葉放基于復(fù)合病機(jī)理論辨治“多病雜陳”狀態(tài)臨床經(jīng)驗(yàn)

梁 冰，葉 放

(1.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科，河南南陽(yáng) 473000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

葉放基于復(fù)合病機(jī)理論辨治“多病雜陳”狀態(tài)臨床經(jīng)驗(yàn)

梁 冰1，葉 放2Δ

(1.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科，河南南陽(yáng) 473000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

臨床廣泛存在“多病雜陳”狀態(tài)，此類疾病多病情復(fù)雜，不同疾病之間互相影響，病性上多虛多實(shí):既有虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱錯(cuò)雜，又有上下錯(cuò)雜、內(nèi)外錯(cuò)雜，病理因素之間互相轉(zhuǎn)化，復(fù)合為患，屬于“復(fù)合病機(jī)”范疇，?？漆t(yī)生在治療上往往難以兼顧。葉放教授主張應(yīng)從整體上把握辨證論治的靈活性，基于國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授內(nèi)科疑難病癥“復(fù)合病機(jī)理論”，擅長(zhǎng)采用病機(jī)辨證方法，臨證在明確多種疾病輕重緩急的基礎(chǔ)上，首辨病性之虛實(shí)、寒熱，次辨涉及臟腑病位和病理因素，再進(jìn)一步分析其標(biāo)本主次，采用“復(fù)法制方”療效較為滿意，故總結(jié)其治療驗(yàn)案三則以供參考。

多病雜陳;復(fù)合病機(jī);復(fù)法制方;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);葉放

“多病雜陳”是指1個(gè)患者同時(shí)罹患3種或3種以上的不同疾病(其中的“病”主要是指西醫(yī)診斷的“疾病”而言)，又可以稱為“多病并存”或“多重病”。現(xiàn)代臨床分科過(guò)細(xì)，?？漆t(yī)生的診療思維容易局限在所屬?？萍膊》秶鷥?nèi)辨病論治，對(duì)患者同時(shí)罹患的其他疾病往往難以兼顧。葉放教授跟隨國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研等工作多年，提出面對(duì)“多病雜陳”狀態(tài)，中醫(yī)應(yīng)立足于整體觀、動(dòng)態(tài)觀和個(gè)性化的辨證論治思想?；谥苤夔淌凇皬?fù)合病機(jī)論”［1］，采用“病機(jī)辨證”方法，臨證在明確多種疾病輕重緩急的基礎(chǔ)上，首辨病性之虛實(shí)、寒熱，次辨涉及臟腑病位和病理因素，再辨疾病的標(biāo)本主次，擅用“復(fù)法制方”，臨床療效頗佳。茲通過(guò)3例驗(yàn)案介紹其經(jīng)驗(yàn)，供同道參考。

1 典型病案

1.1 高血壓、2型糖尿病、肺部感染、腦梗死案

案1:陸某，女，78歲，2014年4月28日初診代訴患者既往有高血壓、2型糖尿病、腦梗死病史，并出現(xiàn)糖尿病足、糖尿病腎病，最近出現(xiàn)肺部感染、重度水腫，于2014年4月10日住院治療好轉(zhuǎn)后出院。癥見(jiàn)咳嗽時(shí)喘，有痰難咯，面部及下肢重度水腫，尿頻數(shù)但尿量少且難控，飲食欠佳，大便成形。病機(jī)總屬正虛水停血瘀、肺脾腎功能失調(diào)、氣陰兩虛為本，以急則治其標(biāo)為原則。處方:生黃芪60 g，炒白術(shù)、茯苓皮、桑白皮、葶藶子(包)、茅蘆根、車前子(包)、六月雪各30 g，澤蘭瀉、魚(yú)腥草、赤芍、馬鞭草各20g，生薏苡仁50 g，澤漆15 g，牛膝、制附片各10 g，炙水蛭、川椒目、肉桂(后下)、生姜皮各6 g，水煎服6劑。

2015年5月5日二診:代訴服用前方4劑，大便次數(shù)增多，尿量增多，水腫明顯改善，但飲食不香，失眠、舌質(zhì)暗紅苔黃膩。處方:前方減茯苓皮、澤漆、魚(yú)腥草、牛膝、生姜皮、馬鞭草，加干姜、烏藥各10 g，砂仁、荊芥炭、煨木香各6 g，冬瓜皮子各30 g，焦楂曲各15 g，改生黃芪40 g，桑白皮、葶藶子各15 g，制附片、肉桂各10 g，12劑水煎服。

