早期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與清掃方式研究進(jìn)展

丁寧寧 毛友生

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占肺癌80%[1]，而且NSCLC已成為全球范圍內(nèi)癌癥死亡的首要原因[2]。2015年，美國(guó)新診斷肺癌患者約221,200例，約158,040例患者死于肺癌[3]。在我國(guó)，無(wú)論是男性還是女性，城市或鄉(xiāng)村，肺癌死亡率均位居癌癥死亡的首位[4]。肺癌早期診斷、準(zhǔn)確分期及適當(dāng)?shù)闹委煼绞綄?duì)于提高肺癌患者生存率至關(guān)重要。隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展及人們健康意識(shí)的不斷提高，早期肺癌，尤其是肺部膜玻璃結(jié)節(jié)（ground grass opacity, GGO）的診斷比率越來(lái)越高。2015年第7版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南指出外科手術(shù)治療仍是I期、II期和部分IIIa期NSCLC最主要的治療方式[5-7]。而縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響NSCLC患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，因?yàn)樵缙诜伟┦中g(shù)治療時(shí)完全清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)提高患者總生存率及術(shù)后無(wú)病生存率起著關(guān)鍵作用[8]。因此，術(shù)前和術(shù)中正確評(píng)估早期NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃方案起著關(guān)鍵作用。然而，術(shù)前很難明確判斷早期NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)受累情況，因此，臨床上對(duì)早期肺癌，尤其是臨床I期NSCLC患者手術(shù)過(guò)程中縱隔淋巴結(jié)清掃方式一直以來(lái)存在很大爭(zhēng)議。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和淋巴結(jié)清掃方式的相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行綜述。

1 早期NSCLC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究進(jìn)展

1.1 生理性肺淋巴液引流規(guī)律的研究 研究者們[9,10]曾通過(guò)灌注技術(shù)從解剖學(xué)上研究肺的淋巴引流方式，然而這僅能夠發(fā)現(xiàn)淺表的胸膜下淋巴結(jié)引流途徑，卻難以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)淋巴結(jié)引流，同時(shí)注射速率也能影響其研究結(jié)果。組織胞漿菌病[11]是一種原發(fā)性真菌病，常侵犯到肺引起原發(fā)部位實(shí)變，并累及肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)引起相應(yīng)淋巴結(jié)鈣化，Takahashi及Stanford等[12]通過(guò)分析該病計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）表現(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)肺部病變的淋巴液經(jīng)肺門(mén)到縱隔淋巴結(jié)引流遵循一定規(guī)律，并設(shè)想該規(guī)律為肺部淋巴液在生理情況下的引流方式：右肺上葉淋巴液易引流至4R區(qū)、肺門(mén)和肺內(nèi)淋巴結(jié)，右中葉淋巴液易引流至7區(qū)、4R區(qū)、肺門(mén)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，右下葉淋巴液易引流至7、9、8區(qū)、肺門(mén)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，左上葉肺淋巴液易引流至5、7、4L區(qū)、肺門(mén)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，左下肺淋巴液易引流至7、8、9區(qū)、肺門(mén)及肺內(nèi)淋巴結(jié)。

1.2 肺癌原發(fā)部位與淋巴結(jié)引流路徑的研究 NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)于患者準(zhǔn)確的臨床分期及制定相應(yīng)的治療方案至關(guān)重要，對(duì)手術(shù)清掃方式有非常重要指導(dǎo)意義，尤其對(duì)于早期NSCLC更為明顯。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究以尋求不同肺葉NSCLC的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。

希臘學(xué)者回顧性研究[13]557例術(shù)前診斷為淋巴結(jié)病變陰性的NSCLC且均行手術(shù)治療加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的患者，其研究顯示不同肺葉原發(fā)NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)出一定規(guī)律：右上葉肺癌主要轉(zhuǎn)移至4R區(qū)、肺門(mén)和肺內(nèi)淋巴結(jié)，右肺中葉癌主要轉(zhuǎn)移至7、4R區(qū)、肺門(mén)和肺內(nèi)淋巴結(jié)，右肺下葉癌主要轉(zhuǎn)移至7區(qū)、肺門(mén)和肺內(nèi)淋巴結(jié)，左肺上葉癌主要轉(zhuǎn)移至5區(qū)、肺門(mén)和肺內(nèi)淋巴結(jié)，左肺下葉癌主要轉(zhuǎn)移至7、8、9區(qū)、肺門(mén)和肺內(nèi)淋巴結(jié)。而且相關(guān)研究[14,15]關(guān)于NSCLC原發(fā)部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系曾有類(lèi)似的報(bào)道。Cerfolio等[16]及其他學(xué)者[17,18]對(duì)不同肺葉原發(fā)NSCLC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律的研究結(jié)果與以上類(lèi)似，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)與原發(fā)于左側(cè)的肺癌相比，原發(fā)于右側(cè)肺葉的肺癌更容易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.02）。

