滋膵益腎方治療腎虛絡(luò)瘀型糖尿病腎病Ⅳ期臨床研究

胡春平，嚴　軍，蔡以生，馮珍鳳，張　藝，楊　偉

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上?！?01800)

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滋膵益腎方治療腎虛絡(luò)瘀型糖尿病腎?、羝谂R床研究

胡春平，嚴軍，蔡以生，馮珍鳳，張藝，楊偉

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海201800)

[摘要]目的觀察滋膵益腎方治療腎虛絡(luò)瘀型糖尿病腎病的臨床療效。方法將120例腎虛絡(luò)瘀型糖尿病腎病(Ⅳ期)患者隨機分為治療組與對照組，每組各60例(對照組和治療組分別脫落3例和1例)，兩組患者均接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對照組患者加服胰激肽原酶腸溶片，治療組患者加服滋膵益腎方。治療4周后，比較兩組中醫(yī)證候療效，觀察兩組腎功能、24 h尿蛋白、血液流變學(xué)指標變化情況。結(jié)果治療組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；在降低血清肌酐、尿素氮、餐后2 h血糖、24 h尿蛋白、全血黏度和血漿黏度方面，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論滋膵益腎方能夠改善糖尿病腎病Ⅳ期臨床癥狀，改善腎功能，其作用機制可能與改善腎臟微循環(huán)，降低血黏度有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]糖尿病腎病；腎虛絡(luò)瘀證；滋膵益腎方

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見而難治的微血管并發(fā)癥，是患者致死、致殘主要原因之一。早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，尋求積極有效治療手段，使DN(Ⅳ期)病情得到最大程度控制，對延緩患者病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量具有重大意義。近年來，中醫(yī)藥治療DN(Ⅳ期)取得較好臨床療效。筆者應(yīng)用自擬滋膵益腎方治療本病，臨床療效確切，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1診斷標準西醫(yī)診斷標準參照1999年WHO公布的糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿?。籇N(Ⅳ期)參照Mogensen對DN的分期[1]，尿白蛋白排出率(urinary albumin excretion rate，UAER)>200 μg/min，或24 h尿蛋白>0.5 g。中醫(yī)證候標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]。腎虛絡(luò)瘀型：腰酸乏力，浮腫頭暈，視物模糊，定位刺痛，口干唇燥，失眠心煩，面色晦暗，泡沫尿，舌暗紅或暗淡，或有瘀點，脈弦細或沉細。

1.2納入標準①年齡30~70歲，男女不限；②服用類似本方案藥物作用的中藥患者需停用中藥1個月后方可納入；③能明確本試驗的研究目的和過程，同意并積極配合本臨床試驗要求，并自愿簽署知情同意書者。

1.3排除標準①1型糖尿病、妊娠糖尿病以及各種胰腺疾病、肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病等繼發(fā)糖尿病所致的腎病；②其他如發(fā)熱、各種感染、運動、心功能不全、原發(fā)性腎臟病等原因引起的蛋白尿；③合并嚴重高血壓、肝功能損害、腎功能損害、心力衰竭、腫瘤等嚴重疾病者；④精神疾病患者。

1.4一般資料本研究共納入120例患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組。治療組60例，男38例，女22例；平均年齡(58.54±11.41)歲；病程6～31年，平均病程(11.07±5.46)年，平均收縮壓(119.4±8.9)mmHg，平均舒張壓(72.6±5.6)mmHg。對照組60例，男35例，女25例；平均年齡(55.00±10.65)歲；病程5～31年，平均病程(11.02±6.37)年，平均收縮壓(123.3±7.3)mmHg，平均舒張壓(74.0±6.1)mmHg。兩組在年齡、性別構(gòu)成、病程、血壓方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1治療方法

2.1.1基礎(chǔ)治療①優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：以攝入牛奶、蛋類、魚類、瘦肉等蛋白為主，每日攝入量為0.8 g/kg。②控制血糖：口服降糖藥，和(或)注射胰島素，使空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2hPG)≤10.0 mmol/L，以達到《中國2型糖尿病防治指南》標準[3]。③降低血壓：坎地沙坦8 mg，每日1次，口服。將收縮壓控制在90～130 mmHg，將舒張壓控制在60～90 mmHg。

