《沈芊綠醫(yī)案》胃脘痛用藥分析及規(guī)律*

藺煥萍，王小平，郜 紅

(1．陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046;2．上海市嘉定區(qū)金沙新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201803)

《沈芊綠醫(yī)案》胃脘痛用藥分析及規(guī)律*

藺煥萍1，王小平1，郜 紅2

(1．陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046;2．上海市嘉定區(qū)金沙新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201803)

《沈芊綠醫(yī)案》為他人述輯，記載清代名醫(yī)沈金鰲治病用藥書(shū)籍，非沈金鰲之作，成書(shū)年代不明。本書(shū)短小精簡(jiǎn)，記錄了沈金鰲治療各類疾病的辨證用藥，其中治療胃脘痛有27條。筆者通過(guò)研讀分析、總結(jié)沈金鰲在治療胃脘痛的用藥特點(diǎn)及用方規(guī)律，主要體現(xiàn)在旋覆花湯、左金丸和二陳湯及栝樓薤白半夏湯的運(yùn)用，以期對(duì)中醫(yī)藥治療胃脘痛提供借鑒思路。

《沈芊綠醫(yī)案》;胃脘痛;方藥分析

《沈芊綠醫(yī)案》內(nèi)題《沈芊綠先生醫(yī)案》為他人述輯，非沈金鰲之作，成書(shū)年代不明。該書(shū)現(xiàn)存潤(rùn)德堂抄本，藏江蘇省鎮(zhèn)江市圖書(shū)館，不分卷，字跡清晰，保存完好。

《沈芊綠醫(yī)案》中有關(guān)胃脘痛辨證用藥有27條，但未提及方藥名稱。經(jīng)研讀分析其中8方是旋覆花湯加減，4方是二陳湯加減，3方是栝樓薤白半夏湯加減，4方是左金丸和二陳湯加減，1方是旋覆代赭湯加減?？梢?jiàn)，沈金鰲治療胃脘痛主要是旋覆花湯、二陳湯和左金丸及栝樓薤白半夏湯加減。在此對(duì)諸方進(jìn)行分析，以期指導(dǎo)中醫(yī)臨床治療胃脘痛用方，提高療效。

1 旋覆花湯的應(yīng)用

在醫(yī)案胃痛方中多次出現(xiàn)旋覆花、青蔥、新絳3味藥，經(jīng)分析此3味藥出自《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》:“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！薄靶不?旋覆花三兩，蔥十四莖，新絳少許，上三味，以水三升，煮取一升，頓服之”。肝著后世多認(rèn)為是氣滯血瘀之肝病，旋覆花主治結(jié)氣、脅下滿、驚悸、除水，去五臟間寒熱、補(bǔ)中、下氣，為溫中下氣藥。而蔥辛溫散寒，為發(fā)汗解表藥。值得注意的是，在本方中蔥用十四莖，可知主發(fā)汗解表。新絳《本經(jīng)》、《本草綱目》等均未記載，現(xiàn)今《中藥大辭典》亦未收錄，本品究為何物，其說(shuō)不一。鄭金生［1］結(jié)合藥名、用法及主治，引用有關(guān)本草原文和論據(jù)，認(rèn)為本藥當(dāng)指茜草初染的絲織物，并指出可用茜草以代新絳。

旋覆花湯的應(yīng)用對(duì)后人啟發(fā)巨大，葉天士在張仲景旋覆花湯基礎(chǔ)上提出了絡(luò)病理論，應(yīng)用于久病因?qū)嵵绿?、虛中夾實(shí)的治療，在虛勞、脅痛、胃痛、積聚、月經(jīng)病等疾病中應(yīng)用極廣。沈金鰲引用《金匱要略》的旋覆花湯治療肝氣瘀滯的胃脘痛，可謂在經(jīng)典中不斷創(chuàng)新。如胃脘痛，吐瘀(旋覆花、青蔥管、新絳、川玉金、郁金、炒歸身、柏子仁);左三部脈弦長(zhǎng)，肝氣犯胃，中脘厥痛，嘔惡(旋覆花、青蔥管、新絳、歸身、橘紅);肝氣之郁，絡(luò)痛，曾失血，脈弦虛(旋覆花、青蔥管、新絳、歸身、白芍、廣皮)等。

縱觀各方，在沈氏醫(yī)案中運(yùn)用旋覆花湯加減主要治療氣滯血瘀的胃脘痛，方中運(yùn)用旋覆花湯加當(dāng)歸最多，旋覆花溫中下氣，通血脈;青蔥通胸中之氣，意義同胸痹之中的薤白;新絳乃茜草所染，用以破血，正是治肝經(jīng)血著之要藥。總方起到降氣、活血的作用，專治肝經(jīng)瘀血引起的胃脘痛。有吐嘔加橘紅降逆胃氣，肝郁加白芍養(yǎng)肝柔肝，肝著有痛加香附理氣止痛，與當(dāng)歸合用活血而不留血。

