人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防的護(hù)理進(jìn)展

尤偉方　褚　鑫　蔡恩麗

云南中醫(yī)學(xué)院,云南　昆明　650500

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人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防的護(hù)理進(jìn)展

尤偉方褚鑫蔡恩麗*

云南中醫(yī)學(xué)院,云南昆明650500

【摘要】文章對近年來中外學(xué)者對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成因素、預(yù)防等方面的研究進(jìn)行綜述，并提出從循證護(hù)理的角度構(gòu)建人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的集束化預(yù)防護(hù)理措施，以期提高臨床護(hù)理決策及預(yù)防實(shí)踐的科學(xué)性和有效性，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；護(hù)理；綜述

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty , THA)目前已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段之一[1], 但其術(shù)后存在發(fā)生系列并發(fā)癥的風(fēng)險，特別是下肢深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis, DVT)的發(fā)生率高達(dá)40%～60%[2]。DVT形成后，會進(jìn)一步引起靜脈潰瘍，給患者造成極大的不適和痛苦，嚴(yán)重的會引起肺栓塞和腦栓塞，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]。相關(guān)研究表明[4]，THA的患者早期采取針對性的護(hù)理干預(yù)和預(yù)防措施，對于降低術(shù)后DVT的并發(fā)具有重要意義。但目前臨床護(hù)理人員對于DVT形成因素的認(rèn)知程度、預(yù)防的重視程度存在差別，所采取的預(yù)防措施也缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性。因此，護(hù)理人員有必要強(qiáng)化對DVT形成因素的認(rèn)知程度和預(yù)防重視程度，提升DVT預(yù)防措施的針對性和有效性，以降低THA后DVT的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高臨床護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)將THA后DVT的形成因素及相應(yīng)預(yù)防策略綜述如下。

1DVT的形成因素

THA后引起DVT的形成因素目前雖無統(tǒng)一的結(jié)論,但已有的研究可有助于加深臨床對DVT的認(rèn)識。相關(guān)研究表明[5-9]，高齡、肥胖、靜脈血栓栓塞癥(VTE)、高水平血清三酰甘油、術(shù)前合并糖尿病、腦血管病等患者自身因素、創(chuàng)傷如骨折和靜脈穿刺等、術(shù)中的麻醉和手術(shù)方式以及骨水泥假體材料的使用、術(shù)后肢體活動受限等都是并發(fā)DVT的危險因素。何漢良[10]針對骨科術(shù)后患者的大樣本研究也得出了類似的結(jié)論，即血壓、血脂水平過高、年齡較大、手術(shù)時間過長、術(shù)后活動較少的患者術(shù)后易發(fā)生DVT。多數(shù)專家認(rèn)為[11]，DVT的形成應(yīng)是多種因素相互作用的結(jié)果，以上單一因素的存在并不一定造成DVT的形成?？梢奣HA后DVT的形成因素比較復(fù)雜，既有高齡、自身生理功能減退等患者自身因素，又有手術(shù)、創(chuàng)傷等外部因素；危險因素不僅存在于術(shù)中、術(shù)后，有的甚至在術(shù)前就已存在；且DVT的發(fā)生是多種危險因素共同起作用的結(jié)果。因此圍手術(shù)期加強(qiáng)對這些危險因素的動態(tài)評估極為必要。

2DVT的預(yù)防策略

2.1基本預(yù)防相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12-14]，通過術(shù)前根據(jù)患者的心理需求普及DVT的相關(guān)知識，加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理操作水平如提高靜脈穿刺一次性成功率等，可降低THA后DVT的發(fā)生率。但目前各個醫(yī)院對于THA術(shù)前患者的心理需求重視程度、DVT相關(guān)知識的普及程度不盡相同；且術(shù)前的健康教育缺乏如知信行模式、格林模式、健康信念模式等護(hù)理理論的指導(dǎo)，科學(xué)性有待加強(qiáng)。曾容通過臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[15]患者患肢術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉可明顯減少DVT的發(fā)生。可見，鼓勵患者進(jìn)行早期的功能鍛煉能改善患者患肢術(shù)后血流緩滯的情況，從而減少DVT的發(fā)生。目前臨床上患肢的功能鍛煉多在術(shù)后進(jìn)行，但患肢的功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后多久進(jìn)行，以及術(shù)前、術(shù)中是否也有必要進(jìn)行患肢的功能鍛煉仍值得進(jìn)一步探索。

2.2物理預(yù)防范衛(wèi)霞[16]發(fā)現(xiàn)，60例THA后的患者，32例在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用氣壓泵治療，最終彩超結(jié)果顯示無一例發(fā)生DVT，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。其它研究發(fā)現(xiàn)[17-20]，彈力襪、間歇加壓充氣裝置、足底靜脈泵等同樣具有減少THA后DVT的顯著效果。

2.3藥物預(yù)防臨床上多用具有抗凝、抑制凝血因子等作用的藥物，如低分子肝素、利伐沙班來預(yù)防DVT。多項研究顯示[21-22]，兩種藥物對于預(yù)防DVT均具有顯著效果。雖然二者療效相當(dāng)，但利伐沙班為口服給藥，低分子肝素為注射給藥，因此兩種藥物在安全性如隱性失血、并發(fā)癥等方面的差異仍值得探索。