國(guó)內(nèi)研究者[19]報(bào)道對(duì)于直徑≤3 cm的周?chē)蚇SCLC，腫瘤直徑越大，其縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，上肺葉肺癌主要轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)，下肺葉肺癌則隆突下及上縱隔均可轉(zhuǎn)移，縱隔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在左肺主要分布在第5、6、7組、肺門(mén)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，而右肺主要分布在4、7組、肺門(mén)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，并指出術(shù)中應(yīng)該重點(diǎn)清掃以上區(qū)域淋巴結(jié)。

日本學(xué)者[20]1999年也報(bào)道166例伴有N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的各肺葉發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，其結(jié)果顯示：右肺上葉腫瘤轉(zhuǎn)移性N2淋巴結(jié)主要是4R、2R區(qū)；右肺中葉轉(zhuǎn)移性N2淋巴結(jié)主要位于7區(qū)，其余上下縱隔也有少數(shù)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移；右肺下葉主要轉(zhuǎn)移到7、8、9區(qū)，左肺上葉主要轉(zhuǎn)移到5、6區(qū)，左肺下葉主要轉(zhuǎn)移7、8、9區(qū)。然而這組研究結(jié)果均為伴有N2陽(yáng)性的患者，不能代表早期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。

1.3 早期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律 日本學(xué)者Okada等[21]通過(guò)對(duì)956例早期原發(fā)性肺癌行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃總結(jié)早期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，總結(jié)出各肺葉病變易發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域規(guī)律如下：右上葉病變：2R、4R區(qū)；右肺中葉：2R、4R及7區(qū)；右下葉病變：7、8、9區(qū)；左上葉病變：5、6、4L區(qū)；左下葉病變：7、8、9區(qū)，并將以上區(qū)域定義為肺葉特異性引流區(qū)域。

Fujiu等[22]回顧性分析192例T1期NSCLC行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：69例右肺上葉患者中僅1例發(fā)生隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1.4%），而10、11及特異引流區(qū)（2R及4R區(qū)）陰性時(shí)，發(fā)生下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.0%；當(dāng)肺門(mén)和特異性引流區(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí)，33例右肺下葉患者發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也是0.0%；51例左肺上葉患者也均無(wú)下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.0%；22例左肺下葉患者中，僅1例伴有7區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，出現(xiàn)上縱隔非特異性引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（4.5%），該研究也證實(shí)當(dāng)特異性引流區(qū)淋巴結(jié)冰凍病理為陰性時(shí)，非特異性引流區(qū)淋巴結(jié)可不予清掃。

我院通過(guò)回顧性分析[23]直徑≤3 cm的臨床I期行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的270例NSCLC患者顯示：直徑≤1 cm組與1 cm＜直徑≤2 cm組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.653），但1 cm＜直徑≤2 cm組與2 cm＜直徑≤3 cm組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本組34例純GGO患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0.0%），47例混合型結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.1%，而189例實(shí)性結(jié)節(jié)組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為，26.5%，后兩組與純GGO組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺門(mén)和特異性引流區(qū)陽(yáng)性時(shí)，右肺上葉、右肺下葉，左肺上葉，左肺下葉非特異性引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為30.0%、20.0%、44.4%和50.0%，而肺門(mén)和特異性淋巴結(jié)引流區(qū)淋巴結(jié)陰性時(shí)，右肺上葉、右肺下葉，左肺上葉，左肺下葉非特異性引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0、0、0和2.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。依據(jù)上述早期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，作者建議對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為p-GGO的NSCLC，可以僅對(duì)特異淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)取樣或不行淋巴結(jié)清掃；對(duì)于≤2 cm的結(jié)節(jié)型或混合型I期NSCLC，術(shù)中可考慮先清掃肺葉特異性淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)送冰凍，若術(shù)中冰凍病理檢查為陰性，則不行非特異性淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)清掃；若為陽(yáng)性，需進(jìn)一步行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；而對(duì)于＞2 cm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)cI期NSCLC患者，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率較高，建議行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

