安阿玥治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗

馮大勇，王春暉，白志勇，馮月寧，安阿玥

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院肛腸科，北京 100102)

安阿玥治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗

馮大勇，王春暉，白志勇，馮月寧，安阿玥△

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院肛腸科，北京 100102)

安阿玥教授是中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院主任醫(yī)師，在長期的醫(yī)療實踐中認為先天稟賦異常為潰瘍性結(jié)腸炎(UC)發(fā)生的重要前提，憂、思、郁、怒等不良情志刺激為其誘因，嗜食生冷、肥甘厚味、飲食不潔致濕熱疫毒之邪內(nèi)侵腸道為發(fā)病最直接的原因，三者常相兼為患。診斷用藥強調(diào)中西醫(yī)并重，二者互補短長。治療用藥方面，UC初起或急性期主張以清熱化濕、行氣和血為主，病程日久以調(diào)補脾胃為主，輔以清熱化濕、寒溫并用，補瀉兼施、寒溫并用以和其陰陽，辛苦并進以調(diào)其升降，補瀉兼施以顧其虛實，局部應用康復新液灌腸治療。

潰瘍性結(jié)腸炎;名醫(yī)經(jīng)驗;安阿玥

潰瘍性結(jié)腸炎是一種主要發(fā)生于直腸和遠端結(jié)腸的慢性非特異性炎癥，其發(fā)病機制尚未完全闡明，該病具有一定的遺傳傾向，感染、飲食、不良情志刺激常為其誘因，在此基礎(chǔ)上導致的免疫功能異常，多種致炎因子作用于腸上皮細胞導致腸黏膜炎癥的發(fā)生。潰瘍性結(jié)腸炎多數(shù)情況下起病緩慢，病情遷延難愈，日久可導致結(jié)腸狹窄、梗阻、結(jié)腸息肉甚至結(jié)腸癌的發(fā)生。我的導師安阿玥教授“通舊學、融新知”，在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，其遣方用藥靈活而不失原則，有其獨到之處。

1 診斷用藥中西并重，強調(diào)二者互補短長

就診斷而言，潰瘍性結(jié)腸炎臨床主要表現(xiàn)為黏液、膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重等癥狀，并無特異性，欲明確診斷須依賴于結(jié)腸鏡、病理檢查、下消化道造影、血清免疫學檢查等相關(guān)輔助檢查，現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)勢毋庸諱言。但中醫(yī)學同樣具有自己的優(yōu)勢，同為潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)學通過望聞問切四診全面收集患者病情信息，辨病性之寒熱虛實、病位在何臟何腑，在此基礎(chǔ)上遣方用藥更有針對性。治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學主要基于潰瘍性結(jié)腸炎是由免疫機制異常導致多種致炎因子作用于腸道黏膜引起炎癥反應的觀點，采用水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，這些藥物多數(shù)情況下可迅速緩解病情，治療起病急驟的重癥潰瘍性結(jié)腸炎作用不可替代，但藥物減量或停用后疾病常很快復發(fā)。這主要是由于上述藥物只是針對潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的某一中間環(huán)節(jié)，而非真正病因，且糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑毒副作用較大，很多患者可出現(xiàn)納差、皮疹、骨質(zhì)疏松、白細胞減少、免疫力降低等，不宜長期大劑量應用。中醫(yī)學治療潰瘍性結(jié)腸炎主要應用于以下方面:一是配合西藥應用，減毒增效，在西藥逐步減量過程中應用，防疾病復發(fā);二是對于病情較輕、起病較緩的UC單獨應用，緩慢調(diào)治，以圖其本;三是改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。所以，我們不應有中醫(yī)、西醫(yī)孰優(yōu)孰劣之分，二者各有其適用范圍，對于潰瘍性結(jié)腸炎這類疑難疾病更應如此。

