骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療進(jìn)展

袁　冰　胡正雄　張　浩1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南昆明　650500；.昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨三科，云南個(gè)舊　661000

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骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療進(jìn)展

袁冰1△胡正雄2▲張浩2
1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南昆明650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨三科，云南個(gè)舊661000

[摘要]隨著現(xiàn)代社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，老年人骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)生率大幅增長。臨床多采用非手術(shù)治療方法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，疼痛一般緩解較明顯，但是需要長期臥床休息，這導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，并引起尿路感染、墜積性肺炎和褥瘡等并發(fā)癥。傳統(tǒng)開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等難以在臨床上應(yīng)用。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是一種新型的介入療法，其工作原理是通過向胸、腰椎椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到減輕疼痛和增加椎體穩(wěn)定性的目的，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥低、顯著解除疼痛等優(yōu)點(diǎn)。本文就其近年來的研究進(jìn)展以及效果做一系統(tǒng)性評價(jià)，并且指出目前椎體成形術(shù)存在的問題和今后在手術(shù)操作、充填材料等方面發(fā)展的方向。

[關(guān)鍵詞]骨質(zhì)疏松癥；骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；椎體成形術(shù)；治療進(jìn)展

△在讀碩士研究生

▲通訊作者

2003年WHO年度報(bào)告指出，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為全球最具危害的慢性非傳染性疾病之一，對人類社會(huì)所造成的危害僅次于心血管疾病。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種增齡性疾病，老年人高發(fā)，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率男女比例逐年大幅增加[1]，在我國男性老年人中的發(fā)病率為60.72%，女性為90.84%。骨質(zhì)疏松癥主要特點(diǎn)是骨量的減少、骨折易感性的增加，輕微外力即可導(dǎo)致骨折。骨質(zhì)疏松性骨折部位主要集中在脊柱及髖部，其中脊柱骨折發(fā)生率是髖部骨折的2倍[2]。骨質(zhì)疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral body compression fractures，OVCF）發(fā)生的后果是患者持續(xù)、可耐受差的腰背痛，嚴(yán)重時(shí)甚至壓迫脊髓造成肢體癱瘓，行動(dòng)受限。

1　非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要有臥床休息、止痛、理療、康復(fù)鍛煉、抗骨質(zhì)疏松等，適用于年紀(jì)大、基礎(chǔ)疾病多、一般情況差以至于無法耐受手術(shù)或椎體壓縮高度＜40%、Cobb角＜20°的不伴神經(jīng)損傷的簡單壓縮骨折[3]。

臥床休息：1～3周絕對臥床休息，4～8周取半臥位，視情況酌情在護(hù)腰保護(hù)下練習(xí)站立、行走，8周后在護(hù)腰保護(hù)下可取坐位。

止痛：有效的緩解疼痛是保守治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的重要手段。常用的止痛藥有布洛芬、塞來昔布、復(fù)方雙氯芬酸鈉等。

理療：中頻脈沖電治療、中藥熏藥治療等均可有效地緩解腰背部肌肉緊張、痙攣，進(jìn)而減輕疼痛。

康復(fù)鍛煉：包括雙上肢功能鍛煉、雙下肢直腿抬高、腰背肌功能鍛煉（五點(diǎn)法、三點(diǎn)法）等。

抗骨質(zhì)疏松治療：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折主要是由骨質(zhì)疏松所致，骨質(zhì)疏松體現(xiàn)在骨質(zhì)、骨量的減少（成骨活動(dòng)的減少及破骨活動(dòng)增強(qiáng)）從而極易引起骨折。保守治療需長時(shí)間臥床休息，進(jìn)一步加重了骨量的丟失，因此抗骨質(zhì)疏松治療必不可少，在骨折發(fā)生早期系統(tǒng)、規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療前需要行骨密度測量明確骨量情況而進(jìn)行進(jìn)一步地評估[4]。目前臨床常用的藥物分為3類：基礎(chǔ)補(bǔ)充劑（鈣劑、維生素D）、促骨形成藥物（甲狀旁腺激素）[5]、抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽、雌激素及其受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素；甲狀旁腺激素）。中醫(yī)藥治療：在中醫(yī)學(xué)看來，骨質(zhì)疏松癥與腎臟關(guān)系密切，認(rèn)為“腎主骨，生髓”，大多醫(yī)家公認(rèn)腎虛這一發(fā)病機(jī)制，因此中醫(yī)提倡：補(bǔ)腎填精、生髓健骨、活血通絡(luò)。中醫(yī)療法較西醫(yī)療法副作用更小，黃偉流等[6]通過93例采用中藥組方治療骨質(zhì)疏松癥得出結(jié)果：中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥腰椎骨折的療效高于西醫(yī)治療。筆者認(rèn)為：目前關(guān)于中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松癥療效的對比較少，中西醫(yī)聯(lián)合治療在許多領(lǐng)域已取得不錯(cuò)的成果，相信在治療骨質(zhì)疏松癥上也有不錯(cuò)的前景。

