美國(guó)人怎么做健康體檢？

主講專家：劉巖

全科醫(yī)學(xué)知識(shí)窗

美國(guó)人怎么做健康體檢？

主講專家：劉巖

劉巖，美國(guó)全科家庭醫(yī)生。畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，在北京朝陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科工作。后赴美在休斯敦醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)。在賓夕法尼亞大學(xué)、華盛頓大學(xué)完成全科培訓(xùn)。目前就職于Group Health醫(yī)療系統(tǒng)，注重于全科與抗衰老的治療。兼任美醫(yī)諾博家庭醫(yī)生集團(tuán)副主席。

文章從全科醫(yī)生的角度介紹美國(guó)人如何進(jìn)行健康體檢。

全科醫(yī)學(xué)；美國(guó)人；健康體檢；項(xiàng)目；流程

人們對(duì)于美國(guó)醫(yī)療的了解似乎在于它的高端，其實(shí)美國(guó)科學(xué)的先進(jìn)更在于它的精髓：腳踏實(shí)地、質(zhì)樸、謹(jǐn)慎和創(chuàng)新。沒(méi)有好的基礎(chǔ)，任何輝煌的建筑都是不穩(wěn)的。

我在美國(guó)做家庭醫(yī)生，工作中收到來(lái)自于中國(guó)醫(yī)療求助最多的就是健康體檢報(bào)告，大概1個(gè)月會(huì)收到1、2份。每次看到來(lái)自中國(guó)厚達(dá)幾十頁(yè)的體檢報(bào)告，以及最后的評(píng)述，心情很是復(fù)雜。

在美國(guó)，體檢大致分兩種：一種是有主訴的體檢，如病人有發(fā)燒、感冒、咳嗽等顯著癥狀，需要做相應(yīng)的檢查；另一種是病人沒(méi)有任何主訴，也就是我們常說(shuō)的健康體檢，更多出于預(yù)防目的，有時(shí)候人們說(shuō)體檢其實(shí)大多指健康體檢。

1　健康體檢的項(xiàng)目選擇：由誰(shuí)來(lái)定？

健康體檢和疫苗一樣，是很嚴(yán)肅的事。當(dāng)病人沒(méi)有主訴，要求健康體檢，作為家庭醫(yī)生，要平衡其中的關(guān)系，既要確保提供的建議不能遺漏，又應(yīng)避免給病人帶來(lái)過(guò)度傷害。這是非常難的抉擇，但作為醫(yī)生，再艱難都要做好平衡，幫助病人做出合理的推薦。

美國(guó)這邊，所有醫(yī)生的工作按照循證醫(yī)療為基礎(chǔ)，體檢亦是如此。究竟該查什么、怎么查，按照病人的年齡、身體情況做決定，而非按財(cái)力、花費(fèi)等其他任何名義。

美國(guó)有1個(gè)義務(wù)的服務(wù)小組——美國(guó)預(yù)防工作小組，這里面的醫(yī)生和流行病學(xué)專家們根據(jù)現(xiàn)有發(fā)表的研究文獻(xiàn)做出最終的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并以此做出最終的推薦。預(yù)防工作小組指南把現(xiàn)在可能的一些檢查項(xiàng)目推薦分為ABCDI 5個(gè)等級(jí)。A為強(qiáng)烈推薦；B為推薦，程度低于A；C為可以推薦，不會(huì)給病人造成太大傷害，但只針對(duì)部分檢查者；D為堅(jiān)決不推薦，反對(duì)任何人篩查；I為目前沒(méi)有研究得出確切結(jié)論。

到今天，指南共做出了96項(xiàng)推薦。按照年齡、性別、目的、各系統(tǒng)疾?。ㄈ缒[瘤、心臟病、發(fā)育等），相應(yīng)體檢推薦都可以查得到。衡量自己年齡、身體條件，推薦做哪項(xiàng)健康體檢，不推薦做哪項(xiàng)健康體檢，一目了然。

