從發(fā)熱病治療經(jīng)驗探討“非典”辨治規(guī)律

劉湘云　吳淡婉　鄭雪霞

廣州中醫(yī)藥大學，廣東　廣州　510405

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從發(fā)熱病治療經(jīng)驗探討“非典”辨治規(guī)律

劉湘云吳淡婉鄭雪霞

廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405

【摘要】整理、分析近十年中醫(yī)辨治傳染性非典型肺炎的相關(guān)文獻，由春溫病伏濕談起，著眼邪正相爭，從發(fā)熱病的中醫(yī)治療經(jīng)驗中歸納“非典”辨治規(guī)律，提出中醫(yī)辨治“非典”當透邪化濁、及時扶正、顧護陰液等多方兼顧，并將分期治療、分證用藥的治療原則貫穿始終，同時重視飲食、合理調(diào)護。

【關(guān)鍵詞】發(fā)熱??；非典；中醫(yī)辨證；治療規(guī)律

傳染性非典型肺炎(SARS)是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織將其命名為嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)[1]。2003年初以來，在我國和世界30余個國家地區(qū)造成了大流行，以其病原毒力強、病情嚴重和呼吸道傳染性強為特征[2]。

明清時代，中醫(yī)學家們把有明顯季節(jié)性、起病急、來勢猛、傳變快、變化多的一系列熱病，稱之為溫病，其中由強烈傳染性而引起流行者稱為溫疫。SARS符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學瘟疫、熱病的范疇。其病因?qū)僖叨局?，由口鼻而入，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。

1關(guān)注時令，定位為春溫病伏濕

吳又可在《溫疫論》中曾指出：“病疫之由，昔以為非其時而有其氣，春應溫而反大寒，夏應熱而反大涼，秋應涼而反大熱，冬應寒而反大溫，得非時之氣，長幼之病相似以為疫。余論則不然?！眳翘琳J同又可戾氣致病說,但他認為溫病不能統(tǒng)由戾氣所致。并補充認為流行病發(fā)生的微與甚,還與兇荒兵火之后有密切的關(guān)系, 即大自然的變化規(guī)律與發(fā)病有密切的關(guān)系。從病史上看，“非典”患者沒有先感受風寒的經(jīng)歷，病人的發(fā)熱不是傷寒化熱，其熱變之迅速呈溫邪(陽邪)致熱的特征。從發(fā)病季節(jié)和病情來看，《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫”，冬傷于寒可使氣陰耗傷抵抗力下降至春時易感受溫熱之邪而發(fā)病?！胺堑洹辈∪怂尸F(xiàn)的表熱證如鼻塞、頭痛、脈浮等衛(wèi)分癥狀不明顯，因此將其病辨為春溫而不是風溫[2]。因此，“非典”屬中醫(yī)春溫病伏濕之證[5-6]，病機以濕熱蘊毒，阻遏中上二焦，并易耗氣挾瘀，甚則內(nèi)閉喘脫為特點。中醫(yī)治療分早、中、極和恢復期，辨證選方用藥[8]。

2著眼邪正相爭，確立治療大法

中醫(yī)辨證論治不把著力點放在對病原體的認識上，而在于病原體進入人體后邪氣與正氣斗爭所表現(xiàn)的證候。病原體只能作為中醫(yī)辨證論治的根據(jù)之一，診治的關(guān)鍵在于辨證論治[3]。河間學派認為熱病應以宣散蓄熱、養(yǎng)陰退陽為治療大法，在表用散，在里用下。因此，對定位為春溫病伏濕的“非典”也應遵循邪正相爭扶正祛邪的治療大法。

3透邪化濁，令邪有出路

“非典”為疫毒之邪感之,明代吳又可強調(diào)“逐邪為第一要義”，言“疫邪方張之際，勢不可遏，但使邪毒速離膜原便是”。因此，在“非典”治療中，應結(jié)合伏濕特點，自始至終應注意利濕滲濕，借鑒吳氏之疏利透達、表里分消、汗法、吐下法等方法，使邪有去路。葉天士言：“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相結(jié)，勢必孤矣”，故清熱解毒、透邪化濁要貫穿治療始終，也是針對熱疫病因的基本治法。清代醫(yī)家喻昌在其《尚論篇·詳論瘟疫以破大惑》中又進一步提出逐穢解毒為主的預防疫病治則，其云：“未病前預防飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也”。溫病學家葉天士也指出：“未受病前，心懷疑慮，即飲芳香正氣之屬，勿令邪入為第一要義?！币虼藨褂们鍩峤舛?，芳香辟穢等法令邪有出路。

