針灸治療腹部外科術后胃腸功能紊亂的進展

劉夢閱　李　寧（四川大學華西醫(yī)院，四川成都610041）

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針灸治療腹部外科術后胃腸功能紊亂的進展

劉夢閱李寧△
（四川大學華西醫(yī)院，四川成都610041）

【摘要】針灸在腹部外科術后胃腸功能紊亂的治療中顯現出了顯著的療效。筆者從穴位選取、針刺方法、灸法、穴位注射、耳針、電針治療等方面對近年來針灸在腹部外科術后胃腸功能紊亂的治療進行梳理。

【關鍵詞】腹部外科術后胃腸功能紊亂針灸

術后胃腸功能紊亂，又稱術后胃腸道并發(fā)癥，多因麻醉方式、術中牽拉創(chuàng)傷、手術前后禁食、腹腔內粘連、滲血滲液［1］或全身狀態(tài)［2］引起，是手術后的常見并發(fā)癥，可導致住院時間嚴重延長，甚至死亡［3］。急性胃擴張約70%的病例發(fā)生于腹部術后［4］，而腹部術后約有60%～70%發(fā)生腸粘連，是腸梗阻的主要原因［5］。就此，筆者就近年來外科術后胃腸功能紊亂的針灸治療進行綜述。

1　穴位選取

1.1足三里穴足三里穴為足陽明胃經合穴，胃之下合穴，有調理脾胃、通經活絡、運脾除濕、強健體質等功能。腹部外科術后，氣機運行失調，耗損陰津，以致脾失健運，疏泄運化失司，腑氣壅塞不暢以致出現惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀，故可選取該穴“合治內腑”。同時，實驗針灸學證實針刺足三里穴可通過增加血管緊張素及一氧化氮水平來增強胃腸蠕動［6-7］，改善胃腸血流分布，調節(jié)胃動素和生長抑素含量［8］的功能。崔熙娟通過系統(tǒng)評價認為術后刺激足三里可促進胃腸功能恢復［9］。侯曉玲于術后第1日開始予以足三里按摩，其術后肛門排氣時間幾乎是對照組的一半［10］。司呈泉等于術后第1日開始針刺，胃腸運動恢復時間實驗組比對照組均有顯著降低［11］。徐傳兵針刺雙側足三里，發(fā)現對比4～6 d自然療程，此法能夠在術后72 h內有效促進胃腸功能恢復，減少患者住院時間，但減輕患者腹痛程度不明顯［12］。

1.2內關穴內關穴是手厥陰心包經絡穴，八脈交會穴之一，有治療胃腑疾病，理脾調氣的作用。針刺內關穴可以調整內分泌功能，可以調整腎上腺素及血管加壓素，能抑制胃酸分泌，調節(jié)胃腸運動，解除胃痙攣［13］，對手術麻醉引起的惡心嘔吐等胃腸功能紊亂有較為顯著療效。暨玲等在自麻醉前10 min直至術后24 h間隔按摩雙側內關穴，結果術后24 h惡心嘔吐明顯減少［14］。Wang等研究發(fā)現，內關穴位注射治療早期兒童術后惡心嘔吐與靜脈注射止嘔藥達哌啶醇具有相同效果［15］。并且相較于足三里穴，內關穴更多是與其他腧穴結合使用，如史永奮等對腹部手術后胃癱綜合征患者予以針刺內關配公孫為主，用捻轉瀉法，中強度刺激，輔以足三里、上巨虛針用平補平瀉，取得較普通針刺更好療效［16］。

1.3天樞穴天樞穴是大腸的募穴，始載于《針灸甲乙經》，是陽明脈氣所發(fā)，主疏調腸腑、理氣行滯，是升降清濁之樞紐，人體氣機上下溝通之必經之處，為臨床多用穴位。孫建華等證實針刺“天樞”穴可是慢傳輸型便秘大鼠結腸腸壁平滑肌結構及Cajal間質細胞（ICC）趨于正常，而ICC作為胃腸運動自主節(jié)律性的起搏細胞和興奮傳導細胞，具有產生電慢波、參與調節(jié)胃腸道平滑肌運動的功能，與許多胃腸運動障礙性疾病有關［17］。又Ya-Ping Lin等已發(fā)現電針天樞穴可增強胃部運動，加快胃腸血流流速，調節(jié)心室竇及延髓中胃泌素與生長抑素含量［8］。阮德峰等通過觀察針刺雙側天樞穴治療無痛腸鏡術后腹脹的臨床療效，發(fā)現針刺后60 min療效最好［18］。林婉冰使用在天樞穴超聲電導透皮給藥方式證實天樞穴可促胃腸功能恢復［19］。并且有動物模型試驗表明，相較于上巨虛、曲池而言，天樞更偏向于抑制胃腸運動，又其效應量與機體狀態(tài)有關，配伍后可產生拮抗作用，從而改變作用偏向［20］。