2　健康體檢查什么？

健康體檢可以按照年齡階段、各個(gè)系統(tǒng)疾病篩查、病人所需要求、特殊人群等標(biāo)準(zhǔn)分類。特殊人群，如學(xué)生、運(yùn)動(dòng)員、飛行員、汽車駕駛員等，這些在美國(guó)都需要專門(mén)的體檢。

其中，按年齡階段來(lái)做健康體檢是最重要的。作為1個(gè)家庭醫(yī)生，要覆蓋1個(gè)家庭所有年齡層的人，從沒(méi)出生到老年，都要做相應(yīng)的檢查。下面簡(jiǎn)要介紹一下不同年齡段要做的健康體檢。

2.1孕前體檢準(zhǔn)備 一般，家庭醫(yī)生要幫助他們選擇一些孕前體檢項(xiàng)目，如全身的體格檢查，包括乳房、陰道檢查、宮頸涂片、血壓、血糖等全身各個(gè)方面。孕期維生素需在孕前3個(gè)月就要開(kāi)始服用。各種遺傳病的篩查也應(yīng)予以關(guān)注。需要戒除不良習(xí)慣。對(duì)已服用的藥物做是否合適于孕期的評(píng)斷，如已有高血壓者，選用適合孕期的高血壓藥物等。

2.2 孕期體檢 分清楚自然受孕或輔助懷孕?，F(xiàn)在美國(guó)輔助懷孕的基因篩查（比如PGD，即移植前基因診斷，也就是第三代“試管嬰兒”）做得很好。從受孕的第1天起，孕婦的心理和生理都會(huì)遇到很多的改變。醫(yī)生要在孩子未出生之前做好準(zhǔn)備。1個(gè)好的孕期體檢可以保護(hù)好嬰兒和媽媽。全科家庭醫(yī)生可選擇做孕期體檢。好的產(chǎn)檢甚至細(xì)微到指導(dǎo)哺乳選擇、小兒座椅的購(gòu)買，以及防止孕期及產(chǎn)后抑郁癥等。良好的體檢會(huì)從生理、心理、生活等各個(gè)方面給予孕期、哺乳期婦女呵護(hù)。

2.3新生兒健康體檢 在美國(guó)，新生兒體檢可由家庭醫(yī)生來(lái)做。新生兒體檢最主要的是檢查發(fā)育問(wèn)題，如有沒(méi)有畸形，眼睛、耳朵，從頭到腳，各個(gè)發(fā)育器官、生殖器官都要檢查。另外，還要考慮新生兒是否屬于早產(chǎn)，是臀圍還是正常體位，有沒(méi)有進(jìn)行聽(tīng)力實(shí)驗(yàn)，一些代謝疾病的篩查等。

2.4兒童健康體檢 從出生開(kāi)始，常規(guī)健康體檢一般分為幾個(gè)時(shí)間段：3～5 d、7～14 d、1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、15～18個(gè)月、2～21歲，基本每年做1次。

美國(guó)每年都要做兒童、學(xué)生的體檢，重點(diǎn)檢查發(fā)育問(wèn)題。主要內(nèi)容包括預(yù)防（疫苗、營(yíng)養(yǎng)、安全、家庭學(xué)校隨訪）和生長(zhǎng)發(fā)育（生理、心理、學(xué)習(xí)）。要注意，兒童健康體檢不僅是打疫苗、查發(fā)育這么簡(jiǎn)單，有時(shí)很多中國(guó)醫(yī)生會(huì)忘記兒童的安全教育預(yù)防。生長(zhǎng)發(fā)育檢查一定要包括生理、心理和學(xué)習(xí)等多個(gè)方面。此外，青春期不要忘記性病的篩查及安全性行為教育。心理疾病要包括抑郁癥等篩查。

2.5成人健康體檢 在美國(guó)，成人健康體檢按照體格標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)在的指南，大致分為這幾個(gè)階段：19～39歲、40～49歲、50～65歲、66～75歲、≥76歲。除了按年齡階段分，還可按系統(tǒng)疾病、特殊行業(yè)人群需求來(lái)分。

