脾、胃陽(yáng)虛異論

陳旭青，嚴(yán)道南

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046)

脾、胃陽(yáng)虛異論

陳旭青，嚴(yán)道南△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046)

脾、胃同屬中焦，其生理病理關(guān)系甚密，故對(duì)于脾、胃陽(yáng)虛之證臨床醫(yī)家多重視其同而忽視其異，存在著脾胃陽(yáng)虛同治的情況。筆者通過(guò)閱讀歷代經(jīng)典理論與名家醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，脾、胃陽(yáng)虛存在明顯不同，故治療必當(dāng)區(qū)別對(duì)待。現(xiàn)從脾、胃陽(yáng)虛異因異癥、異藥異治、異中有同以及異治醫(yī)案4方面論證脾、胃陽(yáng)虛之別，并提出脾陽(yáng)虛之治當(dāng)以溫升為主或稍佐通降，胃陽(yáng)虛之治應(yīng)以通降為本或略佐溫升。悉以明脾、胃陽(yáng)虛異理，但求臨床同道察于微妙，深究于臨床，服務(wù)于病患。

脾陽(yáng)虛;胃陽(yáng)虛;傷寒論;張錫純;葉天士

在中醫(yī)理論中，臟腑辨證占據(jù)重要地位，就“陽(yáng)虛”一證而言，五臟六腑表現(xiàn)各不相同，因而治法迥異。然論及脾胃常以“中焦虛寒”統(tǒng)而稱(chēng)之，不少學(xué)者認(rèn)為脾胃關(guān)系密切，在臨床表現(xiàn)上大同小異，故常存在脾胃陽(yáng)虛同治的情況。筆者認(rèn)為，脾胃雖然有“統(tǒng)一”的一面，但其“對(duì)立”的一面亦不可忽視，醫(yī)者不僅需把握其“共性”，更要區(qū)分“個(gè)性”，才能最大程度地提高臨床療效?？偠灾?，脾陽(yáng)虛不能等同于胃陽(yáng)虛之證。

1 脾、胃陽(yáng)虛異因異癥

脾為臟，藏精氣而不瀉，胃屬腑，傳化物而不藏，其生理有別，病理迥異。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》:“賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)受之;飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……入六府……上為喘呼;入五藏……下為飱泄，久為腸澼?！笨梢?jiàn)，在病因上胃腑有病多因外邪，脾臟有病多因內(nèi)傷。胃為六腑之一，以通為用，胃受邪則其氣不降反升而為喘促;脾為中土，屬中焦斡旋之機(jī)，如若為病，失于運(yùn)化水谷精微，無(wú)以升清降濁，水反為濕，谷反為滯，下利乃生。至漢代，張仲景亦將陽(yáng)明、太陰加以區(qū)分。如《傷寒論·辨太陰病脈證并治》:“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也”，明言太陰寒癥可見(jiàn)“下利”?！秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》:“胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”，指出胃中虛寒可見(jiàn)“不能食”“噦”等癥狀。何以不能食?蓋胃陽(yáng)虛衰，水谷無(wú)以腐熟，胃亦失其動(dòng)力通達(dá)食物于腸，胃苦滿(mǎn)脹，即使水入胃腑亦上逆而“噦”。此不同于脾陽(yáng)虛之“不思食”，蓋胃之氣陽(yáng)不衰，水谷之入胃，尚能順其通降之性而下達(dá)于腸，故而能食。然脾陽(yáng)虛衰，失于運(yùn)化，無(wú)以散精而營(yíng)養(yǎng)全身，清氣不能上達(dá)清竅，則“能食而不思食”。延至清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》:“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，指出脾和胃在生理功能上有“宜升”和“宜降”之別，反而推之，在病理上則有“脾氣不升”和“胃氣不降”為病之差。故雖然臨床上脾、胃陽(yáng)虛常有諸多共同特征，如胃脘部疼痛、脹滿(mǎn)、喜溫喜按等，但其實(shí)兩者有明顯差異。總體觀之，病因上內(nèi)外有別，病機(jī)上下陷上逆有差，癥狀上吐利食飲不同，故在臨床上若見(jiàn)不能食、嘔吐、噯氣、呃逆、反酸等多從胃治;見(jiàn)“下陷”之證，如便溏、腹瀉、臟器下垂等當(dāng)從脾論。

