胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥

龐文廣，黃鳳柳，葉敏，龐景灼（廣東省江門市中心醫(yī)院 .胸外科；.呼吸內(nèi)科，廣東 江門 59030）

胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥

龐文廣1，黃鳳柳2，葉敏1，龐景灼1
（廣東省江門市中心醫(yī)院 1.胸外科；2.呼吸內(nèi)科，廣東 江門 529030）

目的探討胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的效果及優(yōu)勢。方法對33例癥狀明顯且保守治療無效的的賁門失弛緩癥患者采用胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療，觀察術(shù)后食道梗阻解除的效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況，并術(shù)后隨訪半年，觀察療效。結(jié)果33例賁門失弛緩癥患者術(shù)后食道梗阻癥狀均有不同程度改善。其中1例由于胸腔粘連嚴重，改為開放手術(shù)；4例并發(fā)食管黏膜損傷，胸腔鏡下修補食管。1例患者出現(xiàn)食管胸膜瘺，保守治療1個月后瘺管愈合。1例患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流，保守治療后癥狀緩解。隨訪半年，僅1例于術(shù)后3個月再次出現(xiàn)食道梗阻，予擴張治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥手術(shù)效果明顯，手術(shù)操作簡單易行，并發(fā)癥少，可在臨床上推廣應(yīng)用。

胃鏡輔助；胸腔鏡；改良Heller手術(shù)；賁門失弛緩癥；微創(chuàng)

賁門失弛緩癥病因及發(fā)病機制尚不清，其治療方法繁多，其中手術(shù)方法效果確切。過去Heller手術(shù)或改良Heller手術(shù)要經(jīng)開胸或經(jīng)開腹完成，手術(shù)創(chuàng)傷較大，給患者帶來巨大痛苦。如何在保證手術(shù)療效同時減少手術(shù)創(chuàng)傷成為外科必須解決的一個問題，本科于2010年8月-2014年12月應(yīng)用胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥，手術(shù)取得較為滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

33例賁門失弛緩癥患者中，男14例，女19例；年齡22～67歲，平均41歲；病程長為3～31年。所有患者均有不同程度的吞咽困難，伴有進食后嘔吐20例，伴有胸骨后疼痛者30例；所有患者均予胃鏡及上消化道鋇餐檢查明確診斷，其中胃鏡檢查均可見食管有不同程度的擴張，伴有食物滯留。上消化道鋇餐都可見食管管腔呈現(xiàn)中、重度擴張，食管下端賁門區(qū)呈鳥嘴樣或圓錐狀改變，其中有食管彎曲、呈S形改變的有8例。所有患者均予保守治療效果欠佳后轉(zhuǎn)我科治療，有15例曾行食道擴張治療。

1.2手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)左側(cè)胸腔手術(shù)。取右側(cè)俯臥位，側(cè)前傾15～30°。采用雙腔氣管插管或支氣管阻塞器，加靜脈復(fù)合麻醉。切口選擇：一般在左胸壁上作3小切口。胸腔鏡觀察孔選擇左側(cè)第7肋間腋中線，另外兩個操作孔分別位于第5腋前線和第9肋間肩胛下角線上，必要時在腋后線第7肋間補充一個切口。進胸后先游離下肺韌帶，縱向打開縱隔胸膜，游離食管下端，用帶子食管提起。術(shù)中行胃鏡檢查明確病變位置及長度后，用電鉤小心燒開食管下端縱行肌層，暴露其下的環(huán)形肌，燒開可顯露食管黏膜，食管肌層切開范圍：向上需超過梗阻段上緣，最少到達下肺靜脈水平，向下直至超過食管裂孔的食管-胃交界處下0.5～1.0 cm，此時往往看到橫行的胃壁靜脈叢。肌層分離范圍需達食管周徑1/2以上，使食管黏膜充分膨出。肌層切緣需徹底止血，以免形成血腫造成術(shù)后并發(fā)癥。由于賁門以下胃壁肌層與黏膜貼近，手術(shù)極易損傷黏膜，行肌層切開要十分小心，最后控制在1.0 cm以內(nèi)為好，而且切開肌層過長易致術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流。對有食管彎曲擴張、或有食管擴張史和食管下段炎癥嚴重的患者，食管周圍粘連往往較重，手術(shù)需格外小心，以免食管黏膜損傷穿孔。食管肌層切開后可以經(jīng)鼻置入胃鏡，觀察梗阻是否消失，食管黏膜是否完整。并在胃鏡中注入氣體，使食管黏膜膨出，再次確定食管黏膜是否完整；最后在胃鏡輔助下將胃管準確置入胃中，妥善固定。術(shù)中如出現(xiàn)食管黏膜破損，予Dixon線直視下修補，術(shù)后禁食7.0 d后復(fù)查食道吞鋇明確無食管瘺后在進食流質(zhì)。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)療效