2.4綜合預(yù)防劉文穎[23]的研究顯示，低分子肝素鈣聯(lián)合使用彈力襪預(yù)防THA后DVT療效顯著，明顯優(yōu)于單純的低分子稈素鈣預(yù)防。劉建等[24]研究結(jié)果也顯示，與單項預(yù)防相比，機(jī)械和藥物聯(lián)合預(yù)防THA后DVT、肺栓塞(Pulmonary Thromboembolism, PE)的作用更明顯。由此可見，聯(lián)合預(yù)防DVT的效果明顯優(yōu)于單項預(yù)防。張琪等[25]認(rèn)為，綜合運(yùn)用不同作用原理的預(yù)防手段是降低骨科大手術(shù)后DVT形成發(fā)生的有效途徑。目前，臨床上預(yù)防DVT多以單項預(yù)防或雙項預(yù)防為主，且雙向預(yù)防效果明顯優(yōu)于單項預(yù)防效果。THA后DVT的形成往往是由多種因素共同引起，因此護(hù)理干預(yù)有必要由單一向綜合進(jìn)行轉(zhuǎn)變。綜合預(yù)防與集束化護(hù)理理念相契和，是踐行循證護(hù)理的一種有效途徑，為臨床預(yù)防DVT的形成、發(fā)生提供了一種新的思路。

綜上所述, DVT是THA后多種因素相互作用的結(jié)果，DVT形成后會給患者帶來極大的威脅。因此，護(hù)理人員有必要針對DVT的形成因素綜合采取基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防等手段，減少DVT的形成發(fā)生，改善THA后患者的生活、生命質(zhì)量。針對臨床護(hù)理問題，循證護(hù)理主張將最新最佳的護(hù)理證據(jù)、護(hù)士的專業(yè)技能和患者的價值觀相結(jié)合，并主張針對某一臨床護(hù)理問題構(gòu)建科學(xué)性、系統(tǒng)性的臨床護(hù)理預(yù)防措施。但目前臨床上針對DVT的護(hù)理預(yù)防多是一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏科學(xué)依據(jù)，且措施過于單一。因此如何根據(jù)循證護(hù)理的理念，針對DVT構(gòu)建集束化的護(hù)理策略即綜合預(yù)防措施，實(shí)施并評價其臨床效果，以確認(rèn)其在THA后預(yù)防DVT中的作用，仍有待于進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)

[1]郝鵬，裴福興. 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(30): 537.

[2]A.H.Crenshaw. Athroplasty of hip[M].see Campell soperative ortho-pedics eightn edition Bolime one.548.

[3]Matsudaw, suginioto k,sato N,et al. Delaveel onset of posttranmatic aeute subdural heniatoma after mild head injury with normal computed tomographv:a casc report and briof review[J]. Trauma,2008,65(2):461-463.

[4]鄧春娜. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理體會[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(36)：104-105.

[5]宋偉，黃志斌. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生心血管事件和深靜脈血栓的危險因素[J]. 中國循證心血管雜志，2015，7(4)：490-492.

[6]姚剛，尚希福，史國光，等. 全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素[J]. 中國臨床保健雜志，2015，18(4)：408-410.

[7]朱建國. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析[J]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(6)：626-630.

[8]張金榮，王東輝，王秀麗，等. 骨科術(shù)后臥床病人深靜脈血栓形成的危險因素[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36(4)：101-102.

[9]張晟，解笑宸，姚粵峰，等. 全髖關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓形成的4項危險因素[J]. 中國組織工程研究，2015，19(3)：1969-1973.

[10]何漢良. 骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(6)：593-595.

[11]Becattini. C，G. Agnelli.Pathogenesis of venous thrombembolism[J]. Curr Opin Pulm Med, 2002，8(5):360-364.

[12]王娜卿，劉秀紅，李湛，等. 不同教育程度婦科患者對下肢深靜脈血栓的認(rèn)知情況及健康宣教需求[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(12)：1094-1096.

[13]張淑娟. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理[J]. 臨床護(hù)理，2015，13(13)：227-228.

[14]繆中平，吳云霞，晏笑蔡.護(hù)理干預(yù)對預(yù)防老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17(7)：1256.

[15]曾容. 早期功能鍛煉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防效果觀察[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22(8)：55-56.

[16]范衛(wèi)霞. 預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15(2)：227.

[17]許建芬. 梯度彈力襪預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2011，28(8B):67-68.

[18]李春敏，張金慶，崔亞南. 不同長度梯度壓力襪對預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(23)：2200-2201.

[19]李綺，吳映紅，董玉慧，等. 術(shù)前使用IPC預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(15)：1403-1405.

[20]劉長城. 應(yīng)用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J]. 山東醫(yī)藥，2011，51(28)：76-77.

[21]吳狄. 利伐沙班與低分子肝素對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防效果的Meta分析[J]. 天津藥學(xué)，2013，25(5)：30-32.

[22]張輝良，梁俊生，張洪斌. 不同藥物對預(yù)防骨折圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的對比[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(2)：293-294.

[23]劉文穎. 低分子肝素鈣配合醫(yī)用彈力襪預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果及護(hù)理體會[J]. 臨床醫(yī)藥，2015，24(5)：69-70.

[24]劉建，都定元，向小勇. 機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成的臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，37(5)：453-456.

[25]張琪，張曦. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，31(1)：180-183.

(收稿日期：2016.01.22)

【中圖分類號】R472.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)07-0029-02

作者簡介：尤偉方(1991-)，男，河南商丘人，研究方向：護(hù)理管理。通信作者：蔡恩麗(1972-)，女，教授，研究方向：護(hù)理管理。