1.4三陰交穴三陰交是足太陰脾經腧穴，除了調理脾胃，醒脾除濕，利尿消腫之外，還可調理沖任，強壯體魄，對術后患者起到補虛治本的作用。Vasco Senna-Fernandez等以動物實驗肯定了三陰交穴對胃腸功能的良性雙向調節(jié)作用［6］。夏穎在術后6 h開始艾灸三陰交、足三里，可平均縮短12 h首次排氣時間。并且臨床使用與研究三陰交穴更多的是在術后尿潴留方面，單一針對術后胃腸功能紊亂者反而較少，多作為重要配穴使用［21］。

1.5其他以上4個穴位是常用穴，此外還多采用下合穴，如王寬宇等選擇針刺足三里配合上巨虛，“合治內腑”［22］；或是八會穴，如孟凡征電針足三里配合陽陵泉［23］；或是耳穴，如李萬山等術前選取雙側皮質下、神門、子宮、盆腔磁貼按壓，其術后排氣時間比空白組早約9 h［24］。由于腹部手術位置特殊，雖然中脘穴作為募穴和八會穴之腑會有較強的調理脾胃作用，但是腹部切口多在腹中線上，故中脘穴選取反而較少。

2　針刺治療

2.1手針療法手針療法因其不易完全統(tǒng)一刺激量和施術者區(qū)別所致的偏倚，在研究中較少使用。同時，由于其良好的治療效果與較低的耐針性，臨床使用廣泛并值得推廣。其中，鄧晶晶等通過比較手針與電針，認為手法長于促進排氣排便、改善排便質量，而電針長于減輕腹脹等胃腸反應［25］。呂光等比較了不同刺激量與刺激方法對胃腸功能恢復的影響，認為提插強刺激是最佳選擇［26］。

2.2腹針療法腹針療法是以神闕經絡系統(tǒng)為核心，臟腑經絡學說為基礎，以陰陽五行、藏象學說等中醫(yī)理論為指導，在臨床上具有廣泛適應癥的一種新的針灸療法。嚴志豋對比腹針與中藥的療效，發(fā)現腹針不僅可以促進胃腸功能恢復，還能降低并發(fā)癥，僅為對照組的13%［27］。

3　灸　法

3.1溫針灸臨床上溫針灸是最常用的手段，因其既可以很好結合并相互促進針刺之通經活絡與灸法之溫通經脈，又簡便效廉，操作性強，故研究中也多有涉及。由于結合灸法，溫針灸更偏于補法，而術后患者本就有傷津耗氣的“本虛”之實，故更為恰當。賀文廣與尹雙紅［［28-29］。張雙燕等通過比較溫針灸與中藥方劑，進一步明確了其在改善T淋巴細胞、NK細胞和消化系統(tǒng)癥狀具有明顯優(yōu)勢［30］。

3.2溫和灸相較于溫針灸而言，溫和灸有一項最大的優(yōu)勢，即穴位選取無限制。一如前文所言，由于手術開口限制，腹部很多穴位無法針刺，而灸法在一定范圍內是可以實施的，如武百強溫和灸足三里、內關、中脘共計5穴，提前首次排氣時間、縮短治療時間并減輕胃腸道癥狀［31］。同樣的，灸法以其溫陽補氣的療效特點，多被使用在癌癥術后患者身上，如張廣建從術后第2天對食管癌術后患者予以溫和灸中脘穴，療效顯著［32］。而左明煥使用隔藥餅灸，對腫瘤術后胃輕癱患者治愈率高達90.77%［33］。Takayama通過動物實驗提示艾灸可激活保護性細胞因子，從而增強保護性免疫，促進功能恢復［34］。鄭權等在胃穿孔修補術后大鼠模型中應用溫和灸認為其可通過增強胃腸電活動、抗炎和提高細胞免疫從而促進恢復［35］。近年來，也有越來越多的學者關注聯合應用，如應學等聯合溫灸和罐法，取灸法之溫補合以罐法之清泄，補瀉同施，促進全麻術后氣虛血瘀患者腸蠕動恢復［36］。

4　穴位注射

穴位注射大多使用雙側足三里穴，使用藥物也比較局限，多單獨使用維生素B1［37］，或是新斯的明［38］，或是胃復安［39］。為了達到明顯增效效果，也多聯用兩種藥物，如維生素B1聯用新斯的明注射足三里穴［40］上述不同方式下作用的實驗組均較對照組有胃腸功能恢復的明顯優(yōu)勢，且有統(tǒng)計學意義。

