全麻后術中過敏性休克1例

浦明昇（上海建工醫(yī)院麻醉科，上海 200083）

全麻后術中過敏性休克1例

浦明昇
（上海建工醫(yī)院麻醉科，上海 200083）

全麻；術中；過敏性休克

1　臨床資料

患者女性，57歲，57 kg。因左腎上極腫瘤擬在全麻下行左腎上極腫瘤切除術。既往無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病史，一般情況良好，實驗室檢查無明顯異常，有氨芐青霉素過敏史，平時口服頭孢類抗生素無不良反應。進入手術室后開放靜脈，常規(guī)無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)護，靜脈注射咪達唑侖2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚120 mg、順阿曲庫銨10 mg誘導后氣管插管，插管后生命體征平穩(wěn)，插管后20 min頭孢呋辛鈉1.5 g加入0.9%氯化鈉100 mL靜滴，于頭孢呋辛鈉滴注結束，氣管插管后45 min，手術開始，進入腹腔，患者血壓劇烈下降，由120/70 mm Hg下降至55/30 mm Hg，心率增快，最快時120次/分，氣道壓稍增高，兩肺聽診呼吸音清，對稱，未聞及明顯干濕啰音，患者已補液體乳酸鈉林格氏液250 mL、羥乙基淀粉500 mL、氯化鈉100 mL，立即暫停手術，減淺麻醉深度，給予麻黃素10 mg靜注，同時加快補液速度，血壓無明顯好轉，再次給予麻黃素10 mg、血壓65/40 mm Hg，多巴胺20 mg加入0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注，血壓僅維持在70/40 mm Hg左右，難以恢復正常。檢查頭面部胸背部未見明顯皮疹，排除麻醉過深、容量不足和手術因素引起血壓劇烈波動，血管活性藥物麻黃素和多巴胺治療效果不佳，考慮頭孢呋辛鈉引起過敏性休克可能，立即給予腎上腺素1 mg加入0.9%氯化鈉100 mL靜滴，甲強龍40 mg靜注，腎上腺素靜滴至0.5 mg時，血壓恢復正常105/61 mm Hg，心率90次/分，氣道阻力恢復正常?？菇M胺類藥撲爾敏10 mg肌注。加深麻醉，準備手術，血壓有輕度下降至85/46 mm Hg，腎上腺素持續(xù)緩慢靜滴，再次給予甲強龍40 mg靜注，血壓維持在100/60 mm Hg水平，生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)手術，手術順利，手術結束前停止腎上腺素靜滴，腎上腺素靜滴總量1.2 mg，手術結束后，神志清醒、呼之能應，呼吸恢復，反射、肌張力恢復，吸清分泌物拔管，經麻醉恢復室嚴密觀察2 h無不良反應，返回病房后繼續(xù)觀察，手術后不再使用頭孢呋辛鈉，患者未再次出現(xiàn)過敏反應和過敏性休克，術后隨訪無不良反應，1周后痊愈出院。

2　討 論

過敏性休克是人體對某些生物制品或藥品（如青霉素、含碘對比劑）過敏而產生的一種既罕見又嚴重的急性全身性過敏性反應。是由于速發(fā)型抗原抗體反應中所釋放的組織胺、血清素和其他的血管活性物質所引起的血管舒縮功能紊亂，血管壁滲透性增加、血漿外滲，血容量驟減，組織灌注不足而引起休克，同時常伴喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹；呼吸困難、胸悶、咳嗽；腹痛、惡心、嘔吐；頭暈、面色蒼白，嚴重者迅速進入休克狀態(tài)。如不及時搶救，將導致嚴重后果，甚至死亡。

全身麻醉術中患者處于麻醉狀態(tài)，患者沒有主訴，并且肢體被束縛，全身遮蓋無菌鋪巾，很難早期發(fā)現(xiàn)過敏表現(xiàn)。過敏性休克大多發(fā)生在用藥后的30 min內［1］，全麻后過敏性休克患者主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭血壓驟降、心率增快，發(fā)生速度快，來勢兇猛，對血管活性藥物反應差。若不及時搶救，可危及生命。腎上腺素是過敏性休克主要的搶救用藥?？朔楸运枷?，過敏具有突發(fā)性和多樣性，特別是高敏體質患者，提高警惕，引起重視，麻醉醫(yī)師在麻醉期間密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。全麻后術中一旦發(fā)生難以糾正的血壓劇降、心率增快等休克癥狀，排除麻醉深度、容量、手術因素后應考慮過敏性休克的可能。一旦發(fā)生過敏性休克，必須當機立斷，不失時機地積極處理：停用可疑藥物，立即使用腎上腺素，但不能應用心肺復蘇的劑量（如1 mg，iv）來搶救過敏性休克，因為心肺復蘇是驟停心律，而變態(tài)反應有灌注心律。在1992、2000及2005年《心肺復蘇指南》中均有明確敘述，二者劑量不同，切不可混淆，需遵照國際規(guī)范化劑量［2］。靜注時應從小劑量開始，以免引起嚴重高血壓、心律失?；蛐氖依w顫。腎上腺皮質激素對抗過敏及升高血壓甚為有效。每次可用地塞米松10～20 mg肌注或靜脈推注，甲基強的松龍100～300 mg，靜脈注射。迅速補充有效血容量以維持組織灌注。必須及早注射抗組織胺類藥物如異丙嗪25～50 mg或撲爾敏10～20 mg肌注或加入輸液中靜滴。積極處理過敏性休克同時暫停手術，待患者生命體征平穩(wěn)后，盡快完成手術。過敏性休克搶救成功患者還需要觀察觀察較長時間，有的患者（高達20%）在1～8 h內癥狀可復發(fā)，兩次發(fā)作之間可無癥狀。據(jù)報道，雙相反應可在發(fā)病后長達36 h。有研究報道，治療后無癥狀持續(xù)4 h可出院，如果病情嚴重或有其他問題，需要觀察更長時間［2］。

術前預防性應用抗生素應引起麻醉醫(yī)師足夠重視，應該根據(jù)患者情況選擇，盡量選擇較少引起過敏的藥物，盡量避免術中出現(xiàn)過敏反應［3-8］。抗生素在患者生命體征平穩(wěn)情況下使用，不宜在麻醉誘導期間使用。

［1］ 劉峰，劉銳鋒.191例藥物致過敏性休克不良反應文獻分析［J］.中國藥房，2013，24（30）：2854-2856.

［2］ 樓濱城.過敏性休克的急救［J］.醫(yī)藥導報，2011，30（1）：1-4.

［3］ 洪城，馮志順，曹陽，等.成功搶救全身麻醉術中過敏性休克1例［J］.實用臨床醫(yī)學雜志，2009，10（11）：139.

［4］ 吳從友，王建華，王立偉，等.全麻誘導時嚴重過敏性休克處理［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（29）：167-169.

［5］ 彭曉梅.全麻下（藥物）過敏性休克2例［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8（2）：173.

［6］ 施秀梅.全麻后磺芐西林鈉過敏性休克1例的搶救與思考［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2015，14（4）：105-106.

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R614；R441.9

B

1671-8194（2016）23-0203-01