閉式體外循環(huán)輔助下經(jīng)右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的臨床總結(jié)

郭能瑞，孫鵬飛，張森，趙衛(wèi)茂，郝海文

閉式體外循環(huán)輔助下經(jīng)右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的臨床總結(jié)

郭能瑞，孫鵬飛，張森，趙衛(wèi)茂，郝海文

目的：總結(jié)微創(chuàng)直視心臟外科手術(shù)（MIDCS）的近期臨床效果。

方法： 2013-09至2015-05我院完成MIDCS 42例，其中男18例，女24例。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)16例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)4例，二尖瓣置換術(shù)16例，二尖瓣成形術(shù)1例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)5例。直視心臟外科手術(shù)方法為股動(dòng)、靜脈及右頸靜脈插管行體外循環(huán)，雙腔氣管插管。做右胸前外側(cè)切口3～5 cm，經(jīng)肋間入胸腔，剪開心包，進(jìn)入心腔完成手術(shù)。

結(jié)果： 42例患者全部手術(shù)成功，無圍手術(shù)期及出院后近期死亡，無胸骨切口感染。體外循環(huán)時(shí)間98～142 min，平均（122.4±23.7）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0～118 min，平均（48.3±26.2）min。術(shù)后氣管插管時(shí)間8～76 h，平均（17.4±13.1）h，監(jiān)護(hù)時(shí)間45～124 h，平均（54.6±32.6）h；術(shù)后住院時(shí)間6～12 d，平均（8.2±1.3）d?；颊咔锌陂L度3～7 cm，平均（4.8±1.5）cm；術(shù)后第1天引流量（356.9±283.8） ml，未輸血患者27例（64.3%）。

結(jié)論： MIDCS近期效果好，手術(shù)安全性高，適用范圍廣；創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，切口美觀。

外科手術(shù)，微創(chuàng)性；小切口

Abstract

Objective: To summarize the short-term clinical experience of minimally invasive direct cardiac surgery （MIDCS） with right anterolateral thoracotomy incision by closed cardiopulmonary bypass.

Methods: A total of 42 patients received MIDCS in our hospital from 2013-09 to 2015-05 were summarized. There were 18 male and 24 female patients including 16 with atrial septal defect （ASD） repair， 4 with ventricular septal defect （VSD） repair， 16 with mitral valve replacement （MVR）， 1 with mitral valve plasty （MVP） and 5 with aortic valve replacement （AVR）. Direct cardiac surgery was performed by cardiopulmonary bypass through femoral artery-vein and right jugular vein annulations. A right anterolateral thoracotomy incision （length 3-5 cm） was made to enter the chest and complete the operation.

Results: All 42 patients received successful operation， no peri-operative or early post-operative death， no incision infection occurred. Cardiopulmonary bypass time was ［98-142 （122.4 ± 23.7） min］， aortic cross-clamp time ［0-118 （48.3 ± 26.2） min］. Postoperative mechanical ventilation time was ［8-76 （17.4±13.1） h］， intensive care unit stay time ［45-124， （54.6 ± 32.6） h］， hospital stay time ［6-12， （8.2 ± 1.3） d］. Incision length was ［3-7， （4.8 ± 1.5） cm］， the draining volume at the 1stpost-operative day was （356.9 ± 283.8） ml and there were 27 （64.3%） patients without transfusion.

Conclusion: The short-term outcomes for MIDCS were good， it with superior safety， broad application range with minimal invasion and less complication.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31:888.）

目前傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)治療各種心臟病已經(jīng)取得了非常好的臨床效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢；疼痛明顯，對患者的心理產(chǎn)生不良影響；疤痕大，影響美觀等。這些問題已經(jīng)日益被醫(yī)患雙方所重視。微創(chuàng)心臟外科是近十幾年來心臟外科快速發(fā)展的一個(gè)領(lǐng)域，其目的是減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。微創(chuàng)心臟外科手術(shù)主要包括微創(chuàng)直視心臟外科手術(shù)（MIDCS）、電視胸腔鏡輔助下的心臟外科手術(shù)、機(jī)器人心臟外科手術(shù)、雜交手術(shù)等類型［1］。我院自2013-09至2015-05共開展 MIDCS 42例，現(xiàn)就手術(shù)近期效果及體會(huì)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013-09至2015-05我 院 共 完 成MIDCS 42例，其中男18例，女24例。年齡17～62歲，平均（36.4±13.6）歲，平均體重（52.6±8.3） kg，心胸比率0.49±0.04。其中房間隔缺損（ASD）16例，室間隔缺損（VSD）4例，二尖瓣狹窄15例，二尖瓣脫垂2例，主動(dòng)脈瓣狹窄5例。病例入選標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心電圖、右心導(dǎo)管等檢查診斷先天性心臟病（介入封堵禁忌）或單純瓣膜病并具備手術(shù)指征；體重＞35 kg；患者要求或愿意接受MIDCS。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜心臟畸形、股動(dòng)靜脈插管禁忌者、通過單一手術(shù)入路難以充分顯露心臟畸形者。