美國(guó)成人體檢的內(nèi)容多樣化，首先要聽(tīng)取主訴，制定不同的體檢方案。慢性病的危險(xiǎn)因子，如三高（高血壓、高血脂、高血糖）和肥胖、生理體征、吸煙等篩查；癌癥的篩查，包括皮膚癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌、前列腺癌等；骨密度篩查的起始年齡段要根據(jù)家族史而定；吸煙者動(dòng)脈瘤篩查等。另外，健康體檢采集家族史、病史時(shí)，要注意人種不同，側(cè)重點(diǎn)也不同。如國(guó)內(nèi)胃癌、肝癌發(fā)病率較高，乙肝感染率很高。所以，美國(guó)指南推薦，來(lái)自于高發(fā)危險(xiǎn)地區(qū)的人群，應(yīng)重點(diǎn)查這些高發(fā)疾病。

3　美國(guó)體檢流程是什么？

在美國(guó)，一般都是主管醫(yī)生或家庭醫(yī)生來(lái)做健康體檢，很少做第三方體檢。除了一些特殊的人群，如飛行員、駕駛員等，要做特殊的第三方體檢。

一般健康體檢的時(shí)間是40 min左右。主要流程是：首先花幾分鐘互相介紹，熟悉體檢者的基本情況；緊接著采集病史、家族史、藥物等；之后是系統(tǒng)回顧，因?yàn)檫M(jìn)行健康體檢者一般沒(méi)有主訴，為避免遺漏，要主動(dòng)詢問(wèn)其有沒(méi)有頭疼、耳朵疼痛及脖子、胸部、腹部疼痛等明顯癥狀；體格檢查；輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等）；器械檢查；體檢結(jié)果出來(lái)后，對(duì)檢查者進(jìn)行輔導(dǎo)教育；隨訪及處置，每做一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查前，醫(yī)生都要有根有據(jù)、有始有終，想清楚結(jié)果出來(lái)后，處理方法是什么。

4　美國(guó)癌癥篩查什么樣？

很多國(guó)人都關(guān)心美國(guó)的癌癥體檢。在美國(guó)，目前預(yù)防工作小組指南96項(xiàng)體檢推薦中，癌癥大概占19項(xiàng)。指南是怎么建議癌癥篩查的呢？如直腸癌篩查，50～75歲推薦級(jí)別是A，也就是強(qiáng)烈推薦；76～85歲是C，也就是醫(yī)生要和篩查者溝通，權(quán)衡做這項(xiàng)檢查的利弊；＞85歲不建議篩查。對(duì)于無(wú)家族史者，直腸癌篩查大概10年1次。美國(guó)一般也是用便隱血、結(jié)腸鏡等手段篩查，最新的技術(shù)如膠囊鏡等，現(xiàn)在沒(méi)有確切證據(jù)證明其利弊。

值得注意的是，上述直腸癌檢查針對(duì)的是無(wú)癌前疾病、無(wú)家族史者。對(duì)于有結(jié)腸息肉等癌前疾病或家族史者，有不同的篩查指南。如第1次檢查出結(jié)腸息肉，接下來(lái)篩查的目的也不同。

前列腺癌的篩查，現(xiàn)在存在爭(zhēng)議。美國(guó)預(yù)防工作小組現(xiàn)在給出的推薦級(jí)別是D，不推薦篩查。但美國(guó)泌尿科協(xié)會(huì)提出不同看法，認(rèn)為40～54歲推薦級(jí)別應(yīng)是C，醫(yī)生和病人一起探討；55～69歲是B，推薦篩查；而≥70歲，如果健康條件很好，推薦級(jí)別是C。

我對(duì)于前列腺癌的篩查，一般是遇到有家族史的病人，要篩查；沒(méi)有家族史者，會(huì)跟病人討論，分析利弊。利就是能早期發(fā)現(xiàn)，但是弊也顯而易見(jiàn)，前列腺活檢有可能造成感染。我曾經(jīng)有個(gè)病人做前列腺活檢，結(jié)果造成重度感染至休克，甚至住進(jìn)ICU。

