診治腎結(jié)石的幾點(diǎn)體會(huì)

黎崇裕，劉志龍

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東珠海 519020)

診治腎結(jié)石的幾點(diǎn)體會(huì)

黎崇裕，劉志龍△

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東珠海 519020)

腎結(jié)石在珠江三角洲地區(qū)屬于高發(fā)病種，一般而言結(jié)石小者臨床癥狀不明顯且易于排出，而結(jié)石大者則難于排出留滯體內(nèi)而致病，成為繼發(fā)性病因。臨床運(yùn)用清熱祛濕、解毒排石之法治療腎結(jié)石療效常差強(qiáng)人意。療效不理想的影響因素筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn):對(duì)腎結(jié)石的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)局限;診治未聯(lián)系他臟;只抓濕熱之標(biāo)忽視腎虛之本;極少運(yùn)用溫陽(yáng)藥物以及化石藥。有鑒于此，筆者臨床運(yùn)用補(bǔ)腎溫陽(yáng)之治則，方取濟(jì)生腎氣丸合麻黃細(xì)辛附子湯化裁治療腎結(jié)石，取得了良好效果。

腎結(jié)石;濟(jì)生腎氣丸;麻黃細(xì)辛附子湯;排石;

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病，男性發(fā)病多于女性，且多發(fā)于青壯年。臨床依結(jié)石的部位可分為上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石;下尿路結(jié)石，其中包括膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)腎絞痛與血尿，在結(jié)石引起絞痛發(fā)作以前，病人可沒(méi)有任何感覺(jué)，但由于某種誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、勞作等常腰腹絞痛難忍，并向下腹及會(huì)陰部放射，或小便排出砂石，或排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛，或肉眼可見(jiàn)血尿，同時(shí)可伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥。

珠江三角洲地區(qū)氣候濕熱，腎結(jié)石屬于高發(fā)病種，臨床治療腎結(jié)石多以清熱祛濕、解毒排石的治則為主，習(xí)用金錢草、海金沙、萹蓄、瞿麥、木通、石葦、車前子、滑石等藥物，往往療效不佳。筆者在臨床中通過(guò)辨證論治發(fā)現(xiàn)，采用補(bǔ)腎溫陽(yáng)之法治療腎結(jié)石大多取得良好效果。筆者一得之見(jiàn)，不敢自秘，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 腎結(jié)石的病因病機(jī)

腎結(jié)石多因濕熱蘊(yùn)結(jié)、日漸煎熬且沉積于腎而成。腎結(jié)石形成過(guò)程緩慢，小者臨床癥狀不明顯且易于排出，大者沉留體內(nèi)較難排除且易反復(fù)發(fā)作。

《素問(wèn)·刺法論》［1］云:“正氣存內(nèi)，邪不可干?！睆V東地區(qū)的水質(zhì)容易形成結(jié)石且氣候濕熱，故而涼茶風(fēng)行，但只有少部分人患腎結(jié)石。足見(jiàn)氣候、環(huán)境、飲食、水質(zhì)等外因只是促進(jìn)因素，腎虛內(nèi)因才是患病主因。誠(chéng)如《靈樞·口問(wèn)》［2］所云:“故邪之所在，皆為不足。”

不少腎結(jié)石患者多在久治無(wú)效時(shí)才求助于中醫(yī)，此時(shí)濕熱癥狀往往不顯或全無(wú)。如再用清熱祛濕、解毒排石無(wú)異于雪上加霜，難以取效。

結(jié)石排出須借助身體陽(yáng)氣的推動(dòng)，一味苦寒利尿、排石重傷陽(yáng)氣，氣化無(wú)力推動(dòng)結(jié)石外排而致療效不佳。若醫(yī)者囿于濕熱乃成結(jié)石之說(shuō)，不敢放膽使用溫陽(yáng)藥，以致排石效果緩慢。

2 腎結(jié)石的綜合治療

腎結(jié)石可涉及其他臟腑，均需綜合考慮方可萬(wàn)全。

2.1 腎與膀胱

《靈樞·本輸》［3］云:“腎合膀胱，膀胱者，津液之腑也?！蹦I與膀胱相為表里，共同完成“藏津液”與“氣化則能出”的過(guò)程［4］，且一表一里，相互影響。腎經(jīng)有濕熱尤易及膀胱，影響膀胱氣化，阻礙其升降氣機(jī)，濕熱蘊(yùn)久可成結(jié)石?！端貑?wèn)·五常政大論》［5］云:“腎其畏濕，其主二陰”，故通過(guò)補(bǔ)腎溫陽(yáng)可助膀胱氣化而利于結(jié)石外排。

