超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射在良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)治療中的研究進(jìn)展

張雨康，牛麗娟，劉雋穎，李正江

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院超聲科，北京 100021

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超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射在良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)治療中的研究進(jìn)展

張雨康，牛麗娟，劉雋穎，李正江

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院超聲科，北京 100021

［摘要］隨著超聲技術(shù)等檢查方法的發(fā)展和普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高。手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)治療方法。但因手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥和治療后生活質(zhì)量等因素，微創(chuàng)治療逐漸被推薦應(yīng)用。國(guó)外大量研究認(rèn)為，對(duì)于單純囊性和囊實(shí)性甲狀腺良性病變較常用的微創(chuàng)治療方法為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射?，F(xiàn)回顧近年來(lái)國(guó)外有關(guān)經(jīng)皮無(wú)水酒精對(duì)囊性甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療的研究，并作一綜述。

［關(guān)鍵詞］經(jīng)皮無(wú)水酒精注射；甲狀腺囊性結(jié)節(jié)；超聲；治療

Advances in research on ultrasound-guided percutaneous ethanol injection for treatment of benign cystic thyroid nodules

ZHANG Yukang, NIU Lijuan, LIU Junying, LI Zhengjiang
（Department of Ultrasound, Cancer Institute and Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021, China）Correspondence to:NIU Lijuan E-mail:niulijuan8197@126.com

［Abstract］Because of development and popularization of the ultrasound techniques, the detection rate of nodal thyroid has increased.Surgery is the long-established therapeutic option.However, due to the surgical trauma, complications and the efect on quality of life, various minimally invasive treatments have been proposed and widely used.A large number of foreign studies have shown that ultrasound-guided percutaneous ethanol injection is a more commonly used minimally invasive way to treat benign pure cystic and predominantly cystic thyroid nodules.This article provides an up-to-date review of the overseas studies and summarized on percutaneous ethanol injection for the treatment of benign cystic thyroid nodules.

［Key words］Percutaneous ethanol ablation; Cystic thyroid nodule; Ultrasound; Treatment

近年來(lái)，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率的日益提高，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI）在甲狀腺良性結(jié)節(jié)特別是有囊性成分的結(jié)節(jié)中應(yīng)用廣泛。甲狀腺結(jié)節(jié)中有15%～25%的無(wú)臨床癥狀結(jié)節(jié)為囊性（囊性成分＞90%）或以囊性為主（囊性成分占50%～90%），且大部分為良性［1］。目前，治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的主要方法為外科手術(shù)。但因手術(shù)創(chuàng)傷大、影響美觀、術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降及價(jià)格等因素的影響，微創(chuàng)介入技術(shù)如PEI、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融等廣泛應(yīng)用于臨床。本研究主要闡述國(guó)外PEI在良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)治療方面的研究進(jìn)展。

1 原理

甲狀腺囊性成分來(lái)源于化生的鱗狀上皮細(xì)胞、甲狀舌管的柱狀上皮細(xì)胞和甲狀腺濾泡性腫瘤或腺瘤的退行性變。臨床常見(jiàn)的囊性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)通常是由濾泡性腫瘤或其他良性腫瘤退行性改變而形成［2-3］。

無(wú)水酒精可以引起細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)變性或凝固壞死，嗜伊紅性濾泡細(xì)胞形成，產(chǎn)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)，破壞囊壁細(xì)胞的分泌功能，形成微血栓阻斷瘤體供血，從而使結(jié)節(jié)囊腔黏連閉合，體積縮小。無(wú)水酒精使結(jié)節(jié)體積減小的另一個(gè)原因?yàn)闊o(wú)水酒精使局部多核巨細(xì)胞聚集形成肉芽腫，進(jìn)而結(jié)節(jié)逐漸被肉芽組織替代［4］。

2 操作方法

患者治療前需完成甲狀腺功能、血常規(guī)化驗(yàn)及凝血功能的測(cè)定。為了確保所治療結(jié)節(jié)為良性，排除惡性的標(biāo)準(zhǔn)包括：超聲觀察結(jié)節(jié)沒(méi)有明確惡性征象，若有任一惡性征象，則需采用細(xì)針穿刺活檢判斷其良惡性。當(dāng)穿刺結(jié)果為惡性、可疑惡性或不確定時(shí)，則建議接受其他治療方式［5-7］。

無(wú)水酒精注射前，需常規(guī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的囊性成分進(jìn)行抽吸。根據(jù)囊性結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)和研究者的操作方式不同，結(jié)節(jié)囊性成分的抽吸程度也各有差異。大部分研究?jī)A向最大程度抽吸囊性成分［8-10］，也可保留部分囊液，使在保證療效的同時(shí)，在很大程度上減少局部刺激。對(duì)于有分隔的囊性結(jié)節(jié)，則抽吸較大囊腔中的液體成分。

