殘角子宮妊娠1例臨床分析

高 潔 范亞洲（內蒙古烏海市婦幼保健院婦科，內蒙古 烏海 016000）

殘角子宮妊娠1例臨床分析

高 潔 范亞洲
（內蒙古烏海市婦幼保健院婦科，內蒙古 烏海 016000）

殘角子宮妊娠；異位妊娠；腹腔鏡；臨床分析

殘角子宮妊娠是一種異位妊娠，主要是指受精卵著床與發(fā)育于殘角子宮，由于其發(fā)病率低，在臨床上極易被誤診，其嚴重可引起腹腔內出現大出血的情況。殘角子宮是一種較為罕見的一種先天性發(fā)育畸形［1］。目前由于很難區(qū)別殘角子宮妊娠的癥狀與輸卵管妊娠，因此很少病例能夠在手術前作出相應的診斷。目前，在臨床上對于殘角子宮妊娠術前診斷率＜5%，極易出現誤診。殘角子宮肌壁多存在發(fā)育不良的情況，因此不能承受胎兒生長發(fā)育，導致嚴重內出血，其臨床癥狀與輸卵管間質部妊娠破裂很是相似［2］。本文經對收治的1例殘角子宮妊娠病例進行分析，并結合文獻進行總結，以探討其發(fā)病規(guī)律及診治策略，提高對此病的認識，給同行們提供借鑒及參考，以減少誤診誤治的發(fā)生。

1 病例摘要

患者24歲。主因“停經48 d，下腹痛17 d”于2015年08月13日入院。平素月經規(guī)律，3/28 d，量中。現停經48 d，停經30 d時自測尿妊娠試驗陽性。17 d前無明顯誘因出現下腹部墜痛，呈間斷性，每次持續(xù)約1 min后自行緩解，無明顯加重，無肛門墜脹，未診治。2015年8 月7日于外院查B超示：左側附件區(qū)囊實性包塊，宮腔積液。2015年8 月8日我院查血HCG：22544 mIu/mL，孕酮：27.66 ng/mL，建議住院治療，患者拒絕。當日就診我院查B超示：盆腔不均質包塊，宮外孕包塊待除外，故以“異位妊娠”收住院。病程中無發(fā)熱、無頭暈、心悸、氣短，稍感惡心，無嘔吐，無陰道異常出血，精神食欲可，二便正常。G2P0，2002年人工流產一次，現無子女。

入院查體：T：36.8 ℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：106/68 mm Hg，心肺腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：外陰發(fā)育正常，已婚型。陰道：通暢，黏膜粉，宮頸常大，光滑，有舉痛。子宮：前位、飽滿、質軟、活動度好。左附件區(qū)可觸及一直徑約4 cm囊實性腫物，活動度好，觸痛陽性，右側附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：血HCG為51482 mIu/mL，孕酮為25.63 ng/mL。我院陰道彩超：子宮前位，宮體大小約63 mm×53 mm×39 mm，輪廓清楚，外形規(guī)整，肌壁間回聲均質，宮腔居中，內膜厚約18 mm，宮腔內未見孕囊回聲，可見不規(guī)則高回聲團及不規(guī)則液區(qū)，宮體左上方見大小43 mm ×32 mm不均質回聲團，內見不規(guī)則液區(qū)及不均質高回聲團，CDFI：周邊見豐富環(huán)狀血流信號。左卵巢長約28 mm，右卵巢長約26 mm，回聲未見明顯異常，提示：盆腔不均質包塊，宮外孕包塊待除外。

入院診斷：異位妊娠。于2015年8月13日16：17行“腹腔鏡探查術”。術中見：子宮增大如孕8周，表面光滑，子宮宮底部下4 cm處子宮左側壁延伸出一肌性組織，遠端膨大呈球形，直徑約4 cm，表面血管粗大，密集，左側輸卵管與左側卵巢固有韌帶與其外側相連，右側附件未見異常?？紤]為“左側殘角子宮妊娠”。術中向患者家屬交代病情后，行“腹腔鏡下左側殘角子宮切除術加左側輸卵管切除術”。術后診斷：左側殘角子宮妊娠。

2 討 論

2.1 殘角子宮的胚胎發(fā)生學、分類及妊娠機制：殘角子宮又稱為遺跡性雙角子宮，一般是指在胚胎發(fā)育過程中，出現的子宮殘角的一側副中腎管發(fā)育不全，導致的子宮先天畸形。殘角子宮妊娠是由于受精卵于子宮殘角內著床，并進一步進行生長發(fā)育的一種異位妊娠［3］。殘角子宮按Buttram分型（形態(tài)是否與發(fā)育側子宮相同）分3型。Ⅰ型為殘角子宮發(fā)育不良，出現無宮頸，但有宮腔，同時與發(fā)育側子宮相通；Ⅱ型為殘角子宮發(fā)育不良，同樣無宮頸但有宮腔，但不能與發(fā)育側子宮相通；Ⅲ型為殘角子宮為發(fā)育不良的實體始基子宮，即無宮腔，也無無宮頸，經纖維素與發(fā)育側子宮進行相連，約占殘角子宮總發(fā)病率的34%。殘角子宮多位于發(fā)育側單角子宮的中、下段，少數位于宮底處。同側輸卵管、卵巢、韌帶均正常，也有附件缺如的報道。殘角子宮妊娠的可能受精方式為：①精子能夠順利進入對側輸卵管，從腹腔游走，在患側內與相應的卵子進行結合；②受精卵能從對側經腹腔游走，進一步到達殘角子宮，黃體位于殘角子宮不相連的卵巢；③卵子有可能來自同側卵巢。本文病例殘角子宮與發(fā)育側子宮不通，應屬Ⅱ型殘角子宮，通過1或2的受精方式妊娠。