2 早期肺癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃方式的研究進(jìn)展

肺癌外科手術(shù)治療失敗的主要原因是術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，也是初期肺癌外科治療失敗后的重要原因。因此，Churchil于1950年在美國(guó)胸部外科年會(huì)上首次強(qiáng)調(diào)了肺癌手術(shù)中縱隔淋巴結(jié)清掃的重要性[24]。最初被用于臨床的淋巴結(jié)切除方式主要有縱隔淋巴結(jié)取樣術(shù)（mediastinal lymph node sampling,LS）及系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)（systematic mediastinal lymphademectomy, SML）。LS指將術(shù)中肉眼觀察腫大或手感質(zhì)硬，懷疑有轉(zhuǎn)移的同側(cè)縱隔淋巴結(jié)摘除，主張縱隔淋巴結(jié)采樣的理由主要包括：創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后胸管引流少及縮短住院時(shí)間。但在1992年，Kerr等指出縱隔淋巴結(jié)大小與轉(zhuǎn)移間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SML則是將縱隔淋巴結(jié)連同周?chē)窘M織一并切除，Izbicki等[25]于1998年首次前瞻性對(duì)比系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，結(jié)果顯示系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全術(shù)式，雖然對(duì)該組肺癌患者總的生存率沒(méi)有顯著提高，但提高了N1或單站N2肺癌患者的長(zhǎng)期生存率，延長(zhǎng)了無(wú)病生存期和降低了局部復(fù)發(fā)率。2001年吳一龍等[26]通過(guò)單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究探討I期-IIIa期NSCLC縱隔淋巴結(jié)的最佳處理模式，評(píng)價(jià)指標(biāo)包含1年、2年、3年、4年、5年、9年生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃后的I期患者生存率明顯高于淋巴結(jié)取樣組，此外該研究認(rèn)為依據(jù)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃結(jié)果，患者的術(shù)后病理分期更準(zhǔn)確，手術(shù)創(chuàng)傷雖有所增加但完全在患者可接受范圍，因此，作者認(rèn)為系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃應(yīng)成為非小細(xì)胞肺癌的規(guī)范性術(shù)式，因此，基于上述觀點(diǎn)縱膈淋巴結(jié)取樣逐漸被縱隔系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃所替代。

一直以來(lái)，解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是臨床I期、II期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)學(xué)者[27]研究報(bào)道直徑在2 cm-3 cm間的Ia期NSCLC經(jīng)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除組5年生存率和無(wú)病生存率明顯高于系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣組，并認(rèn)為早期NSCLC手術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對(duì)提高患者總生存率及無(wú)病生存率具有重要意義。Lardinois等[29]研究也認(rèn)為對(duì)于臨床I期NSCLC進(jìn)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃可明顯提高患者術(shù)后無(wú)病生存率及減低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)該研究還認(rèn)為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣相比，并不增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。然而，ACOSOG Z0030實(shí)驗(yàn)組（American College of Surgery Oncology Z0030 Trial）對(duì)1,023例診斷為T(mén)1-2N0-1期的NSCLC患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究[38]報(bào)道：498例行縱隔淋巴結(jié)取樣，5年無(wú)病生存率為68%；525例行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，5年無(wú)病生存率為69%。兩組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率無(wú)差異。因此，ASOSOG Z0030實(shí)驗(yàn)組專(zhuān)家認(rèn)為對(duì)于術(shù)中系統(tǒng)性行肺門(mén)淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)取樣未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期肺癌患者，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對(duì)改善患者生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其研究還發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)比局部復(fù)發(fā)率、區(qū)域復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其P值分別為0.52、0.10及0.76。因此，對(duì)于早期肺癌，系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可以達(dá)到類(lèi)似效果。