國(guó)人也很關(guān)心癌前基因檢測(cè)和腫瘤標(biāo)志物篩查。這兩種檢查可以在美國(guó)預(yù)防工作小組官網(wǎng)上查到。以乳腺癌為例，常見(jiàn)的BRCA1、BRCA2基因，如果病人有顯著的乳腺癌家族史，那么這兩個(gè)基因篩查是B級(jí)，推薦；如果1個(gè)健康的人沒(méi)有任何家族史，身體也沒(méi)有異常，是D級(jí)，堅(jiān)決不建議做，會(huì)給病人造成過(guò)度傷害。

此外，影像學(xué)篩查存在一定的爭(zhēng)議，如B超、頸動(dòng)脈篩查、PET-CT等。大家對(duì)這些新技術(shù)的應(yīng)用，要從循證醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行思考。PET-CT會(huì)給病人帶來(lái)不同程度的放射損傷，但是沒(méi)有網(wǎng)上流傳的那么大的放射傷害；而且PET-CT主要用于惡性腫瘤已經(jīng)確診后的分級(jí)診斷，不能作為原始健康體檢用。

現(xiàn)在很多體檢套餐里都有PET-CT，對(duì)此，我覺(jué)得作為一名醫(yī)生，要遵從職業(yè)要求，謹(jǐn)慎地給病人開(kāi)具此項(xiàng)檢查。

5　中美體檢有何不同？

中美體檢的不同歸納起來(lái)大概有以下這幾點(diǎn)。

第一，指南的制定。要根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)做出循證指南，美國(guó)是預(yù)防工作小組來(lái)制定指南，這不是一個(gè)政府的組織，而是一個(gè)公益組織。全體醫(yī)生義務(wù)工作，把統(tǒng)計(jì)工作做好，做出指南。

第二，指南的實(shí)施。醫(yī)生和病人對(duì)指南的認(rèn)識(shí)程度和在實(shí)踐中的應(yīng)用。

第三，法律監(jiān)管。在美國(guó)，一旦給病人做了不必要的檢查，發(fā)現(xiàn)病人有不良反應(yīng)，可能要負(fù)法律責(zé)任。如你給病人做了PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)有肺部結(jié)節(jié)，后續(xù)又做了很多傷害性的檢查，將來(lái)病人出現(xiàn)健康問(wèn)題，在法律面前，這位醫(yī)生將處于不利位置。過(guò)度檢查給病人帶來(lái)了很多不可預(yù)知的傷害，這也是醫(yī)生最應(yīng)思考的問(wèn)題。

最后一點(diǎn)，也是非常重要的一點(diǎn)，體檢后的隨訪處置。這一點(diǎn)美國(guó)做的比中國(guó)好一些。很多時(shí)候，我們重視高端科學(xué)，卻忘記了最基本的事情。用先進(jìn)的技術(shù)手段幫助病人發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，這只是第一步，關(guān)鍵是怎么解決問(wèn)題。如病人發(fā)現(xiàn)自己癌癥基因報(bào)告上很多指標(biāo)偏高，這不能確切說(shuō)明有什么問(wèn)題，但卻不能置之不理。我們要分析這些指標(biāo)，抓住指標(biāo)異常的端倪，必要時(shí)利用一些檢查手段，明確受檢者到底有沒(méi)有腫瘤危險(xiǎn)。

隨著來(lái)美國(guó)旅居的中國(guó)人越來(lái)越多，作為全科醫(yī)生，我手里接到來(lái)自國(guó)內(nèi)的全身健康檢查報(bào)告也越來(lái)越多。很多報(bào)告不規(guī)范、不完善。一句簡(jiǎn)單的話，缺乏正確的科學(xué)依據(jù)，有時(shí)該檢查的沒(méi)檢查，不該檢查的隨便就檢查。

醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)，它有很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)，任何一項(xiàng)的醫(yī)學(xué)檢查都有它的理論基礎(chǔ)。例如：1個(gè)健康而沒(méi)有任何主訴的人是否應(yīng)查血常規(guī)？尿常規(guī)？

這些都是由事實(shí)建立起來(lái)的科學(xué)結(jié)論。

美國(guó)的醫(yī)學(xué)不僅是人們印象中的高端，更多的是科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)精神。所有的醫(yī)學(xué)實(shí)踐都是有根有據(jù)的。中美體檢間最大的區(qū)別也許不在于檢查技術(shù)的先進(jìn)程度，而在于體檢背后嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和人性化處置。中國(guó)建立以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的行醫(yī)指南，任重而道遠(yuǎn)。