2.2 一般臨床表現：在臨床上由于不同類型的殘角子宮妊娠，具有不同的臨床表現。如：Ⅰ型殘角子宮妊娠具有類似輸卵管妊娠的一般癥狀，主要表現為有停經史、腹痛、陰道流血，出現血HCG升高，對于一般腹痛輕微，甚至可能沒有腹痛，若臨床上一旦發(fā)生急劇腹痛，可能已有子宮破裂的情況［4-5］。對于雙合診時，在子宮旁可捫及略小于停經月份妊娠子宮的質地較軟的包塊。又有大多數在妊娠早期有類似流產的陰道流血，進一步表明為妊娠中斷。Ⅱ型殘角子宮妊娠臨床上在早期妊娠癥狀與正常子宮妊娠相同，若陰道沒有流血，則表明發(fā)生破裂時間較晚，多數患者在孕12～26周發(fā)生肌層完全破裂或不完全破裂，導致嚴重出血。Ⅲ型殘角子宮因無宮腔且無內膜，不會引起殘角子宮妊娠，可能引起輸卵管妊娠。本文病例屬Ⅱ型殘角子宮妊娠未破裂型，因及時手術，未發(fā)生肌層破裂導致的嚴重的腹腔內出血。

2.3 臨床B超檢查的特點：由于子宮腔內沒有妊娠囊，在患者的子宮一側可以看見一圓形或橢圓形均勻的肌性包塊組織，包塊內能夠可見妊娠囊或胚胎，同時妊娠包塊與宮頸不能相連；臨床上經B超監(jiān)視，從宮頸內置入金屬探針能夠有助于臨床診斷。本文病例經B超檢查，具有以上特點。

2.4 治療：臨床上對于治療殘角子宮主要通過手術切除殘角子宮。在妊娠早中期患者給予殘角子宮切除術，并對患者的患側輸卵管進行結扎或切除，防止后期出現同側輸卵管妊娠的可能，能夠保留卵巢。若臨床上有妊娠且已達足月為活胎產婦，應考慮進行剖宮產搶救胎兒，之后進行切除殘角子宮及同側輸卵管的治療，對于沒有生育要求的患者，在臨床上可考慮行子宮全切除手術［6］。隨著腹腔鏡手術技術的發(fā)展和提高，越來越多的婦科手術都可在腹腔鏡的下完成手術。據文獻報道：在腹腔鏡下對殘角子宮妊娠進行治療已經獲得成功，且有成功進行生育的臨床病例［7］。殘角子宮和單角子宮大多數都通過纖維帶進行連接，通過手術并不難；臨床上對于肌性連接或纖維肌性連接，應確保切凈子宮內膜，盡可能多保留單角子宮的組織。具備腹腔鏡下切除殘角子宮的手術技巧即可實施該手術，且具有創(chuàng)傷小，出血少，術后恢復快的優(yōu)點。

總之，通過及時的腹腔鏡手術探查，切除殘角子宮及同側輸卵管，使患者得到正確地診斷及治療，痊愈出院。殘角子宮妊娠的典型臨床表現較晚，術前明確診斷較少，臨床上殘角子宮妊娠破裂的發(fā)生率高達89%，一旦破裂引起致命性的腹腔內出血。一旦明確診斷，應盡早手術治療，殘角子宮和同側輸卵管切除是主要的處理方法。

［1］ 張璐芳，汪宏波.單角子宮并殘角子宮合并子宮內膜異位癥1例［J］.實用婦產科雜志，2013，29（1）:48.

［2］ 謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:58.

［3］ 薛勤，吳群英，譚潔，等.子宮內妊娠合并殘角子宮妊娠破裂一例［J］.中華婦產科雜志，2014，49（3）:229.

［4］ Notzon MJ，Patel D，Lam S.Laparoscopic Management of Pregnancy in a Rudimentary Horn of the Uterus at 7 Weeks Gestation: A Case Report［J］.J Minim Invas Gynecol，2014，21（6）: S170-S171.

［5］ Kulkarni K，Ajmera S.Pregnancy in rudimentary horn of uterus［J］.Indian J Med Sci，2013，67（1-2）:45-47.

［6］ 華克勤.實用婦產科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:111.

［7］ 劉建紅，陳梅芬.殘角子宮妊娠誤診為子宮內妊娠一例［J］.中國婦產科臨床雜志，2015，16（4）:373-374.

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