無(wú)水酒精的注入量與結(jié)節(jié)的體積和抽出液體量有關(guān)。結(jié)節(jié)體積的計(jì)算公式常用有2種，分別是V（結(jié)節(jié)體積）＝π×a（結(jié)節(jié)左右徑）×b（結(jié)節(jié)前后徑）×c（結(jié)節(jié)上下徑）/6［6,8-9,11］、V＝a×b×c× 0.52［12］。注入無(wú)水酒精量為抽出液體量的1/3～1/2［6-9,12］。無(wú)水酒精的注入量的選擇有較大差異。Basu等［5］注入無(wú)水酒精的體積占總抽出液體體積的50%～100%。而有學(xué)者則注入與抽出液體體積相同的無(wú)水酒精［2,7］，當(dāng)僅能抽出少量液體（＜10%總囊性成分體積）時(shí)，則在囊腔內(nèi)注入0.5～1.0 mL無(wú)水酒精，并在1～3個(gè)月后，再次用無(wú)水酒精消融［2］。很多學(xué)者將第一次注射的無(wú)水酒精全量留在病灶內(nèi)。而其他一些學(xué)者則傾向?qū)⒌谝淮巫⑸涞木凭魷≡顑?nèi)一定時(shí)間后（一般為5～10 min），然后全部抽出或部分抽出［8-10］。操作結(jié)束后，需觀察患者30 min，如無(wú)異常，囑復(fù)查，方可使其離開(kāi)。

3 并發(fā)癥

PEI對(duì)囊性甲狀腺良性結(jié)節(jié)及療效已被廣泛認(rèn)可［13-14］，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為局部疼痛和灼燒感，此外還有單側(cè)聲帶麻痹（0.7%）［15］、注射部位血腫（0.2%～23%）［15-16］、發(fā)音困難（2.6%～4.7%）［16-17］、短時(shí)低血壓（0.2%）［15］、短時(shí)間內(nèi)甲狀腺功能亢進(jìn)（3.2%）、局部組織纖維化以至于后續(xù)外科手術(shù)分離困難（3.2%）［18］，也可發(fā)生臉紅、食管損傷、氣管損傷、囊內(nèi)出血、無(wú)水酒精泄露、局部緊縮感、發(fā)熱和感染［5］。

4 療效及影響因素

PEI治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)節(jié)體積縮小超過(guò)最初體積的50%。PEI對(duì)所有甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療成功率為38%～85%，成功率可能與不同研究納入的研究對(duì)象數(shù)量不同、評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)［5,13-14］。

4.1 PEI對(duì)不同類型結(jié)節(jié)的療效比較及影響因素

以往的研究結(jié)果提示，PEI對(duì)囊性或囊實(shí)性的甲狀腺結(jié)節(jié)療效較實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞譃橹鹘Y(jié)節(jié)的效果好［14］。有學(xué)者就此進(jìn)行研究，PEI治療后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，實(shí)性結(jié)節(jié)體積平均減小74%，而囊性結(jié)節(jié)體積平均減小92%，且無(wú)復(fù)發(fā)［12］。這充分證明了PEI對(duì)于囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)比對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)的治療更有效。原因可能是無(wú)水酒精在實(shí)性結(jié)節(jié)中彌散效果不佳，且實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)的血流較豐富從而使局部無(wú)水酒精含量降低［19］。

Basu等［5］對(duì)一組甲狀腺結(jié)節(jié)囊性成分＞50%且囊性成分體積＞2 mL的患者進(jìn)行PEI治療。隨訪9個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)單純囊性（囊性成分＞90%）和囊性成分為主結(jié)節(jié)（囊性成分占50%～90%）PEI治療有效率分別為92.86%和44.4%。該研究認(rèn)為，PEI的療效與結(jié)節(jié)囊性成分的多少、抽取結(jié)節(jié)內(nèi)液體的量、液體的性狀及無(wú)水酒精的注入量無(wú)關(guān)，其唯一有關(guān)因素為結(jié)節(jié)囊性成分的比例。PEI對(duì)囊性成分為主的結(jié)節(jié)比單純囊性結(jié)節(jié)緩解率低、復(fù)發(fā)率高，且需多次PEI。這一觀點(diǎn)也被Kim等［8］和Jang等［9］證實(shí)，且結(jié)節(jié)內(nèi)血流的多少與PEI的療效密切相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，Jang等［9］還認(rèn)為，實(shí)性成分的多少是影響PEI療效的獨(dú)立預(yù)后因素，但血流不是。Kim等［8］認(rèn)為影響PEI的療效獨(dú)立影響因子為結(jié)節(jié)最初大小、實(shí)性成分所占的比例和血流。對(duì)于囊性成分為主的結(jié)節(jié)而言，結(jié)節(jié)最初的大小及血流是PEI療效的獨(dú)立預(yù)后因素，但對(duì)于單純囊性結(jié)節(jié)的PEI治療，則無(wú)獨(dú)立影響因子［8］。與Basu等［5］的結(jié)論不同，Kim等［19］的研究結(jié)果表明，腺瘤經(jīng)PEI治療后體積縮小率與囊液抽出量及酒精注射量呈正相關(guān)（P＜0.05），但與囊腫初始體積無(wú)關(guān)（P＞0.05）。由此認(rèn)為術(shù)中應(yīng)盡可能抽盡囊內(nèi)液體，在安全的范圍內(nèi)注射最大量的酒精以保征療效。

