埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入患者的駕車管理

吳靈敏綜述,姚焰、張澍審校

綜述

埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入患者的駕車管理

吳靈敏綜述,姚焰、張澍審校

隨著機(jī)動(dòng)車輛的普及,我國(guó)擁有駕照的人群數(shù)量已極為龐大,交通安全亦上升為重要的公共安全問(wèn)題,亟待改善。駕駛者的身體健康狀況與交通安全密切相關(guān),然而,目前對(duì)于哪些人群應(yīng)限制駕駛尚無(wú)定論。盡管目前對(duì)于埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入患者是否應(yīng)限制甚至禁止駕駛尚存爭(zhēng)議,但國(guó)人對(duì)此領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)明顯不足。本文就這一領(lǐng)域的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期提高國(guó)人的認(rèn)識(shí),并為進(jìn)一步研究和相關(guān)法規(guī)的完善提供思路。

綜述;埋藏式心臟復(fù)律除顫器;駕車管理

埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)可有效預(yù)防惡性室性心律失常導(dǎo)致的猝死[1]。然而,ICD植入后能否安全駕駛機(jī)動(dòng)車輛仍不明確,是否限制甚至禁止ICD植入患者駕車尚存疑問(wèn)。隨著我國(guó)ICD植入量和機(jī)動(dòng)車擁有量的持續(xù)增加,對(duì)于這類人群的駕駛管理將會(huì)成為不容忽視的公共問(wèn)題。本文嘗試對(duì)此綜述,以期為后續(xù)研究和法規(guī)完善提供思路。

1 我國(guó)ICD 植入現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和就診意識(shí)的增強(qiáng),我國(guó)的ICD植入量逐年增加。僅在2015年,我國(guó)植入ICD的患者就達(dá)3 125例。盡管如此,這一數(shù)字與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍顯得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。目前我國(guó)每百萬(wàn)人口的ICD擁有量?jī)H1.7臺(tái),而新西蘭和日本則分別為138.3和45.8臺(tái),我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也高達(dá)19.8臺(tái)[2]。因此,未來(lái)我國(guó)的ICD植入量仍將持續(xù)增加,甚至?xí)蜥t(yī)保政策完善等利好因素而迅猛增加。

2 我國(guó)交通安全概況

我國(guó)的交通安全形勢(shì)不容樂(lè)觀。2013年我國(guó)大陸僅登記在冊(cè)的交通事故有198 349起,造成58 539人死亡、213 724人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失103 897萬(wàn)元。我國(guó)每萬(wàn)臺(tái)車死亡人數(shù)為2.3,遠(yuǎn)高于日本(0.58)。每10萬(wàn)人死亡人數(shù)為4.45人,而日本僅為3.45[3]。截止2015年底,我國(guó)機(jī)動(dòng)車保有量達(dá)2.79億輛,擁有駕照人數(shù)高達(dá)3.27億。因此,對(duì)駕駛高危人群進(jìn)行管理非常重要。

3 ICD植入患者駕駛的安全隱患

3.1猝死

盡管ICD可提高生存率,但并不能根除猝死。無(wú)論是一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防,ICD植入患者的年猝死率均在1%～2%[4,5]。 ICD更換術(shù)后的5年猝死率高達(dá)25%[6]。

3.2暈厥

ICD對(duì)于室性心律失常的快速反應(yīng)并不足以避免暈厥。 Ruwald 等[7]對(duì)1 500例一級(jí)預(yù)防患者平均隨訪1.4年,再發(fā)暈厥者占4.3%。B?nsch 等[8]報(bào)道421例患者平均隨訪26個(gè)月,暈厥發(fā)生率高達(dá)14.7%,原因包括:(1)ICD放電成功治療即刻,平均充電時(shí)間為9.4秒(55%發(fā)生暈厥);(2)室性心動(dòng)過(guò)速(室速)初始接受了抗心動(dòng)過(guò)速起搏,而這常導(dǎo)致室速加速(16%);(3)室速未被終止(8%);(4)首次電擊失敗(7%)。另有3例患者的暈厥原因不明。

