探討《傷寒論》經(jīng)義臨證發(fā)揮*

韓 旭，鄭豐杰

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院男科，北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

探討《傷寒論》經(jīng)義臨證發(fā)揮*

韓 旭1，鄭豐杰2△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院男科，北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

《傷寒論》中蘊(yùn)含的六經(jīng)辨證、方證相應(yīng)、定量辨證等辨證方法，對(duì)培養(yǎng)和提高中醫(yī)臨床思維能力具有重要意義。故通過從溯本清源，厘定六經(jīng)本質(zhì)，詮釋六經(jīng)辨治體系;法依病機(jī)，方從法出，揭示方證相應(yīng)內(nèi)涵;類方對(duì)比，解析方規(guī)，動(dòng)態(tài)展現(xiàn)證候演變;前后互參，融會(huì)貫通，臨證應(yīng)對(duì)知常達(dá)變;寒溫結(jié)合，兼收并蓄，彌補(bǔ)張仲景未備方藥，從5個(gè)角度進(jìn)行歸納闡發(fā)，以期對(duì)提高臨床辨證思維方法和診治疑難雜癥能力有所裨益。

六經(jīng)辨證;方證相應(yīng);辨證論治

《傷寒論》作為中醫(yī)辨證論治的奠基之作，較為系統(tǒng)地揭示了外感熱病及內(nèi)傷雜病的診治規(guī)律［1］，其中所蘊(yùn)含的六經(jīng)辨證、方證相應(yīng)、定量辨證等辨證方法，是培養(yǎng)、提高中醫(yī)臨床思維模式的有效手段。研習(xí)《傷寒論》的過程，實(shí)際上就是理解、掌握中醫(yī)經(jīng)典思維方法的過程。在臨床應(yīng)用中，如何概括發(fā)掘、總結(jié)歸納、闡釋分析這些特色理論，進(jìn)而培養(yǎng)、提高辨證論治能力，也是臨證辨治疾病值得思考的問題。圍繞六經(jīng)辨證、方證相應(yīng)、病勢(shì)分析、常變思維等環(huán)節(jié)深入分析，可為臨床提供辨證思維方法和提高診治疑難雜癥能力提供借鑒。

1 溯本清源，詮釋六經(jīng)辨證

對(duì)六經(jīng)實(shí)質(zhì)的研究，歷代注家認(rèn)識(shí)不一，有臟腑、經(jīng)絡(luò)、分區(qū)地面、氣化、證候群、病理階段等多種說法［2］。民國(guó)名醫(yī)惲鐵樵驚嘆［3］:“傷寒論第一重要之處為六經(jīng)，而第一難解之處亦為六經(jīng)，凡讀傷寒者無不于此致力，凡注傷寒者亦無不于此致力。”然而若《傷寒論》的六經(jīng)惑而不解，則不能攬其靜義。古人著書，其觀點(diǎn)每見于序言，以說明其學(xué)術(shù)源流。依據(jù)《傷寒雜病論》原序和條文，參考近現(xiàn)代文獻(xiàn)學(xué)家和傷寒名家可知［4-6］，《傷寒論》之六經(jīng)源于《素問·熱論》，而有臟腑經(jīng)絡(luò)的客觀存在;陰陽(yáng)之氣的多少是六經(jīng)命名的原則，臟腑經(jīng)絡(luò)是六經(jīng)分證的物質(zhì)基礎(chǔ)，六經(jīng)的排列次序反映了疾病傳變規(guī)律，稱其為六病，是張仲景對(duì)外感熱病分證的高度概括。

基于對(duì)六經(jīng)和六經(jīng)病的認(rèn)識(shí)可以認(rèn)為，六經(jīng)和六經(jīng)病是經(jīng)絡(luò)、臟腑生理功能和病理的反應(yīng)，直接反映疾病的定位、病狀的定性、病情的定量等一系列問題［7］。如太陰病，其病位主要在足太陰脾經(jīng)絡(luò)和太陰脾臟。太陰經(jīng)表證見脈浮、四肢煩痛則可發(fā)汗，宜桂枝湯。在表不解、太陰脾家經(jīng)脈氣血不和、凝滯不通見腹?jié)M時(shí)痛或大實(shí)痛，則宜桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯。太陰里證，見腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛為太陰陽(yáng)虛不運(yùn)、寒濕阻滯，故治則“當(dāng)溫之”，理當(dāng)用理中丸(湯)，然張仲景不言理中，徑謂“宜四逆輩”，意在提示太陰脾臟虛寒有傳變少陰腎陽(yáng)虛衰之機(jī)轉(zhuǎn)。此外，尚有經(jīng)表同病，外證不除，利下不止，心下痞硬，則又以桂枝人參湯主之。曰桂枝人參湯，而不言人參湯加桂枝，方后注更謂“先煮四味，取五升，內(nèi)桂……溫服一升，日再夜一服”，意在強(qiáng)調(diào)方中桂枝之用重在解肌，故有仿桂枝湯方后注之服法。由此可見，以六經(jīng)作為分證綱領(lǐng)，反映了病證從陽(yáng)到陰、從邪氣盛轉(zhuǎn)正氣衰、病位從表入里、病性從實(shí)變虛的發(fā)展過程。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，重視方證相應(yīng)