PEI對(duì)于囊性成分＜50%的良性結(jié)節(jié)的療效和臨床適應(yīng)證尚存在爭(zhēng)議。有報(bào)道稱實(shí)性成分為主的甲狀腺結(jié)節(jié)的PEI有效率僅為60%。結(jié)節(jié)大小、囊性成分的多少及無(wú)水酒精的注入量、PEI的注射次數(shù)與PEI療效并無(wú)太大關(guān)系，但對(duì)于血流不豐富的實(shí)性成分為主甲狀腺結(jié)節(jié)，PEI的效果較好［7］。

In等［2］創(chuàng)造性地研究囊液的性狀對(duì)PEI療效的影響。通過(guò)PEI前細(xì)針抽吸，發(fā)現(xiàn)囊性成分顏色最多的是褐色和黃綠色。治療無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)為：不論結(jié)節(jié)大小是否改變，結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分持續(xù)存在；治療有效標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)內(nèi)的囊性成分完全消失。PEI治療后隨訪14個(gè)月，發(fā)現(xiàn)囊液完全抽吸和大部分抽吸的成功率分別為93.3%與75.0%，而輕微或不抽吸的成功率僅為33.3%和37.5%。結(jié)節(jié)囊液為黃綠色的PEI治療成功率較低，有效率為53.8%。結(jié)節(jié)囊性成分的多少、抽吸的體積、注射無(wú)水酒精的量與PEI的療效影響不大。由此說(shuō)明PEI的成功與結(jié)節(jié)囊性成分的抽吸百分比、抽吸內(nèi)容物顏色密切相關(guān)［2］。

4.2 PEI治療次數(shù)對(duì)囊性結(jié)節(jié)療效的影響

目前還沒(méi)有一項(xiàng)研究可以明確PEI的治療次數(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，具體治療次數(shù)要根據(jù)結(jié)節(jié)的最初體積、腫瘤對(duì)無(wú)水酒精的吸收程度和隨訪的療效進(jìn)行選擇。Sung等［10］認(rèn)為，若發(fā)現(xiàn)治療后結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分體積＞1 mL，或患者的臨床癥狀、外觀沒(méi)有完全改善則再次進(jìn)行PEI。但有學(xué)者認(rèn)為，多次PEI不會(huì)使PEI的成功率增高，并發(fā)癥發(fā)生率也不會(huì)增高，但卻使整個(gè)治療過(guò)程所花費(fèi)的時(shí)間加倍［7］。國(guó)外學(xué)者對(duì)單純囊性或以囊性成分為主的結(jié)節(jié)進(jìn)行初次PEI 1個(gè)月后，對(duì)療效不明顯的結(jié)節(jié)再次行PEI，發(fā)現(xiàn)只有30%的結(jié)節(jié)治療有效。由此得出結(jié)論，對(duì)PEI療效不明顯的結(jié)節(jié)，行再次PEI效果不會(huì)有較大程度的提高［5］。這與Kim等［7］研究PEI對(duì)實(shí)性成分為主的甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的影響因素分析的相吻合。

5 復(fù)發(fā)治療方法及療效影響因素

雖然PEI對(duì)囊性或囊性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)療效顯著，但仍有5%～25%的結(jié)節(jié)可復(fù)發(fā)［5］。對(duì)于囊性成分為主的高功能甲狀腺結(jié)節(jié)，PEI的成功率相對(duì)較低（64%～95%，結(jié)節(jié)體積減少約66%），復(fù)發(fā)率較高且需要多次治療［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)治療的最有效措施為PEI［12,20］，其成功率達(dá)到50%～80%［12］。