2 栝樓薤白半夏湯的應(yīng)用

栝樓薤白半夏湯出自《金匱要略》治療胸痹，有行氣解郁、通陽(yáng)散結(jié)、祛痰寬胸的功效。而沈氏去白酒加入茯苓、橘紅祛濕化痰等藥物，主要治療濕痰阻滯中脘的胃脘痛，又是其靈活運(yùn)用經(jīng)典方的一大創(chuàng)新。部分醫(yī)案為:濕痰之體，中焦氣機(jī)不利，脘脅痞痛(栝樓子、薤白、制半夏、茯苓、橘紅、淡干姜);七旬之人，胃脘久痛，中氣不運(yùn)，得谷瞀悶，脈弦虛，將來(lái)恐有噎膈之傳(栝樓子、薤白、制半夏、茯苓、青皮、淡干姜)。

栝樓薤白半夏湯經(jīng)過(guò)加減用于治療心、肺疾病的臨床報(bào)道較多且療效肯定，用于脾胃疾病用方很少。但對(duì)于胃痛之胸陽(yáng)不振、胃氣壅滯、痰濁內(nèi)阻者，每投以本方治療效果頗佳。方中薤白味辛而通，體滑而降;栝樓苦潤(rùn)豁痰;半夏自陽(yáng)而和陰，共奏通陽(yáng)開(kāi)痹、和胃降逆、通則不痛的之功。沈金鰲加入茯苓、橘紅等藥物，助栝樓、半夏祛濕化痰，痰消則胃降。

3 左金丸的應(yīng)用

左金丸出自《丹溪心法》。左金丸的功用是清瀉肝火、降逆止嘔，用于肝火犯胃證。方中重用黃連苦寒瀉火為君，佐以辛熱之吳茱萸，既能降逆止嘔、制酸止痛，又能制約黃連的過(guò)于寒涼，兩藥配合一清一溫，苦降辛開(kāi)，以收相反相成之效。沈金鰲運(yùn)用左金丸加減配合二陳湯健脾和胃、理氣消痰，治療肝氣反胃的胃脘痛。肝氣凌胃、脘痛嘔惡妨食(川黃連、淡吳萸、烏梅炭、川玉金、制半夏、茯苓、廣皮);胃脘痛嘔吞酸半年不愈，恐成噎膈(川黃連、淡吳萸、川椒、茯苓、制半夏、橘紅、烏梅炭);胃脘痛久，今嘔逆瞀悶，面色蒼白，脈弦虛，肝氣上逆，恐成關(guān)格(黃連、淡吳萸、生香附、郁李仁、茯苓、廣皮、沉香汁)。

4 小結(jié)

凡由于脾胃受損、氣血不調(diào)所引起胃脘部疼痛病證為胃痛，又稱胃脘痛。歷代文獻(xiàn)所稱的“心痛”、“心下痛”多指胃痛而言。沈金鰲認(rèn)為“虛”為胃脘痛主因，論述胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病，偏寒偏熱，水停食積，皆與真氣相搏而痛。與外邪參雜而為病，有風(fēng)、寒、火、瘀血、氣滯、酒、痰、食等因素。在其醫(yī)案中主要運(yùn)用旋覆花湯加減，左金丸和二陳湯加減及栝樓薤白半夏湯加減，三方運(yùn)用頻率很高，這種思想也體現(xiàn)在噎嗝、嘔吐等脾胃疾病中。沈氏能靈活運(yùn)用經(jīng)典方，并根據(jù)辨證用藥，并不局限于某一種疾病，體現(xiàn)了異病同治的思想。

從沈金鰲的用藥用方上，發(fā)現(xiàn)其治療胃脘痛著重于疏肝，體現(xiàn)出胃脘痛和肝有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，這一觀點(diǎn)與全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師王霞芳的觀點(diǎn)一致。王霞芳認(rèn)為胃痛從肝論治，諸如疏肝、緩肝、柔肝、清肝等，與治胃法結(jié)合起來(lái)提高療效［2］。但沈金鰲的《雜病源流犀燭》論述胃脘痛用藥時(shí)，提出“凡痛必須溫散，切不可補(bǔ)氣，以氣旺不通，則痛反甚也，顧安可忽視乎哉”?筆者認(rèn)為有一定的局限性，臨床中脾胃虛弱、氣血虧虛無(wú)以溫煦榮養(yǎng)胃腑，也會(huì)引起胃痛，需要大補(bǔ)脾胃，脾胃運(yùn)化功能增強(qiáng)、氣血充盈濡養(yǎng)臟腑，則胃和臥安。

［1］鄭金生．旋覆花湯中的“新絳”考［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1982，1: 42-43．

［2］李華．王霞芳從肝論治小兒胃脘痛經(jīng)驗(yàn)［J］．中醫(yī)雜志，2012，53(3):198-204．

R256．33

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1006-3250(2016) 01-0117-02

2015-04-12

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院自主選題團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目(2009FY120301)-歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想研究

藺煥萍，女，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事脾胃病方藥的臨床與研究。