5　耳　針

耳針，作為一種最容易操作且依從性好的療法，正在被越來越廣泛的使用。關于耳針作用機理的研究是近十年來國內外的熱門，其中耳針與副交感神經的作用有著密切的聯系［41］；眾所周知，胃腸功能的調控與副交感神經關系密切，所以耳針療法的介入是必須且最容易推廣的。國內有研究證實［24］術前刺激雙側神門、皮質下、子宮及盆腔，其術后焦慮自評量表（SAS）評分較少，加用氟芬合劑的劑量較少，術后排氣時間較早，且術前及術畢血清B-內啡肽水平較高。又應學俞等［42］術后刺激肝、脾、胃、大小腸、交感、內分泌、皮質下、腦點等得到了較好療效。另Sun H［43］對比溫針灸、針刺加耳針及常規(guī)治療發(fā)現，針刺加耳針組治愈率最差，但治愈時間優(yōu)于常規(guī)治療組，認為溫針灸為最優(yōu)選擇。

6　電針治療

電針療法無論是基礎研究、臨床研究或是臨床應用，都是最為廣泛的。因其良好的規(guī)范化操作，被國內外使用最多。在基礎研究中，Jie Chen等提出電針足三里穴可緩解因直腸擴張導致的胃腸蠕動緩慢從而加快胃腸運動，并可能可通過增強迷走神經活性以增加介導阿片類物質通道的打開，以達到鎮(zhèn)痛作用。臨床研究多而雜亂，選取的穴位多以足三里、內關為主穴，另輔以上巨虛、下巨虛等下合穴，達到“通腑”的目的［44］。在電針頻率的選取上，由于缺乏得到公認的基礎研究，故而多以連續(xù)波為主，這可能也于患者耐受有關。關于電針治療效果，有兩說：一者，認為療效確鑿，如張樹保等于手術結束前10 min電針雙側內關和足三里穴，認為可延遲術后嘔吐的發(fā)生時間并減少發(fā)生率［45］，Ngssm等對中低位結腸癌患者術后介入電針治療取得明確療效并降低了成本［46］，而HE等通過觀察電針足三里、上巨虛、下巨虛及合谷穴對胃腸腫瘤術后胃腸動力障礙的影響，肯定了電針對胃腸功能恢復的療效［47］；二者，認為療效可疑，如Zhi-Qiang Meng等通過對結腸癌術后患者的胃腸功能恢復的不同手段介入效果觀察，認為針灸對防治術后腸梗阻并無特殊療效［48］。

7　討論與展望

自2006年以來，現代針灸病譜主要分為3級，即：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級病譜，其中Ⅰ級病譜中消化系統(tǒng)疾病占有較大比重［49］。有西醫(yī)院患者針灸輔助治療資料分析認為，術后胃腸功能障礙是最常見的會診病種［50］?，F國內外的臨床觀察及基礎研究基本肯定了針灸治療腹部術后胃腸功能紊亂的療效，并主張中西合璧、多種方式聯合使用（國內尤以針灸與中藥合用為主［51］），一方面縮短患者排氣、排便時間，一方面降低西藥毒副作用，同時還可以相對減輕患者經濟及心理上的雙重負擔。

就筆者現了解的資料來看，我國缺乏多中心、大樣本量的臨床試驗來支持針灸的有效性，而僅有的大樣本量隨機試驗確是一個否定的結果，很顯然這個結果與其他眾多的國內外文獻所提供的結果不符，那么究竟是該實驗設計有誤還是其他的結果有偏差，根據該文獻的討論，我們可以得知，這跟不同地域不同手術方式、護理理念等有很大關系，故筆者認為對于針灸在外科手術術后恢復的使用上應當做到“三因制宜”，從而最大化的達到效果。

我國對不同針法、灸法或者一些特殊針法均有不同程度上的涉及，同時均肯定了不同手段的高治愈率及低治療周期，但除了有溫針灸與針刺加耳針的確切臨床效果比較以外，更加常用的電針等均未有明確的最優(yōu)選擇方案，而相較于我國對電針、溫針灸、穴位注射等的廣泛使用，國外更多的偏向于使用穴位按壓及經皮電刺激［52］，可我國缺乏對此種治療手段的進一步臨床研究，這也是我們需要在治療手段方面進一步完善的。從臨床文獻的年限中，我們不難發(fā)現，隨著時間的推移，越來越多的使用穴位注射、腹針、溫針灸等方式，尤其是穴位注射由于其易于操作使用方便，不僅是中醫(yī)醫(yī)生，越來越多的西醫(yī)醫(yī)生也開始青睞于此種治療手段。就治療方案而言，文獻中均給出了明確的選穴、治療方法、頻次、療程，在結果中也提到了最終的起效時間，但是由于文獻之間的操作稍有不同，而無法較為準確的確立一個統(tǒng)一的診療手段。

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中圖分類號：R246

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0282-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.031

通信作者△（電子郵箱：zhenjunhuaxi@163.com）

收稿日期（2015-08-01）