傷寒大家劉渡舟指出［8］:“凡是學(xué)習(xí)《傷寒論》需要講求方法，然后得其門而入，才能做到登堂入室，事半而功倍”，“《傷寒論》這堵墻很厚，怎樣才能穿入?這是一個(gè)至關(guān)重要的問題”，“要想入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入”。這里所說的方指經(jīng)方，證指證候。認(rèn)識(shí)疾病的關(guān)鍵是辨“證”，治療疾病的主要武器是“方”，方與證乃是張仲景醫(yī)學(xué)的核心。六經(jīng)病皆以“辨××病脈證并治”名篇，以辨病、脈、證為核心，以方藥治療為手段，把辨病識(shí)證與用方遣藥有機(jī)地結(jié)合起來，方隨證立，方證相應(yīng)，即“病皆與方相應(yīng)，乃服之”，使辨證論治落到實(shí)處。

通過梳理《傷寒論》原文不難發(fā)現(xiàn)，其中有153條都存在著我們稱之為病機(jī)的詞句，如“傷寒表不解，心下有水氣”、“內(nèi)外俱虛故也”、“胸中有熱，胃中有邪氣”、“為虛煩也”等［9］，足以證明張仲景雖然以癥狀作為辨證的依據(jù)，然其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)絕不僅僅是脈癥而是通過脈癥，尋求病機(jī)(即“證”)，繼而確立治法，依法組方遣藥。由此可見，方證相應(yīng)是指方劑的藥物組成與配伍，與其所主治病證的基本病機(jī)具有高度的針對(duì)性或相關(guān)性［10］。

如五苓散可用于脈浮、小便不利、煩渴、飲水則吐的太陽(yáng)蓄水證，水痞、霍亂病熱多欲飲水者，瘦人臍下有悸、吐涎沫而癲癇者等，病雖不同，其病機(jī)都責(zé)之于氣化不利，水停三焦，治當(dāng)化氣行水?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)揆度，以為常也?！笨梢娫谒捍x過程中，脾的運(yùn)化、肺的氣化占有重要地位［11］，故以健脾利水、通陽(yáng)化氣為治。方中茯苓、白術(shù)健脾利濕，豬苓、澤瀉淡滲利水，桂枝通陽(yáng)化氣兼以解表。臨床上應(yīng)用五苓散可治尿少、尿多、遺尿等不同病癥。其關(guān)鍵就是謹(jǐn)守病機(jī)、方證相應(yīng)，不在病名上求枝葉，這正是辨析病機(jī)用經(jīng)方的精髓和優(yōu)勢(shì)。

3 知常達(dá)變，洞悉類證異同

辨治六經(jīng)病，在相應(yīng)治法統(tǒng)帥之下各有主方。如太陽(yáng)病的汗法有麻黃湯和桂枝湯;陽(yáng)明病的清下法有白虎湯和承氣湯;少陽(yáng)病主以和法，有小柴胡湯;三陰病治當(dāng)主以溫法，有理中、四逆輩。從《傷寒論》六經(jīng)主證來看，汗、清、下、和、溫五法是臨床常用的治法，是六經(jīng)病治法之常。然常法之外，《傷寒論》中亦多有變法，論中設(shè)誤治、失治之由，示人當(dāng)據(jù)證而權(quán)變治法。六經(jīng)的權(quán)變法，比正治法更能體現(xiàn)辨證論治的思維。如以和法而言，小柴胡湯是其代表。若兼營(yíng)衛(wèi)不和有柴胡桂枝湯;兼陽(yáng)明內(nèi)實(shí)有大柴胡湯和小柴胡加芒硝湯;兼太陰虛寒、水飲內(nèi)停有柴胡桂枝干姜湯等，均屬于和法的權(quán)變法。與正治法的原則性相比，權(quán)變法頗具靈活性，更具有臨床實(shí)踐意義。除六經(jīng)病主方之外，對(duì)于六經(jīng)病的變證或類似證，張仲景亦是針對(duì)主證選定主方，考慮兼證靈活加減。主方是定法，變通是活法，以充分體現(xiàn)經(jīng)方用藥的靈活性。前人徐靈胎撰《傷寒論類方》，主張“不類經(jīng)而類方”，將傷寒方分為桂枝湯類、麻黃湯類、柴胡湯類等12類，每類先定主方，然后附以同類諸方，明確了“隨其病之千變?nèi)f化”而“從流溯源”的意義。剖析傷寒的類方證治規(guī)律，不但能進(jìn)一步研究經(jīng)方的結(jié)構(gòu)原理，亦可為以方測(cè)證，進(jìn)而為了解證候演變提供思路與方法。