2　開放性手術(shù)治療

適用于伴有明顯的脊髓神經(jīng)壓迫癥狀且無明顯手術(shù)禁忌證的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者。此類患者常需要行后路切開減壓復(fù)位、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、固定節(jié)段長、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多（螺釘易松動(dòng)和脫出，固定不牢靠，腰背部疼痛遠(yuǎn)期發(fā)生率高等）。

3　椎體成形術(shù)

1984年法國學(xué)者M(jìn)arlin等[7]在治療C2椎體血管瘤中第一次采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP），良好的臨床鎮(zhèn)痛效果使PVP成為一種治療疼痛性椎體疾病的常用方法。在此基礎(chǔ)上，美國1997年首次報(bào)道經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty，PKP）成功應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意效果。2000年我國第一次報(bào)道應(yīng)用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性后凸畸形取得滿意的療效，之后，經(jīng)皮椎體成形術(shù)在全世界范圍內(nèi)廣泛開展。經(jīng)過近30年的發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)日益完善，但目前椎體成形術(shù)的有效性、安全性、操作規(guī)范仍存在不少問題尚未達(dá)成共識(shí)。

3.1椎體成形術(shù)和保守治療臨床療效差異

有學(xué)者[8]認(rèn)為這兩種方法對各自適應(yīng)的患者均具有良好療效，椎體成形術(shù)早期療效顯著，但1個(gè)月后兩種方法之間無顯著差異。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[9，10]椎體成形術(shù)優(yōu)于保守治療：椎體成形術(shù)對近期疼痛緩解優(yōu)于保守治療，雖然會(huì)出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥，但能有效避免發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎等長期臥床的并發(fā)癥；保守治療同樣可使疼痛癥狀緩解明顯，且費(fèi)用較低，但需長期臥床、忍受痛苦，同時(shí)合并有較多的并發(fā)癥。但是日本的Chosa K[9]等認(rèn)為保守治療優(yōu)于椎體成形術(shù)：PVP、PKP與保守治療相比療效無明顯差異，沒有增加新的壓縮性骨折的發(fā)生，但使將近一半的鄰近椎體的新發(fā)骨折提前。

筆者認(rèn)為椎體成形術(shù)相對于保守治療能更快地減輕疼痛，優(yōu)于保守治療，但應(yīng)根據(jù)患者意愿選擇微創(chuàng)或者保守治療，至于長期臨近椎體再發(fā)骨折的幾率是否較保守治療高應(yīng)通過更多的臨床研究來證實(shí)。

3.2PVP和PKP臨床療效差異

PVP與PKP兩種術(shù)式區(qū)別在于PKP將一種可膨脹球囊經(jīng)工作導(dǎo)管針置入椎體，膨脹球囊恢復(fù)壓縮椎體的高度，并在椎體內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)空腔，然后將球囊減壓后取出，注入骨水泥（PMMA）。大多數(shù)學(xué)者[10，11]認(rèn)為PKP對椎體高度的恢復(fù)及椎體后凸畸形的矯正優(yōu)于PVP，并且在骨水泥滲漏的安全性方面優(yōu)于PVP。骨水泥總體滲漏率，PVP組為70%，PKP組為25%。但有學(xué)者認(rèn)為[12]PVP及PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折均可迅速改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)能夠一定程度恢復(fù)病椎高度并糾正后凸畸形，但手術(shù)時(shí)間較長、價(jià)格較昂貴;經(jīng)皮椎體成形術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間較短，療效確切且價(jià)格便宜，利于推廣應(yīng)用。少部分學(xué)者認(rèn)為[13，14]PVP與PKP療效無明顯差距，應(yīng)根據(jù)患者情況及意愿選擇術(shù)式。