2.1.2對照組胰激肽原酶腸溶片120單位，每日3次，口服。

2.1.3治療組口服滋膵益腎方(生黃芪、芡實、金櫻子、土茯苓各30 g，葛根20 g，生地黃、山茱萸、山藥、玄參、蒼術(shù)、澤瀉各15 g，紅花6 g)。統(tǒng)一由本院煎藥機專人煎取，并作質(zhì)量控制，每日1劑，煎取兩袋，每袋100 mL，早晚各1袋，飯后30 min溫服。兩組療程均為4周。

2.2病例脫落情況療程不足2周者計為脫落病例，脫落病例不計入統(tǒng)計結(jié)果。其中對照組脫落3例，治療組脫落1例。

2.3觀察指標及方法

2.3.1臨床癥狀評分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，將患者浮腫、乏力、腰酸、頭暈、視物模糊、定位刺痛、心悸、失眠8個臨床癥狀，根據(jù)無、輕、中、重4個等級分別計為0、2、4、6分。

2.3.2檢測指標包括FPG、2hPG、肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量、血液流變學(xué)指標(高切、低切、血漿黏度)。治療開始和結(jié)束時各檢測1次。

2.4中醫(yī)證候療效判定標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定中醫(yī)證候療效判定標準，先采用尼莫地平法計算療效指數(shù)。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈：臨床癥狀(浮腫、乏力、腰酸、頭暈、視物模糊、定位刺痛、心悸、失眠)消失，療效指數(shù)≥95%；顯效:臨床癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：臨床癥狀無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

3結(jié)果

3.1兩組中醫(yī)證候療效比較兩組中醫(yī)證候療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組平均秩次明顯小于對照組，說明滋膵益腎方在改善DN Ⅳ期的中醫(yī)證候方面明顯優(yōu)于胰激肽原酶腸溶片。見表1。

表1　兩組中醫(yī)證候療效比較

3.2兩組患者FPG、2hPG、肌酐、尿素氮水平比較兩組治療前FPG、2hPG、肌酐和尿素氮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療后FPG、肌酐和尿素氮水平顯著低于治療前(P<0.05)，治療組治療后2hPG、肌酐和尿素氮顯著低于治療前(P<0.05)；治療組治療后2hPG、肌酐和尿素氮降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者FPG、2hPG、肌酐、尿素氮水平比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組差值比較，#P<0.05。3.3兩組患者血液流變學(xué)指標、24 h尿蛋白定量比較兩組治療前全血黏度高切、低切，血漿黏度和24 h尿蛋白定量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后全血黏度高切、低切，血漿黏度和24 h尿蛋白定量均較治療前顯著降低(P<0.05)；治療組治療后全血黏度高切、低切，血漿黏度和24 h尿蛋白定量降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者血液流變學(xué)指標和24 h尿蛋白定量比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組差值比較，#P<0.05。

4討論

現(xiàn)代研究表明，DN的發(fā)生發(fā)展與高血糖引起的蛋白非酶糖基化、高血黏度、血流動力學(xué)異常等密切相關(guān)。目前《中國2型糖尿病防治指南》[3]推薦采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療DN(Ⅳ期)，同時改善血液高凝狀態(tài)，改善氧化應(yīng)激環(huán)境等亦非常重要。胰激肽原酶腸溶片能夠降低血黏度，故具有減少DN(Ⅳ期)患者尿蛋白的漏出，改善腎功能的作用[4-5]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療DN上已形成較規(guī)范的治療方案，但療效仍不理想，不能控制臨床DN的自然進程[6]。而中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢。