4及時扶正，阻止傳變

以溫病學家葉天士的治療經(jīng)驗為基礎(chǔ)，其十分重視正氣，對于虛損病證，形成了甘藥培中、血肉填精、中下兼顧為特色的理虛大法。“非典”病人發(fā)病過程中，由于出汗、發(fā)熱等癥狀，虛損現(xiàn)象不可避免。由于氣陰虧虛病機始終存在，故在患病早期若有虛象出現(xiàn)時，應及時扶正，注重增強正氣 ，益氣養(yǎng)陰，因勢利導，扶正祛邪。通過扶助正氣以阻止傳變。治療不是只知與病毒對抗，而是既注意祛邪，更注意調(diào)護病人的正氣。

5用藥甘淡，顧護陰液

疫為熱邪，邪氣內(nèi)郁，陽氣不得宣發(fā)，內(nèi)積化火，傷津耗血，陰液大傷，故溫病忌辛溫。吳塘創(chuàng)立清熱養(yǎng)陰諸法，指出：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈?！憋@然“非典”的治法應與此有明顯交集。溫病之大法，即“傷寒為法，法在救陽；溫病為法，法在救陰”(《溫病條辨·蘇征保序》)。清代溫病學家吳鞠通將麻杏石甘湯作為辛涼甘淡法治溫病咳喘[2]?！傲舻靡环纸蛞海阌幸环稚鷻C”之說。根據(jù)臨床觀察，“非典”發(fā)病于春三月，臨床又常見發(fā)熱、干咳少痰等熱盛陰傷之象，因此養(yǎng)陰扶正，助正抗邪就顯得十分重要，可適當選用西洋參、沙參等藥，既可養(yǎng)陰扶正，又能清熱益氣實屬兩全[4]。

6分期治療，分證用藥

以三焦辨證為依據(jù)，該病在上焦可能多表現(xiàn)為“肺熱內(nèi)郁，風邪束表”，因“風為百病之長”；在中焦則多表現(xiàn)為“肺胃熱盛，濕濁內(nèi)蘊”，其重癥則可能以“肺熱腑實，痰濁瘀阻”為主；若逆?zhèn)?、?nèi)陷，邪入下焦，則多表現(xiàn)為“內(nèi)閉外脫，氣陰耗竭”[7]。由此，可將該病分為初期、中期、極期、恢復期四期進行辨證治療[2]。

6.1早期多在發(fā)病后 1～5天左右,病機以濕熱遏阻,衛(wèi)氣同病為特點。治療上強調(diào)宣透清化，治以三仁湯合升降散加減或麻杏甘石湯合升降散加減。

6.2中期多在發(fā)病后 3～10天左右,病機以濕熱蘊毒、邪伏膜原、邪阻少陽為特點。治療上強調(diào)清化濕熱、宣暢氣機，治以甘露消毒丹加減、達原飲加減或蒿芩清膽湯加減。

6.3極期(高峰期)本期多在發(fā)病后7～14天左右,臨床的突出表現(xiàn)為氣促喘憋明顯,或伴有紫紺,病機以濕熱毒盛,耗氣傷陰,瘀血內(nèi)阻為主要特點,少數(shù)可表現(xiàn)為邪入營血,氣竭喘脫；治療在祛邪的同時必須重視扶正,可選用白虎加人參湯、清營湯、犀角湯等加用活血化瘀之品,并靜脈使用參附注射液、參麥注射液、丹參注射液等。

6.4恢復期多在發(fā)病后10～14天以后,病機以正虛邪戀,易挾濕挾瘀為主要特點。治療強調(diào)扶正祛邪,并重視化濕、活血參麥散或沙參麥冬湯加減化裁益氣化濕,活血通絡(luò)。

