓣膜性與非瓣膜性心臟病心力衰竭的療效比較

徐寶華 吳有華 李 楠 趙 剛

(大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

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重組人腦利鈉肽治療瓣膜性與非瓣膜性心臟病心力衰竭的療效比較

徐寶華 吳有華 李 楠 趙 剛1

(大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

目的 觀察重組人腦利鈉肽治療瓣膜性與非瓣膜性心臟病心力衰竭的療效。方法 選取因心力衰竭住院的患者111例，均應(yīng)用重組人腦利鈉肽(新活素)治療，其中瓣膜性心臟病46例，非瓣膜性心臟病65例。兩組患者均常規(guī)應(yīng)用抗血小板、利尿、擴(kuò)血管、調(diào)脂、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑等藥物，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用新活素治療5 d。觀察兩組治療前后心力衰竭改善情況，C反應(yīng)蛋白(CRP)、B型利鈉肽(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化。結(jié)果 兩組治療后心力衰竭癥狀均有改善，胸悶癥狀減輕，啰音減少，瓣膜心臟病組總有效率為80.43%，非瓣膜心臟病組總有效率為86.15%，兩組有效性無明顯差異(P<0.05)。瓣膜心臟病組及非瓣膜心臟病組治療后CRP、BNP均較治療前下降(P<0.05)，且瓣膜心臟病組下降幅度較非瓣膜心臟病組明顯(P<0.05)。兩組LVEF值治療前后無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論 重組人腦利鈉肽對不同類型心力衰竭均有較好療效，在非瓣膜性心力衰竭治療中CRP、BNP水平改善較瓣膜病心力衰竭更顯著。

重組人腦利鈉肽；瓣膜性心臟病；非瓣膜性心臟??；心力衰竭

B型利鈉肽(BNP)主要由心室細(xì)胞在容量或壓力負(fù)荷過重時(shí)分泌，在嚴(yán)重心力衰竭階段，可能存在內(nèi)源性BNP相對不足，因此，補(bǔ)充外源性BNP可用于心力衰竭失代償?shù)闹委煛?,2〕。重組人腦利鈉肽(rhBNP，商品名：新活素)，于2005年廣泛用于臨床〔3,4〕。慢性心力衰竭是各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，近年來，各種原因引起的心力衰竭發(fā)病率呈逐年上升趨勢。瓣膜性心臟病終末期多合并嚴(yán)重心功能不全，其心力衰竭發(fā)生機(jī)制與非瓣膜病心臟病心力衰竭發(fā)生機(jī)制有差異，臨床表現(xiàn)亦有所不同，對藥物治療療效亦存在差異〔5,6〕。本實(shí)驗(yàn)旨在觀察rhBNP在治療瓣膜病性與非瓣膜性心臟病心力衰竭的療效差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年12月至2013年12月于我科住院治療的慢性心力衰竭急性發(fā)作應(yīng)用rhBNP治療的病人共111例，其中瓣膜性心臟病病人46例，非瓣膜病心臟病病人65例。其中，瓣膜性心臟病組：風(fēng)濕性心臟病21例，老年退行性心臟瓣膜病13例，二尖瓣脫垂12例，平均年齡(70.2±6.9)歲，男性比例67%，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。非瓣膜病心臟病組：缺血性心肌病32例，擴(kuò)張型心肌病18例，高血壓心臟病13例，肥厚型心肌病2例，平均年齡(68.9±7.2)歲，男性比例73%，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。