2 脾、胃陽(yáng)虛異藥異治

脾胃陽(yáng)虛之異早在《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中便有論述:“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之?！蔽笟馓摵荒芨焖?，無(wú)以通降，反而上逆，則食谷欲嘔，方中吳茱萸辛、苦、大熱，辛、熱故可散寒，味苦則可下氣，故吳茱萸主治陽(yáng)明而非太陰可知矣，蓋取其“溫降”之性，復(fù)胃腑“通降”之用耳。生姜乃嘔家圣藥，其性溫，溫胃止嘔之功為醫(yī)家熟知;人參、甘草甘溫益氣，4藥共奏“溫胃散寒，降逆止嘔”之功。綜上，則吳茱萸湯主治胃陽(yáng)虛證可知。同時(shí)脾陽(yáng)虛證在傷寒論中亦有方藥可尋。如《傷寒論·辨太陰病脈證并治》:“自利不渴者，屬太陰……當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！薄夺t(yī)宗金鑒》:“四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也?！睆闹锌梢钥闯?，在治療脾陽(yáng)虛時(shí)當(dāng)靈活選用四逆湯一類(lèi)方劑，蓋脾陽(yáng)虛常累及腎陽(yáng)，其陽(yáng)虛程度當(dāng)仔細(xì)辨明。吳茱萸湯與太陰陽(yáng)虛經(jīng)典方理中湯比較，兩方皆用人參、甘草甘溫益氣，其不同在于理中湯用“干姜”之辛熱升散之性以溫升脾陽(yáng)，借“白術(shù)”甘溫燥濕之性以恢復(fù)脾運(yùn)，4藥共奏“溫脾散寒，升陽(yáng)止瀉”之功。

在后世醫(yī)家中，重視脾胃當(dāng)分而論之的首推葉天士，正如其門(mén)人華岫云所說(shuō):“今觀葉氏之書(shū)，始知脾胃當(dāng)分析而論?！比~天士治療胃陽(yáng)虛證，特別強(qiáng)調(diào)“通補(bǔ)”，蓋“六腑以通為用”耳。在補(bǔ)益胃氣基礎(chǔ)上常選“半夏、茯苓、陳皮、厚樸、姜汁”之品以降逆燥濕，于眾藥之中又尤喜“半夏、茯苓”，并常謂:“胃虛益氣用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣。”考半夏性辛、溫，辛能散能行，然其散而不升，故后人謂之“降藥”;溫能通陽(yáng)散寒，功擅燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，正切胃陽(yáng)虛氣逆不降、寒濁停聚之機(jī)。觀葉天士治胃陽(yáng)虛常選《金匱要略》之大半夏湯，以半夏降逆，人參、白蜜益虛安中，臨床運(yùn)用隨證加減，但總不離“通補(bǔ)”之旨。其治脾陽(yáng)虛證，主要用于溫通脾陽(yáng)法。通者，使氣不滯也，氣不滯則運(yùn)化有常，濕濁自去。然此不同于治胃陽(yáng)虛之“通降”法，觀由“生白術(shù)、茯苓、益智仁、淡附子、干姜、蓽撥”6味藥物組成的典型方劑。不難發(fā)現(xiàn)，葉天士治療脾陽(yáng)虛用藥多喜辛喜燥，于大隊(duì)溫升藥中佐以少量溫降之品，以復(fù)中焦氣機(jī)。筆者認(rèn)為，從其用藥特點(diǎn)來(lái)看，常以“溫降”法治胃陽(yáng)虛，用“溫升”法療脾陽(yáng)虛。然升中有微降，降中可稍升，總以恢復(fù)中焦氣機(jī)為宗，不可拘泥。