雖然，臨床I期肺癌總體分析結(jié)果顯示系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有益總體生存和減少局部復(fù)發(fā)。但對(duì)于早期肺癌尤其是Ia期肺癌是否一定需要行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃一直存在爭(zhēng)議。目前臨床上對(duì)系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的長(zhǎng)期預(yù)后作用及圍手術(shù)期并發(fā)癥的問(wèn)題爭(zhēng)議較大。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生對(duì)早期NSCLC（尤其是臨床I期）手術(shù)過(guò)程中縱隔淋巴結(jié)的清掃方式進(jìn)行大量研究并提出了早期肺癌肺葉特異性或選擇性淋巴結(jié)清掃慨念，早期肺癌肺葉特異性或選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃是根據(jù)肺癌原發(fā)病灶部位，清掃各肺葉相應(yīng)特異性淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)（肺門(mén)+縱隔淋巴結(jié)及其周?chē)M織），并在手術(shù)中送快速冰凍病理檢查，當(dāng)特異性淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)冰凍病理檢查陰性，即終止其他縱膈區(qū)域淋巴結(jié)清掃；若特異性淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)冰凍病理檢查陽(yáng)性，則需進(jìn)一步行其他縱膈區(qū)域淋巴結(jié)清掃即改成系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。這一手術(shù)方式既避免了縱隔淋巴結(jié)取樣時(shí)遺漏部分隱匿性縱隔淋巴結(jié)的弊端，同時(shí)又減少了縱隔淋巴結(jié)清掃程度，因而減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥，同時(shí)不影響患者術(shù)后總體生存率及無(wú)病生存率。近十余年來(lái)越來(lái)越多的研究結(jié)果顯示肺葉特異性或選擇性淋巴結(jié)清掃具可行性和有效性[30]。

日本學(xué)者Okada等[21]通過(guò)對(duì)956例早期原發(fā)性肺癌行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃總結(jié)早期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，并早在1998年首次提出選擇性淋巴結(jié)清掃的概念：即下葉腫瘤未累及肺門(mén)及下縱隔淋巴結(jié)，則上縱隔淋巴結(jié)無(wú)需清掃；上葉腫瘤的肺門(mén)及上縱隔淋巴結(jié)術(shù)中未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則下縱隔淋巴結(jié)無(wú)需清掃。其指出依據(jù)肺原發(fā)病變部位術(shù)中冰凍證實(shí)相應(yīng)肺葉間淋巴結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)及各肺葉特異性淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)陰性后，無(wú)需對(duì)其他非特異淋巴引流區(qū)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。Okada等[28]提出選擇性淋巴結(jié)清掃后，為證實(shí)選擇性淋巴結(jié)清掃對(duì)早期NSCLC有效性，將后期收治臨床I期377例NSCLC患者前瞻性入組行選擇性淋巴結(jié)清掃，與前期358例行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃患者進(jìn)行對(duì)比研究，研究結(jié)果顯示兩種淋巴結(jié)清掃方式在無(wú)病生存率（P=0.636）和總生存率（P=0.119）方面無(wú)明顯差異；通過(guò)多因素分析提示肺葉特異性淋巴結(jié)清掃方式對(duì)無(wú)病生存率無(wú)明顯影響，兩組手術(shù)相關(guān)病死率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，Okada等[28]認(rèn)為對(duì)于臨床I期NSCLC，行選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃可以達(dá)到與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相同的臨床療效，且更符合近10年來(lái)微創(chuàng)外科發(fā)展的理念，可以取代系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃成為臨床I期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)清掃方式。

國(guó)內(nèi)學(xué)者[31]回顧性分析379例病理證實(shí)為T(mén)1a-2aN0M0的早肺癌患者，對(duì)比系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與肺葉特異性淋巴結(jié)清掃顯示兩組總體3年及5年生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、胸管引流量、拔管時(shí)間及住院天數(shù)等方面，兩組存在明顯差異（P＜0.01）；兩組術(shù)后并發(fā)癥亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），認(rèn)為肺葉特異性淋巴結(jié)清掃可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥并降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，為減輕早期肺癌患者手術(shù)損傷及痛苦，肺葉特異性或選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃有可能取代既往的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，成為部分早期NSCLC（尤其是臨床I期）縱隔淋巴結(jié)清掃可選擇的清掃方式。但目前還缺乏隨機(jī)分組研究的有力證據(jù)，未來(lái)期待更多研究證明依據(jù)術(shù)中冰凍檢查特異性淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)（肺門(mén)+肺葉特異縱隔引流區(qū)）是否轉(zhuǎn)移來(lái)決定清掃方式：當(dāng)特異性淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性時(shí)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，若為陰性則行肺葉特異性或選擇性淋巴結(jié)清掃，從而有效避免臨床I期肺癌過(guò)度淋巴結(jié)清掃，并可減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥和保護(hù)患者術(shù)后免疫功能[32]。