ICD植入術(shù)后暈厥的高危因素:(1)有室速暈厥史者,再發(fā)暈厥的平均時(shí)間是376天,因此對(duì)于此類患者,禁駕6個(gè)月可能是不夠的;(2)室速頻率>200 bpm;(3)左心室射血分?jǐn)?shù)降低;(4)慢性心房顫動(dòng)。ICD植入術(shù)后1年、2年、3年的暈厥發(fā)生率分別為10%、15%和19%。相比之下,而無(wú)上述危險(xiǎn)因素的患者僅為4%、8%和8%[8]。

3.3電擊導(dǎo)致的一過(guò)性駕車失控

即便ICD放電治療成功且患者未喪失意識(shí),放電引起的不適感仍會(huì)導(dǎo)致患者受到驚嚇甚至喪失駕駛能力。

二級(jí)預(yù)防:Kim 等[9]對(duì)2 262例患者平均隨訪38.5個(gè)月(74%為一級(jí)預(yù)防),628例(28%)至少發(fā)生1次ICD恰當(dāng)治療(其中215例電擊),首次電擊6個(gè)月內(nèi)再次電擊的風(fēng)險(xiǎn)是抗心動(dòng)過(guò)速起搏的3倍。在AVID研究中,449例患者ICD植入后3個(gè)月、1年和5年的事件發(fā)生率(包括心律失常性猝死、持續(xù)性室性心律失常、電擊和抗心動(dòng)過(guò)速起搏)分別為35%、53%和68%,僅有少數(shù)患者2年后才出現(xiàn)首次電擊或抗心動(dòng)過(guò)速起搏[10]。

每次ICD治療啟動(dòng)意味著隨后1年內(nèi)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ICD植入后出現(xiàn)首次治療的平均時(shí)間是138天,而出現(xiàn)第2次治療的時(shí)間僅為66天[11]。ICD首次治療后79%的患者會(huì)在1年內(nèi)啟動(dòng)第2次治療,而植入1年內(nèi)未啟動(dòng)治療者具有更低的未來(lái)事件風(fēng)險(xiǎn)。

一級(jí)預(yù)防患者的ICD電擊風(fēng)險(xiǎn)低于二級(jí)預(yù)防。雖然早年研究報(bào)道一級(jí)預(yù)防者1年及5年的電擊率高達(dá)50%～60%[12],但后續(xù)的多項(xiàng)研究顯示這一人群的電擊率僅為6%～8%/年[13,14]。例如,在MADIT-RIT研究中,ICD年電擊率僅6.45%(3.55%為恰當(dāng)放電,2.90%為不恰當(dāng)放電),電擊風(fēng)險(xiǎn)也與心律失常探測(cè)和治療程序的參數(shù)設(shè)定有關(guān)[14]。

ICD放電的高危因素:(1)左心室射血分?jǐn)?shù)降低;(2)紐約心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭;(3)因持續(xù)性單形性室速而非室顫植入ICD;(4)非因冠心病而進(jìn)行過(guò)心肺復(fù)蘇;(5)未堅(jiān)持服用β受體阻滯劑[11,15]。

抗心律失常藥物(主要是胺碘酮)和導(dǎo)管消融不僅可減少室性心律失常復(fù)發(fā),還能降低室速的頻率,提高患者的耐受性,從而降低暈厥、室性心律失常和ICD放電的風(fēng)險(xiǎn)。雙腔ICD和更優(yōu)化的參數(shù)設(shè)定可降低因室上性心動(dòng)過(guò)速而不恰當(dāng)放電的風(fēng)險(xiǎn)。

4 駕車中發(fā)生ICD放電及釀成交通事故的風(fēng)險(xiǎn)