1.2麻醉方法

全部患者均采用靜脈復(fù)合全麻、雙腔氣管插管，取仰臥位，右胸抬高30°，術(shù)前放置體表除顫電極，電極片分別貼于右側(cè)肩胛骨后方和左腋前線第5肋間，將心臟包裹其中。所有手術(shù)均在體外循環(huán)下完成。

1.3手術(shù)方法

術(shù)野消毒之前，麻醉師先經(jīng)皮穿刺右頸內(nèi)靜脈置入15/17 Fr上腔靜脈插管，于股靜脈置入19～23 Fr Medtroics股靜脈插管，沿血管正中縱行切開股動(dòng)脈后置入6 ～7 Fr股動(dòng)脈插管。于右鎖骨中線附近行3～5 cm 胸壁切口，經(jīng)肋間進(jìn)入胸腔，在右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm縱行剪開心包，暴露主動(dòng)脈根部、右心房。于右腋中線第五肋間做1 cm的輔助切口，置入左心引流管和心包牽引線，另于右腋中線第三肋間做約1.5 cm的輔助切口，置入經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷鉗及心包牽引線以改善顯露，同時(shí)置管在右心房切開后持續(xù)注入二氧化碳（CO2）。于主動(dòng)脈前壁縫荷包線并插入冷灌針頭，上下腔靜脈套帶。并行循環(huán)，上下腔靜脈阻斷，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液，切開右心房或房間溝（主動(dòng)脈置換手術(shù)切開主動(dòng)脈根部），心臟停跳后完成手術(shù)。整個(gè)手術(shù)操作過程中持續(xù)CO2吹氣直到心臟各個(gè)切口縫合完畢。術(shù)畢行雙肺通氣，采取頭低位開放循環(huán)，經(jīng)主動(dòng)脈灌注孔行心臟排氣，并監(jiān)測左心排氣狀況。心臟復(fù)跳后充分輔助撤體外循環(huán)。經(jīng)輔助切口放置引流管，常規(guī)關(guān)胸。

2　結(jié)果

經(jīng)右胸前外側(cè)切口共完成ASD修補(bǔ)術(shù)16例，其中并行循環(huán)下完成缺損修補(bǔ)10例；VSD修補(bǔ)術(shù)4例；二尖瓣置換術(shù)16例；二尖瓣成形術(shù)1例；主動(dòng)脈置換術(shù)5例。體外循環(huán)時(shí)間98～142 min，平均（122.4±23.7 ）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0～118 min，平均（48.3±26.2）min。術(shù)后氣管插管時(shí)間8～76 h，平均（17.4±13.1）h，監(jiān)護(hù)時(shí)間45～124 h，平均（54.6±32.6）h；術(shù)后住院時(shí)間6～12 d，平均（8.2±1.3）d?；颊咔锌陂L度3～7 cm，平均（4.8±1.5）cm；術(shù)后第1天引流量（356.9±283.8） ml，未輸血患者27例（64.3%），需輸血患者中輸懸紅細(xì)胞2～16 U，平均（3.6±2.9）U。

全組無圍手術(shù)期卒中或氣栓發(fā)生，無膈神經(jīng)損傷，無股動(dòng)脈插管損傷而致下肢缺血，無主動(dòng)脈夾層，無切口感染、胸腔感染及縱隔感染，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，無圍手術(shù)期及近期死亡。先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后無殘余漏發(fā)生，瓣膜置換術(shù)后無瓣周漏發(fā)生。2例患者術(shù)后第2天發(fā)生凝固性血胸，予以原切口開胸探查清理。

3　討論

MIDCS是指經(jīng)體表微小切口采用閉式體外循環(huán)和特制手術(shù)器械在直視下施行的心臟外科手術(shù)，是近10年來心外科領(lǐng)域的一種新的治療手段。本院學(xué)習(xí)安貞醫(yī)院MIDCS技術(shù)，采用右前外側(cè)小切口開胸，股動(dòng)靜脈和頸內(nèi)靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈的方法來完成手術(shù)。

以往報(bào)道MIDCS適應(yīng)證包括二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、多瓣膜聯(lián)合手術(shù)、心房顫動(dòng)外科手術(shù)［2］、大部分先天性心臟病手術(shù)（包括ASD、VSD、部分型心內(nèi)膜墊缺損和Ebstein畸形等）、主動(dòng)脈根部置換術(shù)、多支不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)［3］以及部分二次、多次手術(shù)等［4-7］。選擇年齡＜60 歲、心功能較好且有美容要求的患者為宜，對于有瘢痕體質(zhì)、骨質(zhì)疏松、胸骨愈合不良高危因素的患者、既往有心臟手術(shù)病史的患者、有嚴(yán)重糖尿病的患者尤為適宜。有報(bào)道MIDCS應(yīng)用于高?；颊撸ㄗ笮氖夜δ懿蝗?、二次手術(shù)、多臟器功能不全等）和高齡患者（≥70歲）的瓣膜手術(shù)時(shí)可取得大致相同的手術(shù)效果，而且M1DCS術(shù)后出血少、輸血少，監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間和住院時(shí)間短，不存在胸骨切口感染［8-11］。肥胖患者（體重指數(shù)＞30 kg/m2）中，MIDCS的并發(fā)癥（如急性腎功能衰竭、帶管時(shí)間延遲、二次插管以及深部感染）發(fā)生率和病死率更低［12］。