國內(nèi)大致有上述幾種論點(diǎn)，筆者認(rèn)為PKP較PVP療效更好且骨水泥滲漏幾率大大減少，但價(jià)格較昂貴，所以尋找一種生物相容性高、可吸收、可膨脹、價(jià)格合理的球囊材料既可簡化操作，又可推廣應(yīng)用。

3.3PVP和PKP的并發(fā)癥

最常見并發(fā)癥為骨水泥的滲漏，雖大多數(shù)不會(huì)引起臨床癥狀，但一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。多數(shù)學(xué)者[15，16]認(rèn)為主要因骨質(zhì)疏松較重、椎體皮質(zhì)不完整、操作技術(shù)不成熟、骨水泥注入時(shí)機(jī)和注入量欠佳、術(shù)中C臂透視監(jiān)測不理想、骨水泥本身的毒性等導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。劉洋等[17]認(rèn)為PVP滲漏發(fā)生率較高（34.76%），以椎體周緣滲漏（35.38%）最為常見，但因滲漏而有臨床癥狀者較少（1.53%）。對于骨水泥滲漏的預(yù)防，大多數(shù)學(xué)者有共論[18，19]：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，正確選擇進(jìn)針點(diǎn)和穿刺入路，嚴(yán)格把握骨水泥的注射時(shí)機(jī)和劑量，以精確的術(shù)中操作和優(yōu)質(zhì)的術(shù)中監(jiān)測將骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

有學(xué)者[20，21]報(bào)道部分患者出現(xiàn)穿刺局部血腫、一過性神經(jīng)損傷。徐獻(xiàn)明[22]總結(jié)432例椎體成形術(shù)，其中19例出現(xiàn)椎體及椎管內(nèi)有氣體出現(xiàn)，認(rèn)為PVP/ PKP術(shù)中可出現(xiàn)椎體及椎管內(nèi)積氣，從而造成脊髓及神經(jīng)根受壓，但發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與椎體骨折類型及手術(shù)操作有關(guān)。

筆者認(rèn)為無論是骨水泥滲漏、穿刺局部血腫、一過性神經(jīng)損傷及椎體內(nèi)氣體出現(xiàn)，均或多或少與手術(shù)操作有關(guān)，因此精確手術(shù)操作、加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測等措施均能有效避免各種并發(fā)癥。

3.4單雙側(cè)入路療效區(qū)別

經(jīng)典的PVP要求雙側(cè)椎弓根穿刺，這可以使填充材料在椎體內(nèi)分布對稱、椎體更加穩(wěn)定。而目前多數(shù)學(xué)者[23，24]認(rèn)為PKP單側(cè)及雙側(cè)入路臨床效果相差不大，但單側(cè)穿刺具有組織損傷小、手術(shù)時(shí)間短、放射暴露少、骨水泥用量少等優(yōu)點(diǎn)。

筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者椎體壓縮的具體情況酌情選擇入路方式，如單側(cè)椎體壓縮，則單側(cè)入路更優(yōu)。但兩種手術(shù)入路的長期臨床效果尚未有相關(guān)報(bào)道，因此具體選擇哪種入路方式仍有待研究。

3.5骨水泥相關(guān)問題

目前很多學(xué)者[25]認(rèn)為骨水泥的分布和形態(tài)是影響手術(shù)效果的相關(guān)因素之一。李楠等[26]認(rèn)為骨水泥的分布狀態(tài)是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，而與具體的量無關(guān)。楊占華[27]認(rèn)為：PVP/PKP術(shù)中均可得到較好的骨水泥分布。在20°～30°穿刺角度范圍內(nèi)，角度越小則骨水泥分布越好，椎體的剛度和強(qiáng)度恢復(fù)也越好。張立元[28]認(rèn)為PKP中按照球囊擴(kuò)張容積的0.8～1倍灌注骨水泥即可有效恢復(fù)骨質(zhì)疏松性壓縮骨折椎體的生物力學(xué)性能，又能減少骨水泥的滲漏且與高比例灌注組效果無明顯差異。