DN(Ⅳ期)屬中醫(yī)學(xué)“下消”“尿濁”“水腫”等范疇。消渴病早期由于陰虛燥熱，繼而氣陰兩虛已成共識，而隨之病情進展，氣虛運血無力，陰虛血行艱澀，血液運行不暢，瘀血形成，久而傷及腎之絡(luò)脈，從而導(dǎo)致DN的發(fā)生發(fā)展。脾腎虧虛，水濕濁邪內(nèi)停，血脈壅滯，形成惡性循環(huán)。“血不利則為水”，瘀血阻滯脈絡(luò)，致使脈內(nèi)的津液不能輸布，脈外的津液不能還流，或臟腑氣化行水的功能失調(diào)，故見浮腫等癥。總之，“脾腎虧損”“腎失氣化、封藏”“瘀濁阻絡(luò)”，導(dǎo)致精微物質(zhì)下泄，腎精虧損，呈現(xiàn)本虛標實、虛實夾雜的病機，病程纏綿難愈。

本病治療當以益氣補腎、祛濕通絡(luò)為法，滋膵益腎方是在清代名醫(yī)張錫純滋膵飲基礎(chǔ)上加減而成。方中黃芪重用以益氣培本，兼能利水；山茱萸、山藥固腎補脾，加之生地黃、玄參滋腎清熱，蒼術(shù)健脾燥濕、固本降糖，葛根健脾升陽；芡實、金櫻子同用益腎澀精；紅花活血通絡(luò)，與黃芪同用益氣活血通絡(luò)；土茯苓、澤瀉化濕熱、利水毒、泄?jié)狃?，同時令補益藥補而不滯。全方脾腎同補、陰陽相濟、標本兼治?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有擴張血管，增加腎血流量，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)免疫，減少尿蛋白，保護腎臟的作用[7]；土茯苓、澤瀉、金櫻子、芡實合用具有固本治標，降低蛋白尿的目的[8-10]。

本研究觀察結(jié)果顯示：胰激肽原酶腸溶片和滋膵益腎方均能有效改善DN(Ⅳ期)患者的臨床癥狀，改善腎功能，減少24 h尿蛋白定量，但滋膵益腎方的療效較對照組更優(yōu)，其作用機制可能與中藥具有更好的降低血黏度，改善腎臟微循環(huán)有關(guān)。

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·臨床研究·

A Clinical Study of Zicui Yishen Prescription in Treatment of Stage Ⅳ Diabetic Nephropathy with Syndrome of Kidney Deficiency and Collateral Obstruction

HUChun-ping,YANJun,CAIYi-sheng,FENGZhen-feng,ZHANGYi,YANGWei

(DepartmentofInternalMedicine,JiadingHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201800,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Zicui Yishen Prescription in the treatment of stage Ⅳ diabetic nephropathy with syndrome of kidney deficiency and collateral obstruction. MethodsOne hundred and twenty patients with stage Ⅳ diabetic nephropathy with syndrome of kidney deficiency and collateral obstruction were randomly and equally divided into treatment group and control group. Three patients were lost in the control group, while one patient was lost in the treatment group. On the basis of the conventional therapy of Western medicine, the control group was given additional treatment with pancreatic kallikrein enteric-coated tablets, while the treatment group was given additional treatment with Zicui Yishen Prescription. After 4 weeks of treatment, the traditional Chinese medicine (TCM) syndrome outcomes, renal function, 24-hour urinary protein, and hemorheological changes were evaluated in the two groups. ResultsThe treatment group had significantly better TCM syndrome outcomes than the control group (P<0.05). Moreover, the treatment group had significantly larger decreases in serum creatinine, urea nitrogen, 2-hour postprandial blood glucose, 24-hour urinary protein, whole blood viscosity, and plasma viscosity than the control group (P<0.05). ConclusionZicui Yishen Prescription can improve clinical symptoms and renal function in patients with stage Ⅳ diabetic nephropathy. Its action mechanism is probably related to the improvement in renal microcirculation and reduction in blood viscosity.

[Key words]diabetic nephropathy; syndrome of kidney deficiency and collateral obstruction; Zicui Yishen Prescription

收稿日期：(2015-05-30；編輯：曹健)

通信作者：蔡以生，13651780798@163.com

作者簡介：胡春平(1981-)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師

基金項目：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題資助項目(20124062)

[中圖分類號]R587.1[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.006