7重視飲食，合理調(diào)護[1]

溫病大家吳有性很注重飲食調(diào)護，指出：“大抵時疫愈后，調(diào)理之劑，投之不當，莫如靜養(yǎng)，節(jié)飲食為第一。”可見，在病中及病后的飲食調(diào)護十分重要，而不同的病期也有不同的調(diào)護方法和禁忌。

7.1早期由于患者連續(xù)高熱,體力消耗較大,應加強營養(yǎng),提高抗病能力。宜給予清熱生津、調(diào)理脾胃之品,給患者補富含蛋白質(zhì)維生素、纖維素的食物，同時注意補鈣。

7.2進展期宜給與清肺化痰、益氣健脾之品。以營養(yǎng)豐富、易于消化、清淡不易生痰的食物為主,忌食辛辣刺激,油膩生痰之品。

7.3恢復期此期患者正氣大傷，或有余邪未盡、痰瘀阻絡(luò)，飲食宜給予益氣養(yǎng)陰、醒脾開胃之品。慎用溫補之品，以防斂邪礙胃，山藥薏米粥、枸杞百合粥等可經(jīng)常食用[10-12]。

8典型案例

患者鄧某,女,33歲,廣東省三水籍,醫(yī)務人員,因發(fā)熱伴惡寒2天于2003年1月25 日入院。兩天前自覺無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,入院當天自覺癥狀加重,測體溫38℃, 微惡寒,神疲乏力,稍口干,納差,面紅,無頭痛,無流涕,無咳嗽,咯痰,無咽痛,無汗,無鼻塞流涕,睡眠一般,二便調(diào)。查體:體溫(T)38℃,心率(P)68次/min ,呼吸(R)20次/min；血壓(BP):90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清,全身皮膚、粘膜無出血點,亦無黃染,咽無充血,雙側(cè)扁桃體不大,氣管居中,雙肺呼吸音正常, 未聞及干濕羅音, 白細胞(WBC)5.0×10~9/L,中性粒細胞63.9 %;紅細胞4.31×10~12/L,血紅蛋白131g/L,血小板95×109/L,胸片檢查示右下肺少許模糊陰影。診見:發(fā)熱,微惡寒,干咳,無痰,動則心慌氣短,頭痛,微感胸痛,口干口苦,納差,神疲乏力,舌淡紅,苔薄白,脈濡細。西醫(yī)診斷:右下肺炎( 非典)。中醫(yī)診斷:春溫伏濕。治則:清涼解毒,透熱達邪。處方:青蒿15g(后下) ,黃芩15g,柴胡12g,大青葉20g,板藍根30g,半夏12 g, 枳殼10g,浙貝母12g,紫菀12g,天竺黃12g,杏仁10g,炙甘草6g。1劑/d ,水煎服 ,配合清開靈注射液靜滴加強清熱 ,西藥則投以泰能 、穩(wěn)可信 。(鄧鐵濤醫(yī)案[3])

按語：患者證屬春溫伏濕之中期。濕熱相爭，故發(fā)熱惡寒；濕溫伏里入少陽，耗傷肺胃陰津，故干咳無痰、口干口苦、納差；濕熱阻滯，氣機升降失常，心慌氣短、胸痛；清陽不升，故頭痛、神疲乏力。治以清涼解毒,透熱達邪，青蒿透熱養(yǎng)陰，黃芩、大青葉、板藍根清熱解毒，柴胡和解少陽，半夏、枳殼行氣化痰，浙貝母、紫菀、天竺黃、杏仁止咳化痰，炙甘草調(diào)和諸藥。中西并用，相得益彰。

9結(jié)語

從中醫(yī)的辨治角度看，論治“非典”當互參歷代醫(yī)家對發(fā)熱病的治療經(jīng)驗，并結(jié)合時令變化，著眼于邪正相爭，準確定位，通過透邪化濁，祛邪扶正、養(yǎng)陰清熱、飲食調(diào)護等方法能才取得較好的臨床進行辨證論治效果。

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(收稿日期：2015.12.25)

【中圖分類號】R441.3

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)05-0050-02