3 脾胃陽(yáng)虛異中有同

脾胃互為表里，以膜相隔，共司中焦如漚之職，故其病?；ハ嘤绊憽Ｆ⒁陨鍨樘匦?，故脾陽(yáng)不足通常表現(xiàn)為“下陷”之機(jī)，但在某些情況下亦會(huì)出現(xiàn)“上逆”之癥。如《傷寒論·辨太陰病脈證并治》:“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！奔葹樘幉簧?，為何會(huì)有上逆之機(jī)?實(shí)為太陰脾陽(yáng)不足，其氣耗散不收，故腹?jié)M顯著，中土之氣陽(yáng)不振，則陽(yáng)明胃氣的無(wú)以息息下行，轉(zhuǎn)而逆上，則犯嘔吐。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·參赭培氣湯》:“況中氣不旺，胃氣不能息息下降……而乘虛上干?！倍朔N嘔吐以腹?jié)M為先或重，嘔吐為后或輕，以下利為重，故張仲景強(qiáng)調(diào)“腹?jié)M而吐”、“自利益甚”，欲以明其中之微妙也。而其用藥以溫升為主，稍以通降，葉天士正深明此意，故以此為其應(yīng)于臨床之常法也。

胃以通降為特性，故胃陽(yáng)不足常以失于通降為要，但同樣在某些情況下亦會(huì)出現(xiàn)“下陷”之機(jī)。如《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》:“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也?！奔葹殛?yáng)明不降何現(xiàn)下利之癥?實(shí)為陽(yáng)明中寒之表，漸擾太陰之里，脾之運(yùn)化受到影響則水谷不運(yùn)，清濁相混，夾雜而下。《傷寒論》言:“水谷不別故也”，“大便初鞕后溏”，此即為陽(yáng)明擾及太陰之明證。而此種下利常以嘔吐為先或重，下利為后或輕，大便先硬后溏，嘔吐是為關(guān)鍵。而其用藥當(dāng)以胃為本，慮及太陰，以通降為本、溫升佐之。

由此可見(jiàn)，脾、胃陽(yáng)虛，異中有同，同是明異，其異易察，同中之異甚乎微妙，故在臨床醫(yī)者均當(dāng)明辨詳察，當(dāng)機(jī)立斷。

4 脾胃陽(yáng)虛異治醫(yī)案

4.1 張錫純溫降胃治吐衄案

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》:“一童子，年十三四，吐血數(shù)日不愈，其吐之時(shí)，多由于咳嗽。診其脈甚遲濡，右關(guān)尤甚。以溫補(bǔ)開(kāi)通，降胃止血治之。處方溫降湯:白術(shù)三錢(qián)，清半夏三錢(qián)，生山藥六錢(qián)，干姜三錢(qián)，生赭石六錢(qián)(軋細(xì))，生杭芍二錢(qián)，川厚樸錢(qián)半，生姜二錢(qián)。一劑血止，數(shù)劑咳嗽亦愈?！?/p>

按:《素問(wèn)·厥論》:“陽(yáng)明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血”，明言吐衄之證以“胃氣上逆”為其病機(jī)。本案患者右關(guān)之脈甚濡遲，濡則氣虛，遲則寒，則吐衄由虛寒而作可知矣，且童子為少陽(yáng)之體，陽(yáng)氣未充，又吐血數(shù)日不止，陽(yáng)隨血泄，正愈虛，勢(shì)愈急。若以溫中則只顧其本、未顧其標(biāo)，病難速愈，假以溫升，則更助陽(yáng)明氣逆，反助病勢(shì)，故惟以溫降，始為善妥。方以赭石為君急降陽(yáng)明氣逆，以緩其標(biāo)，更以干姜、白術(shù)、山藥溫補(bǔ)中焦，輔以半夏、厚樸、生姜等降陽(yáng)明胃氣，諸藥合用共奏溫胃降逆、下氣止血之功，效自顯矣。