2014年5月19日三診:面診患者可見(jiàn)周身水腫消失，飲食有增，二便尚調(diào)，藥用前方去川椒目、烏藥、荊芥炭、煨木香，加黨參12 g，鬼箭羽、赤芍各15 g，黃連6 g，葛根、五味子各20 g，5劑水煎服。守方加減間斷治療3個(gè)月以鞏固療效，并隨訪至2015年2月，病情一直穩(wěn)定。

按:本案屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“消渴”“中風(fēng)”等多病久病，根據(jù)證候分析其病位主要在肺脾腎氣陰兩虛，病理因素為“痰濕瘀熱水?！保嘁蚣鎶A復(fù)合為患，病性為本虛標(biāo)實(shí)，目前面部及雙下肢重度水腫，小便量少難以控制，急則治其標(biāo)。葉放首先重用大劑量黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾利水，桑白皮、葶藶子、川椒目、車前子、牛膝等瀉肺利水合“變通己椒藶黃丸”之意;再合以活血化瘀、清熱利濕、燥濕養(yǎng)陰等藥，全方以補(bǔ)氣健脾、瀉肺、溫陽(yáng)、利水、清熱利濕、活血化瘀等復(fù)法制方。二診患者諸癥較前有所減輕，但有飲食不香，上方已對(duì)癥，但似有“藥過(guò)病所”，治以減少瀉肺利水藥物，加強(qiáng)溫陽(yáng)利水并加用理氣和胃藥。三診患者水腫消失，飲食增加，二便調(diào)，治療重點(diǎn)針對(duì)糖尿病腎病、糖尿病足為主，重用黃芪、鬼箭羽、黃連、赤芍、葛根、五味子等標(biāo)本兼治，間斷服藥調(diào)治，終使多種病情持續(xù)穩(wěn)定。

1.2 肺癌γ刀術(shù)后、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、濕疹案

案2:陳某某，男，79歲，2014年6月27日初診:患者素有咳喘病史10余年，反復(fù)發(fā)作，2014年6月12日至6月27日于解放軍81醫(yī)院住院行γ刀治療左上肺腫瘤3次，期間出現(xiàn)周身浮腫、夜間發(fā)熱(38.6℃)，經(jīng)對(duì)癥支持治療未見(jiàn)減輕，遂自行出院求治中醫(yī)。癥見(jiàn)發(fā)熱、咳喘動(dòng)則為甚，咯痰量少，下肢微浮，周身皮膚瘙癢嚴(yán)重，抓痕明顯，呈肌膚甲錯(cuò)狀，多處色斑突出皮膚，平素怕冷，飲食尚可，大便日行，舌質(zhì)紅舌苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。綜合分析其病機(jī)當(dāng)屬“痰飲伏肺日久，傷陰動(dòng)風(fēng)，釀生癌毒，痰熱內(nèi)蘊(yùn)”。處方:南北沙參、葶藶子、徐長(zhǎng)卿、炒槐花、澤漆、功勞葉各15 g，桑白皮、白鮮皮、地膚子、烏梅、白蒺藜、茜草根、生石膏、馬鞭草各20 g，丹皮、白僵蠶、蟬衣、荊芥炭、連翹、炒蘇子各10 g，黃芩、地龍各12 g，仙鶴草30 g，蜜炙麻黃3 g，防風(fēng)、甘草各6 g，5劑濃煎頻服。

2014年7月2日二診:代訴患者發(fā)熱止，皮膚瘙癢減而未盡，咳喘夜晚為重，痰中帶血，胸悶脹滿，食納差，大便日行，舌質(zhì)紅苔黃膩，辨證屬氣陰兩傷、痰濕水飲瘀熱內(nèi)蘊(yùn)、癌毒內(nèi)伏。處方:前方減南北沙參、黃芩、白鮮皮、地膚子、徐長(zhǎng)卿、蟬衣、連翹、麻黃、石膏等，加生黃芪40 g，潞黨參、茯苓、焦三仙、炒谷芽各15 g，杏仁10 g，肉桂6 g，制附片、法半夏各12 g等，5劑水煎服。