33例患者均予胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)，1例因胸腔廣泛粘連而行加小切口完成手術(shù)。手術(shù)平均時間113 min，失血量平均為68.3 ml。手術(shù)后肛門排氣后即可進流質(zhì)，32例患者吞咽困難癥狀均較術(shù)前明顯改善，1例（術(shù)中修補食管黏膜）吞咽困難部分緩解，3個月后再次出現(xiàn)食道梗阻，予擴張治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后胸腔引流量少于100 ml后拔除胸腔引流管，平均住院時間8.3 d。無圍手術(shù)期死亡病例。

2.2手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)中有4例患者切開肌層時出現(xiàn)食管黏膜破裂，其中1例術(shù)后出現(xiàn)食管胸膜瘺，予禁食，胸腔閉式引流，胃腸減壓，加強支持療法，1個月后復(fù)查食道吞鋇瘺管封閉。1例患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流，表現(xiàn)為返酸、嘔吐不適，予進食后取坐位30 min，睡眠前2 h禁食并將床頭抬高，并給予奧美拉唑及嗎丁啉后癥狀基本緩解。

3　討論

賁門失弛緩癥是一種食管運動障礙性疾病，其主要特征是吞咽時食管蠕動停止，但其病因和發(fā)病機制還不清楚。一般認為可能是由于Auerbach神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少或萎縮，導(dǎo)致食管下段括約肌不能松弛、食管體蠕動減弱所致［1-2］。賁門失弛緩癥是一種少見病，其發(fā)病率僅為（0.30～1.63）/（10萬人·年）［3-4］，其治療以緩解癥狀為主，難以從病因上根治。治療方法主要有非手術(shù)治療（一般治療、藥物治療及內(nèi)鏡下球囊擴張治療）及手術(shù)治療（經(jīng)胸或經(jīng)腹改良Heller手術(shù)）。每一種治療方式都是針對減少下段食管括約肌的壓力，以達到緩解癥狀并防止病情進一步發(fā)展。非手術(shù)治療創(chuàng)傷及痛苦較少，但癥狀緩解時間短且易反復(fù)，往往需要多次治療，且效果不統(tǒng)一。手術(shù)治療相對于非手術(shù)治療更有效，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥的存在，接受程度不高。過去手術(shù)治療通常被認為是非手術(shù)治療療效不佳時采取的最后治療手段［5］。Heller手術(shù)是1913年HELLER開創(chuàng)的，手術(shù)在食管前和后壁肌層縱行切開食管肌肉，手術(shù)要點是暴露病段食管，根據(jù)狹窄長度沿食管縱軸垂直切開食管末端肌層，切開總長度約6.0～8.0 cm，并在黏膜外剝離被切開的肌層，使達到食管周徑的1/2［6］。1923年ZAAIJER將手術(shù)改為僅切開食管前壁肌層，后稱為改良Heller手術(shù)，在簡化手術(shù)操作的同時仍能保證手術(shù)后的治療效果，使之成為外科治療賁門失弛緩癥的標準術(shù)式。過去開胸手術(shù)治療賁門失遲緩癥傷口大，術(shù)后恢復(fù)較慢，對于食管賁門失弛緩癥這類良性疾病屬于“大切口，小手術(shù)”。而經(jīng)腹部入路術(shù)后疼痛可能較小，但手術(shù)對食管下段及賁門結(jié)構(gòu)有損傷，一般認為手術(shù)需附加抗反流術(shù)［7］。1992 年P(guān)ELLEGRINI等［8］應(yīng)用胸腔鏡行Heller術(shù)治療賁門失遲緩癥。腔鏡手術(shù)特點為創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，其療效與傳統(tǒng)的開胸Heller術(shù)療效基本相當［9］，國內(nèi)越來越多的學者使用腔鏡手術(shù)治療賁門失弛緩癥，資料顯示利用胸腔鏡或腹腔鏡行改良Heller術(shù)可以達到與傳統(tǒng)開胸或開腹Heller術(shù)同樣的治療效果。但是選擇胸腔鏡還是腹腔鏡，是否加行抗反流手術(shù)，仍是腔鏡治療賁門失弛緩癥的主要爭論焦點［10-12］。但無論如何，腔鏡下行改良Heller手術(shù)已經(jīng)逐漸成為賁門失弛緩癥的首選治療方法［13］。經(jīng)胸腔鏡手術(shù)對比腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中對賁門周圍結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流并發(fā)癥相對較少，一般認為手術(shù)可不附加抗反流手術(shù)［14］。