2.2 腎與肝

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》［6］云:“腎生骨髓，髓生肝?！蹦I藏精，肝藏血，精血同生，故腎陰和肝陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生，故而肝和腎密切相關(guān)、相互制約，治療亦多兼顧二臟?！夺t(yī)宗必讀》［7］云:“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝;北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！比舾问栊褂绊懠澳I，亦可產(chǎn)生結(jié)石。

2.3 腎與脾(胃)

腎與脾(胃)除存在土克水的相勝關(guān)系外，還表現(xiàn)在先天和后天的相互資助和水液代謝等方面［8］。前人常有“先天生后天，后天濟(jì)先天”的說(shuō)法，腎主水液輸布代謝，須賴脾氣及脾陽(yáng)的協(xié)助，即“土能制水”。如若脾胃皆弱，水濕內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)久不愈，排泄障礙，濁陰與水濕、熱邪相結(jié)合而易形成結(jié)石。如《素問(wèn)·水熱穴論》［9］曰:“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！币蚨I結(jié)石發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。

由上所述，對(duì)腎結(jié)石的診治應(yīng)從整體著眼，重視臟腑間的聯(lián)系，不可只見(jiàn)濕熱不及其余，方能提高防治效果。

3 溫陽(yáng)藥物在排石中的重要作用

濕熱蘊(yùn)結(jié)，久而成石，因而治療腎結(jié)石多用清熱祛濕、解毒排石之品已屬常法，但其病理的發(fā)展絕非截然不變。濕熱日久其可損腎陽(yáng)，亦可導(dǎo)致膀胱氣化不利，或肝失所養(yǎng)疏泄不足，抑或關(guān)門不利聚水而從其類，在病程中可以出現(xiàn)濕從寒化。且隨著冰箱、涼茶、空調(diào)的普及，腎結(jié)石寒化有不斷上升之勢(shì)。筆者之經(jīng)驗(yàn)?zāi)顺Ｓ寐辄S細(xì)辛附子湯為排石湯藥。生麻黃、制黑附子、北細(xì)辛三藥均具有溫通作用，其性善走，每藥用量一般為3～10 g。關(guān)于配伍用藥，大致有如下要點(diǎn)。

一是制黑附子配山茱萸以入腎(膀胱)經(jīng)，痛甚者配以芍藥甘草湯解痙止痛。

二是大便不暢或秘結(jié)者，生麻黃改酒大黃，則變?yōu)榇簏S附子湯溫里通便。

三是預(yù)防血尿可用麻黃細(xì)辛附子湯配豬苓、白茯苓、澤瀉、黨參，乃仿豬苓湯之意。

四是內(nèi)寒之源主要在于命門火衰，故麻黃細(xì)辛附子湯常配肉桂等溫補(bǔ)命門之品，一則溫補(bǔ)腎中元陽(yáng)助膀胱氣化，二則陽(yáng)藥可推動(dòng)結(jié)石下行，促進(jìn)結(jié)石外排，縮短療程。舌苔較白膩者配蒼、白術(shù)健脾祛濕、溫陽(yáng)化飲。

五是結(jié)石只要不超過(guò)1 cm即可通過(guò)小便排出，結(jié)石較大者需麻黃細(xì)辛附子湯配化石藥效果才好。筆者臨床常用的化石藥有雞內(nèi)金、郁金、威靈仙等，其中雞內(nèi)金量大方有功，筆者一般30 g起步多至90 g，也可將結(jié)石化小再排石，常達(dá)事半功倍之效。

4 腎結(jié)石首選濟(jì)生腎氣丸

基于以上認(rèn)識(shí)，筆者治療腎結(jié)石一般用濟(jì)生腎氣丸合麻黃細(xì)辛附子湯加減。濟(jì)生腎氣丸出自《濟(jì)生方》［10］，書(shū)中原名稱之為加味腎氣丸，后人稱之為濟(jì)生腎氣丸，由炮附子、白茯苓、澤瀉、山茱萸、炒山藥、車前子、牡丹皮、官桂、川牛膝、熟地黃組成。此方陰陽(yáng)雙補(bǔ)、補(bǔ)中有瀉、寓瀉于補(bǔ)，另有清熱祛濕之效。此方正與結(jié)石的濕熱病機(jī)、正虛邪實(shí)之態(tài)相合，故見(jiàn)效快速而效果穩(wěn)定。麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論》［11］，本用于太少兩感傷寒證，與濟(jì)生腎氣丸合用后解表之力減弱，轉(zhuǎn)而溫補(bǔ)腎中元陽(yáng)，推動(dòng)結(jié)石外排。