如梔子豉湯主治胸隔郁熱，虛煩不眠、心中懊惱。方中梔子苦寒，既可清透郁熱、解郁除煩，又善清三焦之火，導(dǎo)熱下行;豆豉氣味俱輕，既能清太陽(yáng)浮游之熱，又輕宣上行，載梔子以清心胸?zé)┯?，“雖無舟楫之稱，實(shí)有載藥之實(shí)”［11］。梔子苦寒下降，用量宜少;豆豉清宣而量宜大(梔子與豆豉用量比例為1∶4)，方可清宣胸膈之虛熱。若少氣，加炙甘草以益氣和中;若嘔者，加生姜以降逆止嘔;如中寒下利則去豆豉加干姜，溫中復(fù)陽(yáng)。如氣滯腹?jié)M，則去豆豉加厚樸、枳實(shí)寬中消滿。本證邪熱內(nèi)陷，較之梔子豉湯證為深、為下，故不用豆豉之宣透，但又未形成陽(yáng)明腑實(shí)，也不須用大黃之攻下。枳實(shí)梔子豉湯方為梔子豉湯加枳實(shí)而成，為大病差后勞復(fù)而設(shè)，梔子清熱除煩，豆豉宣散透邪，枳實(shí)寬中行氣，其病勢(shì)當(dāng)在梔子豉湯與梔子厚樸湯之間，故不但不去豆豉，反而更增其用量。以上諸方，其加減并非頭痛醫(yī)頭、對(duì)癥選藥，而是在主方的基礎(chǔ)上，針對(duì)兼證隨病機(jī)演變，始終貫穿“因證選藥”的法則，這無疑是傷寒用藥的重要特點(diǎn)，其組方可謂嚴(yán)而不死、活而不亂。

4 融會(huì)貫通，領(lǐng)會(huì)證中有法

宋·林億等校定《傷寒論·序》謂:“以為百病之急，無急于傷寒，今先校定《張仲景傷寒論》十卷，總二十二篇，證外合三百九十七法，除復(fù)重定有一百一十二方?！边@不僅概括了《傷寒論》所載內(nèi)容，同時(shí)亦強(qiáng)調(diào)了《傷寒論》的核心內(nèi)容有“證”、“法”、“方”3個(gè)方面。理法方藥規(guī)律謹(jǐn)嚴(yán)，病有主證，證有主方，方中寓法，從而突出了中醫(yī)理法方藥、辨證論治的精神實(shí)質(zhì)，對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。然林億等認(rèn)為，“法”與“證”不同，“有方曰法，無方曰證”的界定在子目中經(jīng)界分明，可見林億所謂“三百九十七法”并不包括“證”，但這并不意味著“證”中無“法”。

如第394條:“傷寒瘥以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之，脈浮者，以汗解之;脈沉實(shí)者，以下解之。”瘥后發(fā)熱，張仲景不言麻桂、白虎、承氣諸方，而徑謂“小柴胡湯主之”，其中所蘊(yùn)含義耐人尋味。傷寒瘥后，陰陽(yáng)雖和，但氣血尚弱;此時(shí)若復(fù)感外邪，雖癥見發(fā)熱，多見周身違和、倦態(tài)之象，難見高熱，其病機(jī)與第97條所謂“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”暗合，故治當(dāng)顧護(hù)正氣，扶正祛邪，以小柴胡湯宣泄郁熱，疏調(diào)氣機(jī)，當(dāng)為最合此證之治。此僅屬一法，舉例以示，故又言“脈浮者，以汗解之;脈沉者，以下解之”。法已明言，然治用何方?從前文“小柴胡湯主之”，不難體會(huì)。桂枝湯當(dāng)為治傷寒瘥后，發(fā)熱，脈浮者之首選，若兼血虛或陽(yáng)虛，又宜桂枝新加湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥湯等，諸如此類不一而足。由此觀之，張仲景全書無一不可為法，但“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”仍是不變之法則。