1.2 方法 兩組病人均常規(guī)給予抗心力衰竭藥物治療：阿司匹林或華法林、洋地黃、他汀藥物、β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，利尿劑等。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用rhBNP(新活素)，以1.5 μg/kg負(fù)荷量靜脈推注，之后以0.007 5～0.01 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入5 d(120 h)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組治療前及治療后24 h內(nèi)空腹采血測C反應(yīng)蛋白(CRP)、BNP，超聲評估治療前后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF，超聲檢查使用GE公司vivid5)，采用M超測量左室舒張末徑(LVEDD)，左室收縮末徑(LVESD)，自動(dòng)計(jì)算LVEF。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：心功能提高2級(jí)或以上；②有效：心功能提高1級(jí)；③無效：心功能提高不足1級(jí)；④惡化：心功能加重1級(jí)或以上或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組用藥后療效觀察 兩組患者治療后心力衰竭癥狀大部分有改善，胸悶癥狀減輕，肺內(nèi)啰音減少，瓣膜心臟病組總有效率為80.43%(顯效9例，有效28例，無效6例，惡化3例)，非瓣膜心臟病組總有效率為86.15%(顯效14例，有效42例，無效7例，惡化2例)，兩組總有效率無明顯差異(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后血清CRP、BNP水平比較 瓣膜心臟病組治療前BNP(2 080.2±212.5)pg/ml，治療后(1 426.2±168.4)pg/ml；非瓣膜心臟病組治療前(2 156.3±192.7)pg/ml，治療后(1 121.3±206.6)pg/ml，治療后兩組BNP均有下降，非瓣膜病組下降幅度更大(P<0.05)。瓣膜心臟病組治療前CRP(9.6±1.5)ng/ml，治療后(7.2±1.8)ng/ml，非瓣膜心臟病組治療前CRP(10.2±1.3)ng/ml，治療后(6.1±1.6)ng/ml，治療后兩組CRP均有下降，非瓣膜心臟病組下降幅度更大(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后LVEF水平比較 瓣膜心臟組治療前LVEF為(39.6±6.8)%，治療后LVEF為(41.2±5.3)%；非瓣膜心臟組治療前LVEF為(36.8±7.1)%，治療后LVEF為(37.9±6.8)%，兩組患者治療后LVEF均較治療前升高(P<0.05)，但兩組間LVEF無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

心力衰竭是多種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，心力衰竭不僅有心肌收縮力下降，亦存在許多病理因素：氧化應(yīng)激、心臟負(fù)荷增加、細(xì)胞因子、缺血缺氧、神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)等。注射用rhBNP是一種通過重組DNA技術(shù)合成的多肽，能模擬內(nèi)源性腦鈉肽的生物作用，目前廣泛應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭患者的治療。rhBNP的主要作用：①通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的鳥苷酸環(huán)化酶耦聯(lián)的受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的濃度升高和平滑肌舒張，cGMP作為第二信使也使動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張。②可以拮抗心肌細(xì)胞、心臟纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，可通過擴(kuò)張腎小球的入球小動(dòng)脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高腎小球的濾過率，增加了鈉的排泄，產(chǎn)生明顯的利尿作用。③可以減少腎素及醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉加壓素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升壓作用，從而降低了循環(huán)容量〔7,8〕。rhBNP并非具備單純的血管擴(kuò)張劑作用，它還兼并多種生物作用：促進(jìn)鈉的排泄，有明顯的利尿作用；抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯心力衰竭演變中的惡性循環(huán)。因此，rhBNP在心力衰竭治療上療效顯著〔9〕。

對瓣膜病心力衰竭患者，多伴有LVEF的降低，但瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全亦嚴(yán)重影響血流及心功能，此結(jié)構(gòu)病變在心力衰竭的藥物治療中無法解決。難治性心力衰竭管理中亦指出：對瓣膜病的心力衰竭患者，治療過程中應(yīng)不時(shí)評估瓣膜修復(fù)的可能性、手術(shù)耐受性、獲益與風(fēng)險(xiǎn)〔10,11〕。血漿BNP水平亦為心力衰竭中反映循環(huán)充血嚴(yán)重程度的指標(biāo)，是心室功能障礙的反映〔12〕。目前認(rèn)為BNP和NT-proBNP是心力衰竭的主要生物標(biāo)志物，在心力衰竭的診斷、預(yù)后評估、病情監(jiān)測及治療指導(dǎo)等各方面有重要意義。本實(shí)驗(yàn)說明經(jīng)rhBNP治療非瓣膜心臟病心力衰竭病情改善及預(yù)后可能較瓣膜心臟病更好。