TOVA研究評(píng)估了駕車時(shí)出現(xiàn)ICD電擊的概率[16], 1 188例患者中位隨訪562天(包括一級(jí)和二級(jí)預(yù)防),發(fā)現(xiàn)駕車1 h:(1)ICD放電的風(fēng)險(xiǎn)是1/25 000;(2)因室速或室顫而發(fā)生ICD放電的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.24倍,開(kāi)始駕車30 min內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)最大(相對(duì)危險(xiǎn)度4.46)。Mylotte 等[17]報(bào)道ICD植入后(73.9%為一級(jí)預(yù)防),駕車中出現(xiàn)電擊的風(fēng)險(xiǎn)是1.5%/年。Curtis 等[18]對(duì)452例患者隨訪12年發(fā)現(xiàn):(1)30%的駕車事故與ICD電擊有關(guān),包括9例死亡和21次非致命性交通事故;(2)不到1%的電擊發(fā)生在駕車中,但駕車中出現(xiàn)的286次電擊事件,30次(10.5%)釀成了交通事故。AVID研究納入了627例接受了ICD植入和抗心律失常藥物治療的患者,隨訪9個(gè)月,事件發(fā)生率如下:(1)暈厥2%;(2)因頭暈或心悸而被迫停車11%;(3)有頭暈、心悸但不需要停車22%;(4)ICD電擊8%;(5)可疑因心律失常而導(dǎo)致的交通事故0.4%/人年(總體人群是0.7%/人年[10])。

盡管Mylotte 等[17]報(bào)道僅9.1%的患者在ICD植入術(shù)后終身放棄駕車,36.5%的二級(jí)預(yù)防患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)即恢復(fù)駕車,但交通事故的總體發(fā)生率仍然是較低的。當(dāng)然,這可能存在報(bào)告偏倚,因?yàn)榛颊呖赡軙?huì)有意漏報(bào)與心臟事件相關(guān)的交通事故。

研究發(fā)現(xiàn)ICD植入者因交通事故而致死的概率低于普通人群(分別為十萬(wàn)分之7.5和18.4),這可能應(yīng)歸功于ICD植入后患者的駕車習(xí)慣改變。Conti 等[19]發(fā)現(xiàn)僅一半的患者術(shù)后恢復(fù)駕車,且駕車時(shí)間減少,71%僅在非常必要時(shí)才進(jìn)行短途駕車,29%的患者放棄高速駕車。

加拿大心血管病協(xié)會(huì)曾提出一項(xiàng)公式[20],用于計(jì)算因室性心律失常而意識(shí)喪失的駕駛者對(duì)其他路人構(gòu)成的危險(xiǎn)值,即:危險(xiǎn)大小=駕車時(shí)長(zhǎng)X車輛種類(商用車輛=1,普通轎車=0.28)X當(dāng)年發(fā)生猝死或喪失能力事件的風(fēng)險(xiǎn)X發(fā)生猝死或喪失能力事件導(dǎo)致死亡或受傷的概率?；谏鲜龉胶图韧芯繑?shù)據(jù),估算出有ICD植入的駕車者對(duì)其他駕駛者或乘客造成的年風(fēng)險(xiǎn)值是1/45 000.大多數(shù)心律失常事件發(fā)生在術(shù)后第1年,故駕駛風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低。另一項(xiàng)研究估算出ICD植入術(shù)后第1年的交通事故概率為1/43 000,第2年為1/83 000,第3年為1/111 000[8],低?；颊?左心室射血分?jǐn)?shù)>40%,無(wú)慢性房顫和可誘發(fā)的快頻率室速) 的風(fēng)險(xiǎn)更低。

5 指南推薦

目前仍無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估ICD植入患者的駕車風(fēng)險(xiǎn),所有的指南推薦均僅基于回顧性研究、專家建議和法規(guī)、指南間雖然存在分歧,但一致的是對(duì)于ICD植入患者,短期禁駕是必要的,但過(guò)長(zhǎng)時(shí)間甚至終身禁駕依據(jù)不足。