5 兼收并蓄，補(bǔ)傷寒之未備

《傷寒論》載方115首(禹余糧丸缺藥物組成)，不僅為多種外感熱病和內(nèi)傷雜病提供了有效的治療手段，而且較為系統(tǒng)地運(yùn)用了汗、吐、下、溫、清、和、消、補(bǔ)八法。所載方劑配伍嚴(yán)謹(jǐn)，主治明確，并附有煎服法、加減法及禁忌證等，具有很強(qiáng)的針對(duì)性和實(shí)用性，被譽(yù)為“方書之祖”。當(dāng)然由于歷史條件的限制，對(duì)于某些病證的治法方藥，張仲景雖言不可，但當(dāng)如何治療、采用何方并未盡言或言而不盡契合病機(jī)。這就要求我們?cè)谂R證中，充分參考注家或后世發(fā)展，補(bǔ)其不足。

如對(duì)小柴胡湯的運(yùn)用，第101條云:“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，強(qiáng)調(diào)見柴胡證主癥，符合其病機(jī)者即可應(yīng)用。但在第98條又言:“得病六七日……而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重……食谷者噦?！敝赋鲭m見“脅下滿痛”等柴胡湯癥，但不可妄投小柴胡湯，當(dāng)如何治之?張仲景未言。吳鞠通在《溫病條辨·下焦》第41條云:“伏暑、濕溫脅痛，或咳或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認(rèn)柴胡證，香附旋覆花湯主之?！闭J(rèn)為“時(shí)令之邪，與里水新搏”，致有形水飲停聚胸脅，牽掣作痛，而非苦滿，與柴胡證無形邪氣郁于少陽(yáng)，胸脅苦滿不同。治當(dāng)苦辛淡合芳香開絡(luò)法，用香附、旋覆花通肝絡(luò)而逐脅下之飲，蘇子、杏仁降肺氣而化飲，陳皮、半夏消痰飲，茯苓、薏苡仁健脾利水。并謂“用之得當(dāng)，不過三五日自愈，其或前醫(yī)不識(shí)病因，不合治法，致使水無出路，久居脅下，恐成懸飲內(nèi)痛之證，為患非輕”。

此外，吳鞠通還勤求古訓(xùn)，推求師意，變通54首傷寒方，方隨證變，靈活化裁。如以三承氣湯為基礎(chǔ)，擴(kuò)展下法應(yīng)用:以增液湯增水行舟，寓瀉于補(bǔ)，治療陰虧液涸，無水舟停之大便燥結(jié)證;以新加黃龍湯治正虛不能運(yùn)藥;宣白承氣湯治肺氣不降、喘促不寧、痰涎壅滯等，彌補(bǔ)了大承氣湯治療少陰三急下和陽(yáng)明腑實(shí)兼“喘冒不能臥”之不足，使下法的運(yùn)用更趨于完善，可謂有所發(fā)展又有所創(chuàng)新。

總之，研習(xí)《傷寒論》是中醫(yī)臨證的必由之路?！秱摗返膬r(jià)值不僅在于它的理論可有效指導(dǎo)外感疾病和內(nèi)傷雜病的臨床診治，更重要的是《傷寒論》始終貫穿著整體觀和常變觀，理法方藥一線貫穿，示人以規(guī)矩，對(duì)培養(yǎng)、提高臨床辨證論治能力至關(guān)重要。《傷寒論》的研究，一直是以闡釋張仲景原著為主體，但如何整理、挖掘條文中寓有的辨證論治理論，尚需我們不斷探索，深入研究。

［1］王慶國(guó).普通高等教育十一五國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材·傷寒論講義［M］.2版.北京:高等教育出版社，2012:3.

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［10］朱邦賢.“方證相對(duì)”是中醫(yī)辨證論治法則之魂［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(8):52-54.

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1006-3250(2016)06-0742-02

2015-10-17

北京市高等學(xué)校青年英才計(jì)劃(YETP0789)-基于生物傳熱理論的中藥四氣量化分級(jí)方法研究

韓 旭(1975-)，男，山東淄博人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)外科學(xué)男科專業(yè)的臨床與研究。

△通訊作者:鄭豐杰，E-mail:zhengfengjie@bucm.edu.cn。