2 對潰瘍性結(jié)腸炎病因病機的認識

從潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)來看，該病屬于中醫(yī)學“泄瀉”“痢疾”“腸澼”范疇，但常遷延難愈，又有其自身特點。從長期的臨床實踐來看，先天稟賦異常為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生的重要前提，憂、思、郁、怒等不良情志刺激為其誘因，嗜食生冷、肥甘厚味、飲食不潔致濕熱疫毒之邪內(nèi)侵腸道為發(fā)病的最直接原因，三者常相兼為患。潰瘍性結(jié)腸炎初起常以濕熱濁邪困阻腸道為主要表現(xiàn)，熱盛肉腐、血熱妄行、腸道脈絡(luò)受損而見膿血便;濕熱之邪困阻脾土、清濁不分而見腹瀉;津血同源，血可載氣，便血、腹瀉日久必然導致氣津虧耗、陰血不足。脾胃居于中焦，為一身氣血升降之樞機，主升清降濁，為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運可使心肺有所養(yǎng)，肝有所藏，腎中精氣得以充養(yǎng);而濕熱濁邪內(nèi)侵腸道困阻脾土致后天生化乏源，臟腑官竅、四肢百骸失于濡養(yǎng)，清陽不升，濁陰不降，津液失其濡潤之功而成痰濕，陽氣失其溫運之力而化邪熱，終成寒熱錯雜、虛實相兼之證。同時潰瘍性結(jié)腸炎遷延日久，患者均會不同程度地存在肝氣郁滯情況。肝為剛臟，體陰用陽，一身氣血調(diào)暢有賴于此，肝氣郁滯、木不疏土影響脾運化之功而濕濁更盛，氣郁化熱而熱勢愈熾、病程日久，患者?？梢娔c道濕熱蘊阻的同時，多存在氣血陰陽虧虛的情況。另外，中醫(yī)學強調(diào)久病入絡(luò)、久病多瘀，潰瘍性結(jié)腸炎患者兼見瘀阻脈絡(luò)，這既可通過舌脈變化有所反映，同時潰瘍性結(jié)腸炎反復發(fā)作患者結(jié)腸鏡檢查?？梢娔c道內(nèi)瘢痕形成，我們將其理解為微型的癓瘕積聚，更有一部分患者可見腸腔瘢痕攣縮狹窄。

3 辨證分型，遣方用藥

3.1 濕熱交阻，氣血壅滯

該證型多見于潰瘍性結(jié)腸炎初起或急性期，癥見腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等，舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)、口苦、尿黃赤等濕熱征象;同時由于濕為陰邪遏阻氣機，可見氣血壅滯、熱為陽邪，又可見血熱妄行的表現(xiàn)。安阿玥認為此時應以清熱化濕、行氣和血為主，同時輔以止血止瀉，處方一般選用白頭翁湯合芍藥湯加減:白頭翁15 g，黃連6 g，黃柏15 g，黃芩12 g，秦皮10 g，芍藥30 g，當歸15 g，木香9 g，甘草6 g，肉桂5 g。

方解:白頭翁清熱解毒、涼血止痢，黃芩、黃連性味苦寒入大腸經(jīng)，功擅清熱燥濕解毒;黃柏瀉下焦?jié)駸?，秦皮苦寒性澀，諸藥同用共奏清熱燥濕、澀腸止瀉、涼血止血之功;重用芍藥養(yǎng)血和營，與甘草同用可酸甘化陰緩急止痛，且可防苦寒傷陰之弊;當歸養(yǎng)血活血，木香行氣導滯，“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”;方中佐以少量肉桂取其溫通之性，既可助木香、當歸、芍藥行氣和血，又可防過用苦寒，克伐中焦陽氣之弊。全方以清熱燥濕為主，以木香、當歸、芍藥、甘草行氣化濕、養(yǎng)血和血、緩急止痛為輔，令濕熱去、氣血和，反佐肉桂防病之變。如濕邪重可加蒼術(shù)、薏苡仁;如氣滯重可加檳榔;便血明顯加用三七、地榆。

3.2 寒熱錯雜，脾虛濕困

潰瘍性結(jié)腸炎遷延日久，腹痛、里急后重、黏液膿血便等濕熱結(jié)于胃腸之象相對減輕，但逐漸出現(xiàn)神疲、乏力、納差、舌質(zhì)淡、脈細弱等脾氣虧虛表現(xiàn)。安阿玥認為此時濕濁困阻中焦為核心病機，濕濁困阻陽氣可郁而化熱，表現(xiàn)出濕熱征象，陽氣郁而不達，失溫煦之功又可表現(xiàn)出寒象，此時的寒熱錯雜實為同一矛盾的不同表現(xiàn)形式而已;脾虛既是濕濁困阻的結(jié)果，又是濕濁之邪加重的原因，二者互為因果，同時病久多瘀多虛、久病入絡(luò)，慢性潰結(jié)均不同程度地存在氣滯血瘀、血虛的情況，故多選用《傷寒雜病論》中半夏瀉心湯合烏梅丸化裁:制半夏15 g，黃芩9 g，黃連5 g，干姜9 g，肉桂6 g，人參10 g，炙甘草9 g，當歸15 g，大棗3枚，烏梅30 g三七9 g。