白明等[29]通過對骨水泥與硫酸鈣應(yīng)用的對比，認(rèn)為目前骨水泥（PMMA）仍是臨床上使用最多的椎體成形材料，但存在骨水泥滲漏等諸多缺點(diǎn)?？勺⑸淞蛩徕}生物相容性好、安全有效，其抗壓強(qiáng)度相當(dāng)于松質(zhì)骨，可用于負(fù)重，無聚熱反應(yīng)（＜30℃），即使?jié)B漏對周圍組織及神經(jīng)的損害很小，可完全被生物降解吸收，可吸附干細(xì)胞、成骨細(xì)胞、生物因子或化療藥物，但也存在可注射性差、止痛效果不如骨水泥明顯等不足。

筆者認(rèn)為：雖然目前骨水泥是臨床最常用的填充材料，但是仍存在安全性等方面的問題，因此尋找更適用的材料是一個(gè)迫切的問題。在未尋找到更好的替代材料前，規(guī)范骨水泥的使用如骨水泥的分布及用量具有重要意義。

3.6綜合治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折效果

張豪偉等[30]認(rèn)為椎體成形術(shù)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物（降鈣素鼻噴劑、阿法骨化醇、鈣劑）更能緩解患者的疼痛，防止椎體的進(jìn)一步塌陷和骨質(zhì)疏松的發(fā)展，促進(jìn)骨密度增加，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。張偉濤[31]認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D3+鈣劑+唑來膦酸+ PVP能明顯減輕腰背部疼痛，提高骨密度，延緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。馮晶等[32]認(rèn)為體位加手法復(fù)位結(jié)合PVP治療OVCF可以使單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯少于PKP，但骨水泥滲漏發(fā)生率未見差異。筆者認(rèn)為手術(shù)結(jié)合藥物治療能使治療效果達(dá)到最大化。

4　結(jié)語

PVP、PKP作為目前一種新型的介入療法，由于其微創(chuàng)、并發(fā)癥低、顯著解除疼痛等優(yōu)點(diǎn)，是目前國內(nèi)外治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折最熱門的也是最常用的方案。但是PVP與PKP相比：短期內(nèi)，PVP緩解疼痛效果優(yōu)于保守治療，但不如PKP；PVP在椎體高度恢復(fù)、cobb角矯正及安全性方面和保守治療效果相當(dāng)，PKP在此方面更有優(yōu)勢，更安全。所以目前從各方面綜合分析PKP優(yōu)于PVP，雖然現(xiàn)在仍存在上述的幾個(gè)問題，但是隨著研究的進(jìn)一步開展，必能解決PKP器材昂貴、填充材料的替代等一系列問題。因此，進(jìn)一步深入的研究PVP、PKP仍有巨大的臨床價(jià)值以及潛力，相信不久的將來PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折會(huì)更加有效、安全、規(guī)范。

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The treatment advance in OVCF

YUAN Bing1HU Zhengxiong2ZHANG Hao2
1.Kunming Medical University，Kunming 650500，China; 2.Orthopedics Department Three，the Fifth Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Gejiu 661000，China

[Abstract]As modern society gradually aging，the incidence of the elderly osteoporotic vertebral fracture has increased significantly.Doctors often adopt the conservative treatment to treat the OVCF. It can relieve pain obviously but needs a long time rest in bed，which further aggravates the degree of osteoporosis and brings many complications such as uri nary tract infection and bedsore. The traditional open surgery causes big injury and high risk that cannot apply in clinic. PVP is a new kind of interventional therapy，which has the advantage of minimally invasive，relieves pain significantly and less complications.This article will do a systematic review about the research progress and effect of PVP in recent years，pointing out the problems existing in the vertebral plasty at present and the trend of operating and filling material development in future.

[Key words]Osteoporosis; Osteoporotic vertebral body compression fractures（OVCF）; Vertebral plasty; Progress of treatment

[中圖分類號(hào)]R683.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）03-0165-04

收稿日期：（2015-11-30）