而采用胃鏡輔助胸腔鏡行改良Heller手術(shù)有其獨特優(yōu)勢：①能清楚觀察梗阻位置及范圍，明確手術(shù)范圍；②胃鏡可觀察食管黏膜是否破損，必要時進行黏膜修補縫合；③胃鏡還可以通過注氣試驗掌握賁門松解程度從而保證手術(shù)效果；④胃鏡還可以輔助胃管放置，以利術(shù)后胃腸減壓，對減少術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)等有著十分重要的作用［15］。胃鏡輔助胸腔鏡行改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的并發(fā)癥有胃食管反流、食管黏膜穿孔和狹窄再復(fù)發(fā)等［16］。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管返流，主要表現(xiàn)為返酸和進食后見有嘔吐，予進食后取坐位30 min，睡眠前2 h禁食并將床頭抬高，并給予奧美拉唑及嗎丁啉后癥狀基本緩解。本組4例患者手術(shù)時出現(xiàn)黏膜損傷，損傷原因考慮為術(shù)中操作不熟練、操作不仔細、電凝勾使用不當和術(shù)前胃鏡診療（活檢或擴張）時損傷等。所有損傷患者均予Dixon線間斷縫合修補，并在胃鏡下觀察及行注氣實驗明確修補穩(wěn)妥，3例患者經(jīng)過修補后無食管胸膜瘺并發(fā)癥出現(xiàn)，但是1例術(shù)后出現(xiàn)食管胸膜瘺，予禁食，胸腔閉式引流，胃腸減壓，加強支持療法，1個月后復(fù)查食道吞鋇瘺管封閉。1例因胸腔廣泛粘連而行加小切口完成手術(shù)。筆者認為，如果患者術(shù)前肺功能提示無法耐受單肺通氣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛粘連、食管擴張明顯并且與周圍解剖不清等情況，應(yīng)果斷延長切口，行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，不僅可使手術(shù)更加安全，避免組織不必要損傷及手術(shù)時間延長，同時可方便修補肺漏氣，防治術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。手術(shù)不能盲目追求微創(chuàng)，這會增加術(shù)中出現(xiàn)損傷大血管、食管穿孔等嚴重并發(fā)癥的可能性，術(shù)中遇到意外情況，需果斷中轉(zhuǎn)開胸［17］。如患者術(shù)前病史較長，有胃鏡食管活檢或胃鏡食管多次擴張病史，術(shù)前要清楚認識手術(shù)難度，做好充分的術(shù)前準備，否則患者可引起食管黏膜與肌層粘連、胃食管返流，從而增加了手術(shù)肌層切開暴露黏膜的難度。術(shù)前最好行胃鏡檢查，排除食管結(jié)核、反流性食管炎和食管瘢痕狹窄等疾病，其癥狀和賁門失遲緩癥相仿，但手術(shù)行肌層切開十分困難。術(shù)前行胃鏡檢查如發(fā)現(xiàn)食管或胃黏膜有病變，不排除惡變可能，應(yīng)做好下段食管切除的準備。梗阻嚴重患者要在術(shù)前堅持沖洗食管腔，減輕炎癥水腫，并要加強營養(yǎng)支持，糾正負氮平衡狀態(tài)，可以留置胃管行鼻飼或行腸外營養(yǎng)予改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白，預(yù)防術(shù)后食管胸膜瘺的發(fā)生［18］。經(jīng)口內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）作為一種新的治療技術(shù)，具有在天然管道下行微創(chuàng)手術(shù)及內(nèi)鏡下直視的優(yōu)點。近期治療效果明顯，具有良好的發(fā)展前景，但遠期療效仍有待觀察［19］。POEM手術(shù)相對于Heller手術(shù)肌層切開范圍僅為環(huán)形肌，而且剝離肌肉沒有到食管周徑一半，手術(shù)效果仍需進一步對比研究，而且適應(yīng)證也要嚴格執(zhí)行。POEM手術(shù)主要適應(yīng)于內(nèi)鏡下Ling分型LingⅠ型和LingⅡA型，但對于右側(cè)食管壁平直光滑的部分LingⅡB型和Ling ⅡC型，經(jīng)謹慎評估后也可行POEM手術(shù)治療，LingⅢ型患者一般不建議采用POEM治療［20-21］。POEM術(shù)并發(fā)癥較多，需注意適應(yīng)證。文獻報道的年齡范圍9～75歲［22-23］，無嚴重系統(tǒng)性疾病影響手術(shù)，對于保守治療無效，反復(fù)擴張后復(fù)發(fā)不能再行擴張治療或存在食管腔明顯擴張不適合再擴張，或者其他治療失敗的賁門失弛緩癥患者，可行外科手術(shù)治療。