2014年7月7日三診:藥后咳喘明顯改善，食欲有增，皮膚瘙癢不顯，余癥同前。守法加減治療2個(gè)月，患者證候次第消退，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按:本案處于多病雜陳狀態(tài)，初診以“發(fā)熱、咳喘、身癢”等為主癥?；颊叻沃C降功能失常，氣機(jī)升降出入不暢，氣滯日久則痰凝、血瘀甚則化火、夾風(fēng)，結(jié)合患者癥狀體征，辨證病理因素為風(fēng)、痰、水飲、熱、瘀、毒，病位以肺、肝、脾為主。患者痰飲蘊(yùn)肺出現(xiàn)咳喘、胸水，郁久化熱則出現(xiàn)發(fā)熱，化風(fēng)則皮癢難忍，病位以肺為主，病性以氣陰兩虛為主。治療上以“益氣滋陰潤(rùn)肺、瀉肺利水、清熱利濕、祛風(fēng)”為主，同時(shí)配伍清肺熱、降肺氣、宣肺、涼血解毒、活血化瘀等藥物，復(fù)法制方。二診時(shí)患者發(fā)熱已止，咳喘較前減輕，考慮患者為大虛大實(shí)之體，繼續(xù)原有祛邪治療基礎(chǔ)上，酌加以溫腎納氣、健脾理氣藥以扶正，標(biāo)本兼顧。三診時(shí)患者咳喘明顯改善、食欲增加，皮膚瘙癢也得以改善。因患者年老體弱、多病久病，初診時(shí)注重祛邪，嗣后逐漸轉(zhuǎn)向扶正為主，祛邪為輔，主治其本。

1.3 頑固性失眠、腰椎間盤(pán)突出癥、慢性鼻炎、皮膚過(guò)敏案

案3:郝某某，女，58歲，2014年4月28日初診:患者訴既往有慢性鼻炎、腰椎間盤(pán)突出癥、皮膚過(guò)敏癥等病史，尤以長(zhǎng)期失眠近30年甚則徹夜不眠，常服鎮(zhèn)靜催眠藥為主訴，目前除失眠外，腰痛勞則為甚，甚則難以直立行走，伴有皮膚過(guò)敏、周身瘙癢有抓痕，白天怕冷、夜晚怕熱，盜汗，夜晚心煩，目澀，咽癢時(shí)作，大便正常，小便有泡沫，口腔容易上火。舌質(zhì)偏暗舌苔薄黃膩帶灰、脈細(xì)滑，辨證屬陰陽(yáng)失調(diào)、心腎失交、痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)。處方:黃柏、龜板(先煎)、制附片(先煎)、地骨皮、川萆薢、骨碎補(bǔ)、金毛狗脊、枸杞子、苦參各15 g，砂仁(后下)10 g，桂枝、肉桂(后下)、黃連、細(xì)辛、蜜炙麻黃各6 g，赤芍、功勞葉各20 g，杜仲、生龍牡(先煎)、酸棗仁、生黃芪、合歡花、首烏藤各30 g，蘇葉12 g，7劑水煎服。

2014年5月5日二診:藥后睡眠有所改善，腰酸痛明顯緩解，飲食量少，皮膚多處干癢，口苦，自覺(jué)身體虛弱，大便日行一次偏爛，舌質(zhì)暗紅舌苔薄黃帶灰，脈細(xì)弦滑。處方:前方去麻黃、桂枝、赤芍、地骨皮、功勞葉、骨碎補(bǔ)、蘇葉、合歡花、首烏藤，加黃芩、法半夏、炙鱉甲(先煎)、石菖蒲、炒荊芥、甘草各10 g，補(bǔ)骨脂15 g，仙鶴草30 g，煨木香6 g，7劑水煎服。

2014年5月12日三診:經(jīng)治患者夜寐轉(zhuǎn)安，腰痛隱隱，大便稍爛日行1～2次，口苦不甚，視糊，夜晚潮熱不甚，仍怕冷，舌邊微紅舌苔薄黃邊膩，脈細(xì)弦滑。治當(dāng)守法繼進(jìn)，藥用前方去狗脊、石菖蒲、炒荊芥、仙鶴草、煨木香，加桑寄生25 g，竹茹、黨參、炮姜各10 g，炒蒼白術(shù)各6 g，增加附片量為20 g，14劑水煎服。