對(duì)于有心原性猝死史的二級(jí)預(yù)防者,1996年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/北美起搏和電生理協(xié)會(huì)(AHA/NASPE)推薦:(1)術(shù)后6個(gè)月是事件復(fù)發(fā)的高危期,應(yīng)禁止駕車。若6個(gè)月內(nèi) ICD未放電,可恢復(fù)駕車;(2)只要出現(xiàn)ICD放電,無(wú)論是否合并暈厥,均應(yīng)再次禁駕6個(gè)月;(3)商業(yè)性駕車者的ICD放電或暈厥會(huì)顯著增加他人的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于有致命性室性心律失常史且植入ICD或接受抗心律失常藥物治療的患者,應(yīng)終身禁止商業(yè)性駕駛;(4)若進(jìn)行高速或長(zhǎng)途駕車,推薦有熟練駕車的成人同車陪伴。

對(duì)于一級(jí)預(yù)防患者,2007年AHA/NASPE建議:(1)術(shù)后至少應(yīng)禁止商業(yè)性駕車1周。如無(wú)心律失常事件發(fā)作,不應(yīng)繼續(xù)禁止;(2)應(yīng)明確告知患者仍有出現(xiàn)意識(shí)受損并釀成交通事故的風(fēng)險(xiǎn);(3)當(dāng)有ICD治療室速或室顫后,尤其是室速或室顫發(fā)作伴有腦低灌注的癥狀時(shí),應(yīng)按二級(jí)預(yù)防進(jìn)行管理。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南推薦一級(jí)預(yù)防者ICD植入后3個(gè)月內(nèi)無(wú)持續(xù)性室速或室顫發(fā)作,即可恢復(fù)非商業(yè)性駕駛。

對(duì)于有室性心律失常但未植入ICD的患者,1996年AHA/NASPE建議:(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非持續(xù)性室速患者,無(wú)論是從事商業(yè)還是非商業(yè)駕車均無(wú)限制;(2)伴有意識(shí)受損的非持續(xù)性室速或無(wú)意識(shí)受損的特發(fā)性室速患者,應(yīng)禁止非商業(yè)性駕車3個(gè)月、商業(yè)性駕車6個(gè)月。

2009年歐洲心律學(xué)會(huì)(EHRA)指南推薦:(1)商業(yè)性駕駛:無(wú)論是一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防,均應(yīng)終身禁止;(2)非商業(yè)性駕車:一級(jí)預(yù)防應(yīng)禁駕4周,二級(jí)預(yù)防禁駕3個(gè)月;(3)患者拒絕植入ICD:有二級(jí)預(yù)防指征的患者應(yīng)禁駕7個(gè)月,一級(jí)預(yù)防者無(wú)需禁駕;(4)ICD更換:僅更換ICD脈沖發(fā)生器者術(shù)后應(yīng)禁駕1周,而更換電極導(dǎo)線者應(yīng)禁駕4周;(5)ICD放電后:每次恰當(dāng)放電治療后應(yīng)禁駕3個(gè)月,不恰當(dāng)放電后至原因消除前均應(yīng)禁駕。

我國(guó)對(duì)于ICD植入患者的駕車管理尚無(wú)專門(mén)建議,亟待研究填補(bǔ)這一領(lǐng)域。筆者認(rèn)為當(dāng)下至少應(yīng)做好以下工作: (1)提高醫(yī)師的認(rèn)識(shí);(2)做好患者的健康教育。值得注意的是限制駕車會(huì)影響患者的生活質(zhì)量,因此需明確告知患者是否限制駕車是基于疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)考慮,而非因植入ICD或藥物治療,以免降低患者的治療依從性;(3)開(kāi)展基于國(guó)人的研究,為相關(guān)法規(guī)的制訂提供依據(jù)。

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2016-06-12)

(編輯:常文靜)

100037 北京市,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 阜外醫(yī)院 心律失常診治中心

吳靈敏 住院醫(yī)師 博士 研究方向起搏電生理 Email:wlmxt2008@126.com 通迅作者:姚焰 Email: ianyao@263.net.cn

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10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.022