方解:半夏辛溫，散結(jié)消痞、燥濕化濁，開中焦痞塞之氣;肉桂、干姜溫運中陽，散已成之寒濕，助脾氣之健運;黃芩、黃連苦寒性燥、清熱燥濕、厚腸止瀉;人參、大棗甘溫益氣、補脾氣，以防濕濁再生;當歸、三七養(yǎng)血活血，止血不留瘀;烏梅澀腸止瀉，甘草調(diào)和諸藥。全方寒溫并用、補瀉兼施，寒溫并用以和其陰陽，辛苦并進以調(diào)其升降，補瀉兼施以顧其虛實，令濕濁化、郁熱解、瘀血除、清陽升、濁陰降，脾胃樞機之功復利，陰陽各歸其位從其化。該方與慢性潰瘍性結(jié)腸炎寒熱錯雜、虛實并見、久病入絡(luò)的病機甚為合拍。如濕濁重可加用蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓，氣滯明顯加木香、檳榔、香櫞、佛手，便血加地榆、蒲黃等。烏梅丸中附片、細辛具有一定的毒性，而潰結(jié)患者治療周期一般較長故去除。

4 直腸局部給藥

安阿玥認為，對于起病迅速病情危重的潰瘍性結(jié)腸炎，除常規(guī)全身應用水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素制劑、免疫抑制劑外，應用上述藥物保留灌腸可起到更加直接的治療效果。但這些藥均存在毒副作用大、藥物減量或停藥極易導致病情復發(fā)的問題;美沙拉嗪及生物制劑毒副作用較小，但價格昂貴，對于多數(shù)患者而言長期應用難以承受。

康復新液具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的功效，原本用于內(nèi)服治療胃潰瘍。安阿玥將康復新液用于慢性潰瘍性結(jié)腸炎灌腸治療，每次50～100 ml保留灌腸，每日2次，配合中藥湯劑內(nèi)服，取得了滿意的效果。患者的臨床癥狀明顯改善或消失，結(jié)腸鏡檢查示結(jié)直腸黏膜潰瘍面逐漸縮小甚至消失，結(jié)腸黏膜炎癥減輕、消失，獲得近期臨床治愈或好轉(zhuǎn)，潰瘍性結(jié)腸炎緩解期逐步延長。

5 典型病案

患者趙某，女，37歲，于2011年夏吃燒烤后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血，伴有發(fā)熱，大便每日6～7行，于當?shù)匦l(wèi)生院診為急性腸炎，給予左氧氟沙星片、蒙脫石散、藿香正氣水治療，癥狀未見緩解，遂至當?shù)匾患胰揍t(yī)院消化內(nèi)科診治。當時考慮為潰瘍性結(jié)腸炎，但因為患者病情重，行結(jié)腸鏡檢查存在穿孔風險，故直接按急性潰瘍性結(jié)腸炎試驗性治療，當時應用氫化考的松靜點治療，并配合應用美沙拉嗪口服和灌腸，補液預防糾正電解質(zhì)紊亂，患者病情很快穩(wěn)定。遂行電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡提示直腸、乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸可見腸黏膜水腫、充血、黏膜質(zhì)脆易出血，散見潰瘍面，鏡下取病理確診為潰瘍性結(jié)腸炎，氫化考的松逐步減量，4周后停用，但長期服用美沙拉嗪，間斷美沙拉嗪灌腸液灌腸?；颊哂诋?shù)刂嗅t(yī)院診治，先后服用參苓白術(shù)丸、理中丸等中成藥及健脾除濕、澀腸止瀉湯劑治療，效果不明顯。自2011年至今患者潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作5次，每次需應用糖皮質(zhì)激素治療，最近一次加用免疫抑制劑硫唑嘌呤才將病情控制。患者因病情反復發(fā)作，且無法承擔長期應用美沙拉嗪的費用，遂于2014年8月至中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院肛腸科就診。當時患者癥見間斷腹痛、肛門下墜，大便可見膿血，膿多血少，神疲乏力、畏寒、納差腹脹、口苦，舌苔白厚膩，舌質(zhì)暗，脈細澀無力。1個月前電子結(jié)腸鏡檢查示直腸、乙狀結(jié)腸散見潰瘍面，潰瘍周圍可見假性息肉形成，腸腔較正常狹窄，腸管順應性稍差。