2014年12月10日半年后隨訪，患者服用前方后寐食正常，遂自行停藥，前述諸癥至今未發(fā)。

按:頑固性失眠患者采用常法治療往往難以奏效。綜合分析本案病機(jī)，患者陰虛陽(yáng)虛并存，即虛陽(yáng)上浮而不入陰，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、寒濕、郁熱、痰濕、血瘀等表征具備。本患者主癥除失眠外，還有腰痛與過(guò)敏體質(zhì)，治療的關(guān)鍵在于如何把握這些復(fù)雜病機(jī)狀態(tài)下的因果、標(biāo)本、主次關(guān)系，據(jù)證用藥。初診時(shí)舌苔薄黃膩帶灰，加之口腔容易上火，為下元虧虛、虛陽(yáng)上浮的表現(xiàn)，故選用“潛陽(yáng)封髓丹”加補(bǔ)腎壯腰之品?！敖惶┩琛苯煌ㄐ哪I，苦參、竹茹清心降火化痰，酸棗仁、合歡花、首烏藤養(yǎng)心安神，酌加黃芪以補(bǔ)肝氣，細(xì)辛開(kāi)厥陰竅閉。二診患者失眠好轉(zhuǎn)，飲食量少，分析考慮藥證相符，故守方繼進(jìn)，但宜照顧脾胃為先，以“半夏秫米湯”之意顧護(hù)脾胃。三診患者夜寐轉(zhuǎn)安，辨證分析為虛陽(yáng)得潛、陰陽(yáng)得調(diào)，故諸證緩解，但腰痛一癥不僅有腎虛且有有形之痰瘀滯腎府，故非短期所能消退殆盡，治當(dāng)守方再進(jìn)，增制附片之量以溫陽(yáng)散寒通絡(luò)，健脾化濕之品自當(dāng)增加。值得一提的是，本病案葉放用到苦參15 g，中藥學(xué)教材中苦參的功效為清熱燥濕、殺蟲(chóng)、利尿，未提及其有治療失眠的作用。但《名醫(yī)別錄》記載:“苦參養(yǎng)肝膽之氣，安五臟，定志益精?！彼幚硌芯勘砻鳎?］，苦參及其有效成分可通過(guò)血腦屏障、調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜作用而治療失眠。葉放認(rèn)為，如果患者失眠伴有心煩、苔膩、大便黏滯不爽或皮疹等濕熱表現(xiàn)，用之一舉兩得。

2 討論

目前臨床“多病雜陳”狀態(tài)的患者普遍存在，多數(shù)臨床醫(yī)生面對(duì)病人多病雜陳的狀態(tài)就單一疾病給出的治療方案往往有失偏頗，西醫(yī)則以多種疾病方案并用，常常難以兼顧。中醫(yī)則由于當(dāng)前分科過(guò)細(xì)，臨床中醫(yī)往往只見(jiàn)到患者繁雜證候之中屬于本科疾病的部分證候，面對(duì)同一病人不同專科采用不同的辨病用藥方案，難以從整體上全面把握疾病病機(jī)。選方用藥常常顧此失彼，難以體現(xiàn)中醫(yī)的特色療效優(yōu)勢(shì)。面對(duì)如此情況，目前尚無(wú)現(xiàn)成的醫(yī)療模式可用［3-4］。程丑夫［5］認(rèn)為，對(duì)于多病雜陳在治療上不能受“病”這一概念的禁錮，而應(yīng)全面權(quán)衡，整體把握，分清主次輕重靈活處之，甚至舍病從證，跨病論治。周仲瑛在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科急難病證的共性病機(jī)特征為“復(fù)合病機(jī)”，體現(xiàn)了中醫(yī)認(rèn)知疾病的整體觀和辨證觀特色。

葉放認(rèn)為多病雜陳狀態(tài)每屬多虛多實(shí)，往往病性有虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱錯(cuò)雜，病位有上下錯(cuò)雜、內(nèi)外錯(cuò)雜，屬于“復(fù)合病機(jī)”范疇，治療則需補(bǔ)虛與祛邪并用，補(bǔ)虛在詳辨五臟之氣、血、陰、陽(yáng)、津液的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)治，祛邪則包括理氣開(kāi)郁、祛風(fēng)散寒、化濕潤(rùn)燥、清熱祛火、化痰活血、利水解毒等法，通過(guò)不同治法的有機(jī)組合形成復(fù)方，但要把握病機(jī)因果、轉(zhuǎn)化、兼夾、復(fù)合之主次，針對(duì)病機(jī)證素選方用藥，盡可能做到一藥多用，藥味雖多但雜而不亂、組合有序，常能起到保證重點(diǎn)、統(tǒng)籌兼顧的效應(yīng)。

［1］葉放，周學(xué)平，周仲瑛.復(fù)合病機(jī)轉(zhuǎn)化論初探［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(10):869-871.

［2］劉敬霞，李建生.苦參及其有效成分治療失眠癥研究進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(11):284-288.

［3］葉放.多病雜陳的臨床應(yīng)對(duì)(上)［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2012-11-01(4).

［4］葉放.多病雜陳的臨床應(yīng)對(duì)(下)［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2012-11-02(4).

［5］程丑夫.論多病共存的中醫(yī)治療［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，12

(12):1-12.

R249

A

1006-3250(2016)12-1699-03

2016-04-20

梁 冰(1990-)，女，河南南陽(yáng)人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治腫瘤及名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究。

△通訊作者:葉 放(1965-)，男，江蘇徐州人，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承與創(chuàng)新研究，Tel:13770539831，E-mail:yefang973@163.com。