最近有學(xué)者研究PEI治療囊性成分為主結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)率及其影響因素。復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為：① PEI后剩余結(jié)節(jié)的實(shí)性成分有內(nèi)部血流；② 外觀未恢復(fù)（外觀評(píng)分＞3）或有持續(xù)癥狀（癥狀評(píng)分＞1）；③ 患者因需要解決外形或癥狀問(wèn)題而要求后續(xù)治療。PEI后超聲隨訪時(shí)間為（10.1±8.5）個(gè)月，在初次PEI后1個(gè)月后結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)率為18.7%，延遲復(fù)發(fā)率（PEI后1個(gè)月復(fù)發(fā)）為19.6%，總復(fù)發(fā)率為38.3%。以囊性為主的結(jié)節(jié)經(jīng)PEI治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素為結(jié)節(jié)的最初大小（＞20 mL）和血流［6,8-9］。

復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)的主要治療方式為PEI和RFA。但如前所述，多次PEI的療效還有爭(zhēng)議。再次PEI的療效可能與實(shí)性成分的比例、結(jié)節(jié)的原始大小和注射的無(wú)水酒精量有關(guān)［19，21］，其中實(shí)性成分的多少影響最大［8］。Jang等［9］認(rèn)為，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分達(dá)10%時(shí)，需要行RFA的結(jié)節(jié)比例為14.3%，而實(shí)性成分為20%～50%時(shí)，需要行RFA的比例為44.4%～66.7%。有學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)的大小、血流和實(shí)性成分的多少基本不會(huì)影響RFA的療效［11，22-23］。對(duì)于PEI治療后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，RFA為有效的治療方法，且不受殘余結(jié)節(jié)內(nèi)部特征的影響［6］。

6 其他

Bevan等［24］在2009年提出無(wú)水酒精的致癌理論；而Schrut等［25］對(duì)此理論提出質(zhì)疑，對(duì)PEI治療前后結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)PEI治療前后結(jié)節(jié)的細(xì)胞學(xué)結(jié)果差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PEI可以使巨噬細(xì)胞數(shù)量增多，且增加細(xì)針穿刺活檢的不能診斷率或取材不滿意率（2.5% vs 18.9%）。上述研究者認(rèn)為，通過(guò)細(xì)胞學(xué)的觀察，PEI并沒(méi)有致癌性。但PEI的安全性和有效性需要長(zhǎng)期的大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，行PEI治療后的囊性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與惡性結(jié)節(jié)相似。用超聲隨訪行PEI治療后的囊性甲狀腺結(jié)節(jié)平均約18.2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)出現(xiàn)以下惡性征象：回聲較低、邊緣毛刺、微小鈣化及縱橫比＞1等。超聲對(duì)行PEI治療后結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果為：不確定、可疑惡性和惡性的總比例為87.5%，其中可疑惡性和惡性的比例為75%［26］。說(shuō)明囊性甲狀腺良性結(jié)節(jié)在PEI治療后易表現(xiàn)出惡性結(jié)節(jié)的超聲特征，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床診斷PEI治療后甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有較大意義，避免對(duì)PEI后結(jié)節(jié)的不必要穿刺和治療。

7 結(jié)語(yǔ)

國(guó)外大量研究證實(shí)，PEI對(duì)單純囊性甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療效果明顯，為一線治療方法。對(duì)于囊實(shí)性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，雖然療效不如單純囊性結(jié)節(jié)，但因其安全、療效顯著，依然是重要的輔助治療手段。在我國(guó)，無(wú)水酒精治療甲狀腺結(jié)節(jié)存在一定爭(zhēng)議。如何發(fā)展和應(yīng)用可用于人體治療的無(wú)水酒精或其有效的替代硬化劑，如鹽酸精氨酸鹽［27］、十四烷基硫酸鈉［13，28］和四環(huán)素［29-30］等，需要進(jìn)一步研究和大量試驗(yàn)證實(shí)。

國(guó)外有學(xué)者提出PEI可以引起細(xì)胞惡變，但目前沒(méi)有確切證據(jù)。該結(jié)論需要長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和大規(guī)模的臨床研究來(lái)驗(yàn)證。PEI在甲狀腺囊性結(jié)節(jié)中的復(fù)發(fā)率較高是需要解決的問(wèn)題，如何提高甲狀腺囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)的療效，根據(jù)不同情況選擇不同治療方式以期達(dá)到最佳治療效果還需探索。

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收稿日期：（2015-11-30 修回日期：2015-12-25）

通信作者：牛麗娟 E-mail:niulijuan8197@126.com

中圖分類號(hào)：R736.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-3639（2016）01-0112-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.018