關(guān)于心力衰竭患者CRP升高的機(jī)制尚未完全闡明，可能與全身多系統(tǒng)循環(huán)障礙，低灌注、低氧、氧化應(yīng)激和瘀血等引起血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎性細(xì)胞因子，單核巨噬細(xì)胞的激活，IL-1、IL-6、TNF-α等釋放增多，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP，并進(jìn)一步激活炎性細(xì)胞，從而誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大、纖維化、凋亡，促進(jìn)心室重構(gòu)，加重心力衰竭。近年來研究認(rèn)為高CRP水平是心力衰竭患者治療反應(yīng)差的標(biāo)志，CRP可作為心力衰竭改善和再住院情況判斷的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)〔13,14〕。心力衰竭患者經(jīng)rhBNP治療后CRP下降與心力衰竭改善后全身多系統(tǒng)循環(huán)障礙好轉(zhuǎn)有關(guān)，有實(shí)驗(yàn)推測BNP與全身炎癥反應(yīng)可能存在內(nèi)在聯(lián)系〔15〕，但rhBNP是否有直接抗炎作用尚不明確。本實(shí)驗(yàn)中兩組經(jīng)rhBNP治療，治療后非瓣膜病組較瓣膜病組CRP下降幅度更高，亦考慮與瓣膜病其結(jié)構(gòu)病變對血流動(dòng)力學(xué)影響較大，且瓣膜病的瓣膜結(jié)構(gòu)病變在心力衰竭的藥物治療中無法解決相關(guān)。

1 Yancy CW,Singh A.Potential applications of outpatient nesiritide infusions in patients with advanced heart failure and concomitant renal insufficiency(from the Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide〔FUSION Ⅰ〕trial)〔J〕.Am J Cardiol,2006;98(98):226-9.

2 Yancy CW,Krum H,Massie BM,etal.The Second follow-up serial infusions of nesiritide〔FUSION Ⅱ〕trial for advanced heart failure:study rationale and design〔J〕.Am J Cardiol,2007;153(4):478-84.

3 Mcccullough PA.Clinical applications of B-type natriuretic peptide levels in the care of cardiovascular patients〔J〕.Minerva Cardioangiol,2004;52(4):478-89.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國急性心力衰竭診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010;38(1):195-208.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療建議〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(11):1076-95.

6 旅朝霞.心臟瓣膜病〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:455-92.

7 Kawakami R,Saito Y,Kishimoto I,etal.Overexpression of brain natriuretic peptide facilitates nautrophil and cardiac matrix metalloproteinase-9 expression after acute myocardial infarction〔J〕.Circulation,2004;110(32):3306-12.

8 謝洪智，朱文玲.重組人腦利鈉肽和硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭療效和安全性的隨機(jī)、開放、平行對照的多中心臨床研究〔J〕.中華心血管病雜志，2006;34(2):222-6.

9 高修仁.難治性心力衰竭的管理〔J〕.嶺南心血管病雜志，2015;21(1):1-6.

10 胡大一.重組人腦利鈉肽治療心力衰竭安全性和療效的開放性隨機(jī)對照多中心臨床研究〔J〕.中華心血管病雜志，2011;39(2):305-8.

11 Alonso-Martinez JL,Llorente-Diez B,Echegaray-Agara M,etal.C-reactive protein as a predictor of improvement and readmission in heart failure〔J〕.Eur Heart Fail,2002;4(3):331-6.

12 Zaninott M,Mion M,Altinier S,etal.NT-proBNP in the differential diagnosis of actute dyspnea in the emergency department〔J〕.Clin Biochem,2005;38():1041-4.

13 Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,etal.2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults:A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task on practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation〔J〕.Circulation,2009;119(14):e391-e479.

14 王 莉，胡善友，吳 曉,等.N末端B型鈉尿肽及高敏C反應(yīng)蛋白對心力衰竭患者的影響〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010;23(11):1635-6.

15 Ueda S,Nishio K,Akai Y,etal.Prognostic value of increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with septic shock〔J〕.Shock,2006;26(2):134-9.

〔2015-06-19修回〕

(編輯 趙慧玲/曹夢園)

趙 剛(1971-)，男，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事細(xì)胞生物學(xué)研究。

徐寶華(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管病研究。

R54

A

1005-9202(2016)21-5304-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.039

1 吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院放射生物教研室