MIDCS手術(shù)采用微創(chuàng)切口，經(jīng)肋間進(jìn)胸，平均切口長度約5 cm。二尖瓣置換術(shù)選擇右前外側(cè)第4肋間切口；主動(dòng)脈瓣置換選擇右胸骨旁第3肋間切口；大部分先天性心臟病患者亦選擇右前外側(cè)第4肋間切口進(jìn)胸手術(shù)。

與傳統(tǒng)手術(shù)比較，在MIDCS中TEE承擔(dān)著更加重要的引導(dǎo)和監(jiān)測評估作用［13］：（1） 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)上下腔靜脈插管的放置，指導(dǎo)體外循環(huán)的建立。體外循環(huán)的成功建立是微創(chuàng)心臟手術(shù)成功的關(guān)鍵［14］。如插管位置不當(dāng)，會(huì)引起術(shù)中引流不暢致術(shù)野不清。（2）TEE指導(dǎo)心臟復(fù)跳時(shí)左心腔內(nèi)氣泡的排除，避免氣體栓塞。此外，TEE可以評價(jià)瓣膜的功能，監(jiān)測心臟收縮功能，檢查是否有殘余漏或瓣膜反流等。

由于目前我院開展微創(chuàng)心臟手術(shù)尚處于初步學(xué)習(xí)完善階段，故本組資料只包括瓣膜手術(shù)及先天性心臟病手術(shù)。本組42例MIDCS的安全性和手術(shù)操作效果與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較無差別。64.3%的患者無需輸血，有較低的圍手術(shù)期用血率和用血量，可以減少因?yàn)檩斞獛淼难懈腥竞筒槐匾倪^敏反應(yīng)［15］。同時(shí)，MIDCS既不需要劈開胸骨，也不需要橫斷肋骨，保持了胸廓的完整性，使肺功能得到很好的保護(hù)，患者術(shù)后呼吸、活動(dòng)均不受限制；而且手術(shù)切口小，不損傷胸骨和肋骨，無固定鋼絲、骨蠟等異物滯留體內(nèi)，避免了術(shù)后縱隔感染、切口感染、遷延不愈等現(xiàn)象，減少胸廓和胸骨的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥；手術(shù)切口隱蔽，瘢痕小，有美容效果，對患者心理影響??；創(chuàng)傷輕微，術(shù)后疼痛小，恢復(fù)快，患者的心功能和生活質(zhì)量得到迅速改善［16］。至于MIDCS的中、遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

MIDCS術(shù)中注意嚴(yán)格止血，一旦出現(xiàn)控制不了的大出血或其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為正中開胸處理。術(shù)畢放置胸腔及心包引流管，保持引流通暢。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)凝固性血胸，均是由于輔助切口內(nèi)緣出血。故特別強(qiáng)調(diào)關(guān)胸前應(yīng)遵循模式化順序仔細(xì)檢查止血部位［17］：心臟切口→主動(dòng)脈停搏液穿刺針孔→阻斷鉗有無損傷肺動(dòng)脈或左心耳→心外膜起搏導(dǎo)線縫合處（必須在體外循環(huán)未停時(shí)檢查）→切開或游離的心包、縱隔和胸腺組織→微創(chuàng)手術(shù)切口肋軟骨斷端和右乳內(nèi)動(dòng)脈縫扎處→胸壁切口和各胸壁穿刺孔。

綜上所述，MIDCS療效確切，安全性高，適應(yīng)范圍廣，值得臨床推廣應(yīng)用。由于手術(shù)例數(shù)及中遠(yuǎn)期隨訪的限制，我們還需要積累更多的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、更多的隨訪結(jié)果及分析數(shù)據(jù)。

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Clinical Experience of Minimally Invasive Direct Cardiac Surgery With Right Anterolateral Thoracotomy Incision by Closed Cardiopulmonary Bypass

GUO Neng-rui， SUN Peng-fei， ZHANG Sen， ZHAO Wei-mao， HAO Hai-wen.
Department of Cardiothoracic Surgery， Yuncheng Emergency Center， Yuncheng （044000）， Shanxi， China
Corresponding Author: GUO Rui-neng， Email: 657040251@qq.com

Surgical Procedure， minimally invasive； Mini-incision

2015-12-07）

（編輯：王寶茹）

044000 山西省，運(yùn)城市急救中心 心胸外科

郭能瑞 副主任醫(yī)師 主要從事心血管外科研究 Email：657040251@qq.com 通訊作者：郭能瑞

R54

A

1000-3614（2016）09-0888-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.015