健康體檢，艱難的平衡！

作為醫(yī)生，在我們開(kāi)出檢查單據(jù)后，要想兩個(gè)問(wèn)題。一是此項(xiàng)檢查會(huì)給體檢者帶來(lái)多大的意義，同時(shí)，我是否能解決假陽(yáng)性、假陰性問(wèn)題。任何的篩查方法都有假陽(yáng)性、假陰性。健康體檢不應(yīng)遺漏任何1個(gè)問(wèn)題，也不應(yīng)給病人造成任何1個(gè)無(wú)謂的損傷。這是個(gè)艱難的選擇，醫(yī)生必須要面對(duì)。

總之，健康體檢要在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)當(dāng)前的指南，結(jié)合病人情況，列出具體的體檢方案。我們尊重指南，但不能一成不變。醫(yī)生要思考，病人要把自己的計(jì)劃和醫(yī)生緊密結(jié)合。所有的健康體檢，最終都要解讀和隨訪。

在求醫(yī)的過(guò)程中，我覺(jué)得醫(yī)生和病人的關(guān)系就像談對(duì)象，不能說(shuō)好或壞，只能說(shuō)適合不適合。找到適合自己的醫(yī)生，也是健康醫(yī)療的關(guān)鍵。

下面列舉一些問(wèn)題解答。

1.怎么看待國(guó)內(nèi)體檢套餐流水式檢查。

劉巖：套餐是可以有的，但套餐一定要以各種年齡段、家族史、受檢者身體情況來(lái)決定。任何體檢都不能和金錢掛鉤，更不能用金錢衡量一個(gè)體檢套餐。

2.美國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)，如DNA序列測(cè)序等現(xiàn)狀。

劉巖：都在分析階段，還沒(méi)有應(yīng)用到臨床。

3.體檢后的干預(yù)措施如何展開(kāi)？

劉巖：一般情況下，做完體檢，我會(huì)和病人、專科醫(yī)生一起坐下來(lái)，討論并制定下一步措施，美國(guó)這邊轉(zhuǎn)診更順暢些。體檢之后的解釋、隨訪和干預(yù)也是體檢中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。在美國(guó)，作為主診醫(yī)生，你必須為病人找到下一步的處理方案，不能只是將體檢報(bào)告交到病人的手中便結(jié)束，如果你不能處理，你必須轉(zhuǎn)診病人至能夠處理的?？漆t(yī)生手中。

4.美國(guó)人每年都體檢嗎？是在第三方機(jī)構(gòu)做還是在醫(yī)院？

劉巖：10年前，美國(guó)＞65歲人群，醫(yī)療保險(xiǎn)是不負(fù)責(zé)健康體檢的，但在人們的要求下，現(xiàn)在已經(jīng)覆蓋1次/年的健康體檢。美國(guó)除了特殊體檢，剩下的很少在第三方機(jī)構(gòu)做，都是在自己的醫(yī)生那里檢查。

5.美國(guó)體檢行業(yè)，醫(yī)保買單嗎？體檢套餐費(fèi)用通常是多少？

劉巖：很多人都是用自己的醫(yī)療保險(xiǎn)，除非是特殊行業(yè)體檢，雇主可能會(huì)報(bào)銷。醫(yī)生的診費(fèi)約300～700美元/h，不包括檢查，之后的診療費(fèi)用要另外支付。

美醫(yī)諾博家庭醫(yī)生集團(tuán)：成立于2015年5月，是目前美國(guó)境內(nèi)唯一一個(gè)由美國(guó)家庭主診醫(yī)生聯(lián)合起來(lái)的美國(guó)華人家庭醫(yī)生集團(tuán)。集團(tuán)的主要目的之一是向中國(guó)的全科醫(yī)生介紹全科醫(yī)生的成長(zhǎng)之路。

（本文轉(zhuǎn)載自網(wǎng)易健康）

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1672-7185（2016）07-0026-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.009

2016-05-31）