綜上所述，胃鏡輔助胸腔鏡改良Heller手術(shù)治療賁門失馳緩癥短期療效肯定，緩解癥狀明顯，手術(shù)簡單易行，并發(fā)癥較少，是治療賁門失馳緩癥一種有效的治療方法。但該手術(shù)治療賁門失馳緩癥的長期療效仍需要進一步臨床研究，需大規(guī)模病例對照及長期隨訪證實。

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（吳靜編輯）

Gastroscopy-assisted thoracoscopic modified heller operation for treatment of achalasia of cardia

Wen-guang Pang1，F(xiàn)eng-liu Huang2，Min Ye1，Jing-zhuo Pang1
（1.Department of Thoracic Surgery；2.Department of Respiratory Medicine，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen，Guangdong 529030，China）

Objective To observe the effects and benefits of the gastroscopy-assisted thoracoscopic modified Heller operation for the treatment of achalasia of cardia.Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 33 cases in our hospital.The surgical approach was gastroscopy-assisted thoracoscopic modified Heller operation.The intraoperative and postoperative effect and complications were observed.All patients were followed up for six months.Results After operation 33 achalasia patients'symptom of obstruction is alleviated.1 case changed to open operation because of severe adhesion；4 cases esophageal mucosal were injured and need to be repair assisted by thoracoscope.1 case had esophagopleural fistula after operation and was cured by conservative treatment in one month.1 case had gastroesophageal reflux symptoms after operation and relief symptoms after conservative treatment. All patients were follow-up more than six months，only 1 patient recured eating obstruction in 3 months after operation，and was cured by gastroscopic expanding treatment.Conclusions The results of gastroscopy-assisted thoracoscopic modified Heller operation to patients with Achalasia is significant.The operation is easy to perform and the complications is less，it can be promoted and applied in clinical practice.

gastroscopy-assisted；thoracoscopy；modified Heller surgery；achalasia；minimally invasive

R571

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.024

1007-1989（2016）07-0102-04

2015-11-03