5 典型病案

胡某，男，31歲，2015年1月28日初診:訴本月1日因雙腎結(jié)石行體外碎石后腰痛且伴有血尿，但服用金錢草、海金沙等清熱祛濕中藥反增惡心嘔吐、食欲不振。B超示有雙腎積水、雙腎多發(fā)結(jié)石?，F(xiàn)惡心欲嘔，飯后飽脹，噯氣，口干，納呆，腰痛，無(wú)法憋尿，小便短頻色淡黃且有灼熱感，大便稀溏，食后即瀉。舌淡苔黃膩水滑邊有白涎，脈沉，左關(guān)頂指。處方:姜半夏25 g，白茯苓20 g，紫蘇梗10 g，紫蘇子10 g，雞內(nèi)金30 g，生甘草6 g，紅參片5 g，大腹皮15 g，川厚樸25 g，北柴胡10 g，生姜片5片，3劑水煎服。

2015年1月31日復(fù)診:前藥后惡心嘔吐、飯后飽脹、噯氣等癥已除，昨日開(kāi)始尿頻尿急，無(wú)法憋尿，小便顏色淡黃。性情急躁，舌淡苔黃膩水滑有白涎，脈滑。處方:生地黃12 g，熟地黃12 g，炒山藥12 g，山茱萸12 g，白茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，制黑附子10 g，肉桂6 g，懷牛膝15 g，雞內(nèi)金60 g，蒼術(shù)15 g，豬苓9 g，威靈仙10 g，北細(xì)辛6 g，生麻黃3 g，黨參30 g，7劑水煎服。

2015年2月8日三診:患者欣喜來(lái)告前藥2 d后小便疼痛甚，排尿中斷，尿道憋脹，后排出一個(gè)如半個(gè)花生米大小的結(jié)石，小便沉淀有泥沙樣結(jié)石，無(wú)血尿，后復(fù)查B超雙腎積水已消失，右腎見(jiàn)一0.3 cm×0.5cm結(jié)石，左腎見(jiàn)一0.8 cm×0.5 cm結(jié)石，左側(cè)腰部隱痛，飲一溲一?；颊咴V有膽汁反流性胃炎病史，現(xiàn)偶有胃痛，舌淡苔黃膩有白涎，脈沉。處方:生地黃12 g，熟地黃12 g，炒山藥12 g，山茱萸15 g，白茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，制黑附子10 g，肉桂6 g，懷牛膝15 g，雞內(nèi)金60 g，蒼術(shù)15 g，豬苓9 g，威靈仙10 g，北細(xì)辛6 g，生麻黃3 g，黨參30 g，新會(huì)陳皮6 g，芡實(shí)15 g，7劑水煎服。

2015年3月6日四診:其妻前來(lái)抓藥，訴其腰痛已經(jīng)痊愈。囑咐本次用藥后復(fù)查B超，如結(jié)石已排凈則服用濟(jì)生腎氣丸繼續(xù)調(diào)理一段時(shí)間以防復(fù)發(fā)。守三診時(shí)的處方，雞內(nèi)金加至90 g，續(xù)進(jìn)10劑。

［1］林慧光．中醫(yī)九大經(jīng)典［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012: 189．

［2］林慧光．中醫(yī)九大經(jīng)典［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012: 300．

［3］林慧光．中醫(yī)九大經(jīng)典［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012: 239．

［4］王琦，吳承玉．中醫(yī)藏象學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:725．

［5］林慧光．中醫(yī)九大經(jīng)典［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012: 156．

［6］林慧光．中醫(yī)九大經(jīng)典［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012: 17．

［7］李中梓．李中梓醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:85．

［8］王琦，吳承玉．中醫(yī)藏象學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:409．

［9］林慧光．中醫(yī)九大經(jīng)典［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012: 123．

［10］嚴(yán)用和．重輯嚴(yán)氏濟(jì)生方［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:101．

［11］張仲景．傷寒論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:88．

R692．4

A

1006-3250(2016) 09-1273-02

2016-03-25

△指導(dǎo)老師

黎崇裕(1985-)，男，江西尋烏人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事經(jīng)方醫(yī)學(xué)以及客家中醫(yī)藥的臨床與研究。