4.2 張錫純溫升治下血案

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》:“高某，年四十，小便下血，久不愈。其脈微細(xì)而遲，身體虛弱惡寒，飲食減少。正如黃坤載所謂血之亡于便溺者，太陰不升也。診為脾陽(yáng)虧虛，中氣下陷。疏方:干姜四錢(qián)，于術(shù)四錢(qián)，生山藥六錢(qián)，熟地黃六錢(qián)，烏附子三錢(qián)，炙甘草三錢(qián)，一劑血少，十余劑愈?！?/p>

按:患者脈微細(xì)而遲乃虛寒之象;脾陽(yáng)虛運(yùn)化不及，水谷精微無(wú)以化生而不思食，故飲食減少;體虛而惡寒，乃脾陽(yáng)虛無(wú)以溫養(yǎng)衛(wèi)外之陽(yáng)氣故也;尿血久不愈則太陰之氣陽(yáng)下陷可知。若以溫脾則只顧其本，未顧其標(biāo)，氣血之虛難以速愈，必須溫中求升，標(biāo)本兼顧，始為上策。方以大辛大熱之干姜、附子為君，亦走亦守，速緩太陰之氣虛氣陷、標(biāo)本兼治，更以白術(shù)、山藥、甘草溫補(bǔ)中焦，輔熟地養(yǎng)陰之力以防辛熱燥烈之品傷陰耗血。諸藥合用共奏溫中健脾、升陽(yáng)止血之功，效自彰矣。

從張錫純的用藥經(jīng)驗(yàn)中可以明顯看出，脾胃陽(yáng)虛辨證與用藥之不同，關(guān)鍵在于氣機(jī)之升降，氣逆則降之，治多在胃，用藥常責(zé)于厚樸、半夏、生姜甚至代赭石之屬;氣陷則升之治常在脾，選藥又多用附子、干姜或加升麻、柴胡之輩。

5 總結(jié)

脾胃同居中焦，在生理上互相協(xié)調(diào)，卻有“運(yùn)化”與“納食”“宜升”和“宜降”之差;病理上雖有共同之處，但病因、癥狀、治法、用藥上又各有差異，故臨床以溫脾陽(yáng)統(tǒng)治胃陽(yáng)虛的治法是有待商榷的。臨床應(yīng)仔細(xì)辨明其病因病機(jī)，總體來(lái)說(shuō)“上逆”多責(zé)于胃與“下陷”多歸于脾，有逆證、陷證俱現(xiàn)的當(dāng)抓住主要矛盾，又有不見(jiàn)上逆下陷之證的，此時(shí)又當(dāng)以溫補(bǔ)中焦治之?？傊?dāng)根據(jù)病因病證細(xì)辨中焦陽(yáng)虛之屬胃屬脾，組方遣藥分而治之，方可更好地提高臨床療效。

Different Discussion of Spleen and Stomach Yang-deficiency

CHEN Xu-qing，YAN Dao-nan△
(Nanjing Chinese Medical University，Nanjing 210046，China)

Spleen and stomach are both in the middle Jiao.Their relationship is close in physiology and pathology.For spleen yang deficiency and stomach yang deficiency，doctors often focus on the same and overlook the differences，so the treatment is same.Through reading classical theories and cases，the author finds that there are many differences in spleen yang deficiency and stomach yang deficiency，therefore the treatment must be different.In this article，we prove the differences between them from four aspects:different etiologies and symptoms，different drugs and treatments，same in the differences，different treatment cases.Thus the author points out that spleen yang deficiency should be treated with warmup method or slightly assists with descending.Similarly，stomach yang deficiency should be treated with dredge-descending method or slightly assists with warm-up.All is in order to clarify their differences，and hoping the doctors observing the subtle，exploring further in clinic，serving the patients.

Spleen yang deficiency;Stomach yang deficiency;Treatise on febrile disease;ZHANG Xi-chun;YE Tian-shi

R256.3

A

1006-3250(2016)06-0730-02

2015-11-17

陳旭青(1991-)，女，江蘇儀征人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)的臨床與研究。

△通訊作者:嚴(yán)道南(1954-)，男，江蘇無(wú)錫人，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)的臨床與研究，E-mail:yandaon2006@163.com。