安阿玥認為，該患者證屬脾虛濕困、寒熱錯雜，由于病程較長、久病多虛、久病多瘀，再結(jié)合其舌暗脈澀腸管順應性差，同時又兼有有氣血虧虛、瘀阻脈絡(luò)之證，故以烏梅丸合半夏瀉心湯化裁?；颊吒姑涊^為明顯，加用枳殼6 g、檳榔9 g寬腸下氣，納差加用雞內(nèi)金10 g，氣血虧虛較為明顯加箭芪30 g，因當歸有通便作用用量減為10 g，加用雞血藤15 g，一方面取其補血之功，另外雞血藤可活血通絡(luò)。7劑水煎服，早晚餐后半小時溫服，忌食生冷刺激食物。康復新液保留灌腸每次50 ml，早晚各1次，停用美沙拉嗪灌腸液及美沙拉嗪膠囊。1周后復診，患者精神較前好佳，畏寒消失，納差腹脹好轉(zhuǎn)，口苦減輕，苔膩、舌質(zhì)暗未見明顯變化，原方加用蒼術(shù)15 g、薏苡仁30 g燥濕化濁。由于患者病程久，久病入絡(luò)，每日加用炮甲珠2 g研粉裝膠囊與湯劑同服，并繼用康復新液灌腸，此方共服藥14劑?；颊邚驮\訴精神較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食正常，腹痛腹脹未見，大便每日一行已無膿血，舌苔厚膩、舌質(zhì)暗明顯好轉(zhuǎn)。囑患者按2次診治處方至北京同仁堂配制水丸服用，康復新液灌腸改為每日1次。2個月后電話隨訪患者訴未再出現(xiàn)腹痛腹脹及膿血便癥狀，納眠均可，囑患者可改為每月服藥2周，停用康復新液灌腸。2015年5月電話隨訪患者病情未見復發(fā)。

6 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是大腸表淺性、非特異性炎性病變，最常累及直腸和乙狀結(jié)腸，也可侵犯全部結(jié)腸甚至波及末端回腸，其病變主要在黏膜及黏膜下層，有廣泛充血、水腫、出血、糜爛和小潰瘍，或融合成大潰瘍，少數(shù)病變嚴重者潰瘍可達肌層甚至發(fā)生穿孔［1］。國內(nèi)外流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率和患病率均呈現(xiàn)明顯的增高趨勢，推測UC患病率 11.6/10萬［2-3］。該病臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、黏液膿血便，其病情輕重不等，反復遷延不愈。UC反復發(fā)作、遷延不愈易引起癌變，病程10～20年，癌變的發(fā)生率高達28%［4］。UC的病因尚不明確，普遍認為具有一定遺傳易感性，感染及環(huán)境因素刺激為其誘因，在此基礎(chǔ)上導致免疫功能紊亂引起的腸黏膜細胞慢性炎癥反應組織損傷難以自限與該病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。一般認為，免疫異常是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的重要因素，主要包括自身抗體、細胞免疫、細胞因子、環(huán)氧合酶與基質(zhì)金屬蛋白酶、氧自由基和氧化亞氮等，其中致炎因子與抗炎因子水平的失衡可能是疾病發(fā)生的最主要原因之一［5］。潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)學“腸澼”“泄瀉”“久痢”“滯下”等范疇。中醫(yī)學對該病病因認識主要包括先天稟賦異常、不良情志刺激、感受外邪三方面。王新月［6］等認為，本病在夏秋季節(jié)高發(fā)，濕熱橫行，天人相應導致脾胃呆滯、濕熱相合、首犯陽明，導致運化不及發(fā)為本病;劉俐汝［7］等認為行血宜以調(diào)肝脾為主，調(diào)氣以調(diào)肝肺為主，氣行則血行，氣血同調(diào)，升降有序，疾病可愈;喬翠霞［8］等從氣虛血瘀理論出發(fā)辨證論治潰瘍性結(jié)腸炎，臨床療效滿意;王幼立等［9］依據(jù)河南中醫(yī)學院馮明清“脾虛不及游溢”觀點治療UC;劉果等［10］認為本病反復發(fā)作、遷延難愈的特點與中醫(yī)傳統(tǒng)“伏邪致病”觀點相似。不難看出，中醫(yī)學對UC病因的認識較為明確，但不同醫(yī)家治療立法用藥則各有側(cè)重，或強調(diào)燥濕清熱，或強調(diào)健脾除濕，或強調(diào)宣肺疏肝等，這些治法從不同側(cè)面反映了潰瘍性結(jié)腸炎的治療原則。安阿玥一般將潰瘍性結(jié)腸炎分為2個基本證型，并在此基礎(chǔ)上靈活施治，即“濕熱交阻、氣血壅滯”和“脾虛濕困、寒熱錯雜”，前者多見于UC初期或急性期，后者常見于遷延日久的慢性UC，遣方用藥寒溫并用、氣血同治、攻補兼施、相反相成、內(nèi)外同治，同時強調(diào)中西醫(yī)應優(yōu)勢互補，注意在診療過程中對患者不良情緒的疏導，使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，治療潰瘍性結(jié)腸炎取得了較為理想的效果。

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R574.62

A

1006-3250(2016) 09-1262-03

2016-04-10

馮大勇(1980-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事肛腸病的臨床與研究。

△通訊作者:安阿玥(1954-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，博士研究生導師，Tel:13811568196，E-mail:fyn20051103@sina．com。