不同劑量右美托咪定對全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響

楊　帆，趙曉春，吳秀英

不同劑量右美托咪定對全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響

楊帆，趙曉春，吳秀英

[摘要]目的觀察麻醉前給予不同劑量右美托咪定對全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者蘇醒期質(zhì)量的影響。方法90例擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機均分為D1組、D2組和鹽水組(NS組)。麻醉開始前15 min D1組、D2組分別泵注右美托咪定0.3、0.6 μg/kg，NS組泵注等容量生理鹽水，15 min內(nèi)泵注完畢。記錄給予右美托咪定前(T1)、氣管插管后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、拔管時(T4)、拔管后5 min (T5)、拔管后10 min (T6)的HR和MAP；記錄三組患者的喚醒時間和拔管時間，并記錄T4時的躁動評分、鎮(zhèn)靜評分和嗆咳評分。結(jié)果D1組、NS組的MAP與D2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，D1組與NS組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組HR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。D2組的喚醒時間和拔管時間與D1組、NS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。D1組、D2組的躁動評分與NS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，三組Ramsay鎮(zhèn)靜評分和嗆咳評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組患者拔管后未發(fā)生呼吸抑制、喉痙攣、惡心嘔吐和心動過緩等不良反應(yīng)。結(jié)論麻醉前15 min給予0.6 μg/kg右美托咪定，可有效抑制鼻內(nèi)鏡手術(shù)拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，且不延長患者蘇醒時間和拔管時間。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；氣管拔管；應(yīng)激；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of two different doses of dexmedetomidine on the recovery quality of patients with endoscopic nasal surgery under general anesthesia.MethodsNinety patients scheduled for intranasal endoscopic surgery were divided into 3 groups:group D1,group D2and group NS.Patients in group D1and group D2received 0.3 μg/kg and 0.6 μg/kg of dexmedetomidine,while patients in group NS received the same volume of normal saline via a pump at 15 min before anesthesia.The MAP and HR were recorded before injection (T1),after intubation (T2),after surgery(T3),at 0 min (T4),5 min (T5) and 10 min (T6) after extubation,respectively.Time of eye opening after surgery and time of extubation were recorded.The restlessness score (RS),Ramsay sedative score and bucking score were recorded.ResultsCompared with group D1and group NS,the MAP in group D2decreased significantly (P<0.05),while there was no significant difference between group D1and group NS (P>0.05).Compared with group D1and group NS,the recovery time and extubation time in group D2increased significantly (P<0.05).There were significant differences in RS,Ramsay score and bucking scores among the three groups (P<0.05).No respiratory depression,laryngismus,nausea/vomiting and bradycardia was found in the three groups.ConclusionDexmedetomidine 0.6 μg/kg could effectively attenuate the stress response during tracheal extubation,and maintain the stability of hemodynamics without any influence on recovery time and extubation time.

收稿日期：2015-05-28

基金項目：貝朗麻醉科學(xué)研究基金(BBDF-2014-002)

通信作者*

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201512014

Effect of different doses of dexmedetomidine on recovery quality of patients with endoscopic nasal surgery under general anesthesiaYANG Fan,ZHAO Xiao-chun,WU Xiu-ying (Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Key words：Dexmedetomidine;Tracheal extubation;Stress;Endoscopic nasal surgery

0引言

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、直觀性強、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床中。但由于鼻腔血運豐富，術(shù)畢需要油紗填塞鼻腔，患者會出現(xiàn)不適及躁動，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)分泌物的誤吸，這些均對鼻內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、減少應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用[1]。本研究在麻醉誘導(dǎo)前給予不同劑量的右美托咪定，觀察其對行鼻內(nèi)鏡手術(shù)全麻蘇醒期血流動力學(xué)及麻醉蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床更安全合理地應(yīng)用右美托咪定提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年11月至2015年6月?lián)衿谛斜莾?nèi)鏡手術(shù)的患者90例，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，男45例，女45例，年齡29~54歲，體重48~70 kg。手術(shù)種類包括鼻中隔矯正術(shù)、上頜竇腫物切除術(shù)、鼻竇開放術(shù)、鼻腔腫物切除術(shù)。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為生理鹽水組(NS組)，DEX 0.3 μg/kg組(D1組)和DEX 0.6 μg/kg組(D2組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫與內(nèi)分泌疾病、血液病病史者，長期服用安定類藥物者，近期服用抗凝藥物的患者。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，采用靜吸復(fù)合全身麻醉。入室后開放靜脈，術(shù)中以8 mL/(kg·h)輸注乳酸林格氏液。監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)。麻醉前15 min，D1組、D2組分別用微量泵靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：14072132) 0.3 、0.6 μg/kg。NS組用微量泵靜脈輸注生理鹽水，15 min輸完。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，然后進(jìn)行氣管插管。連接麻醉機進(jìn)行間歇正壓通氣。術(shù)中吸入1.2 MAC (最低肺泡有效濃度)七氟醚(新鮮氣流為2 L/min，O2∶N2O=1∶1)維持麻醉。呼吸頻率(RR) 12~16次/min，潮氣量(VT) 8~10 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳濃度在35~45 mmHg，術(shù)前5 min停止吸入七氟醚。術(shù)畢，待患者自然蘇醒(呼之睜眼)、自主呼吸和潮氣量恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)①記錄給予右美托咪定前(T1)、氣管插管后(T2)、術(shù)畢時(T3)、拔管時(T4)、拔管后5 min (T5)、拔管后10 min (T6)患者的MAP、心率(HR)。②記錄拔管時Ramsay評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡但能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，需強烈刺激才可喚醒；6分為深睡狀態(tài)，對強刺激亦無反應(yīng)。③拔管后躁動評分(RS)：1分為安靜合作、無躁動；2分為焦慮、激動但可配合；3分為輕度躁動，需固定上肢；4分為嚴(yán)重躁動，需外力按壓四肢。④采用4分法評價拔管期嗆咳反應(yīng)：0分為無嗆咳；1分為輕微嗆咳(1次)；2分為中度嗆咳(>1次且持續(xù)時間<5 s)；3分為嚴(yán)重嗆咳(連續(xù)發(fā)作且持續(xù)時間超過5 s)。⑤記錄拔管期間惡心、嘔吐、喉痙攣、低氧血癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示。三組患者一般資料的比較采用單因素方差分析，組間血流動力學(xué)比較采用重復(fù)測量的方差分析；等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者一般資料及手術(shù)時間等比較三組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。D2組的喚醒時間、拔管時間與D1組、NS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　三組患者的一般資料比較

注：*與D2組比較，P<0.05

2.2三組血流動力學(xué)比較T2~T5D2組的MAP低于D1組、NS組(P<0.05)，D1組與NS組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組HR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　三組患者不同時間點血流動力學(xué)的變化

注：*與D2組比較，P<0.05；#與D1組比較，P<0.05

2.3三組患者躁動、鎮(zhèn)靜、嗆咳評分比較見表3~表5。D1組和D2組的躁動評分與NS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，三組Ramsay鎮(zhèn)靜評分和嗆咳評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3　三組患者躁動評分比較

表4　三組患者Ramsay評分比較

表5　三組患者嗆咳評分比較

2.4不良反應(yīng)三組患者拔管后未發(fā)生呼吸抑制、喉痙攣、惡心嘔吐和心動過緩等不良反應(yīng)。

3討論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是目前鼻科手術(shù)的主要手術(shù)方式，在圍拔管期由于麻醉減淺，油紗填塞以及氣管導(dǎo)管和分泌物的刺激，可使患者血中兒茶酚胺的濃度增加，引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高，心率增快，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心律失常等心腦血管并發(fā)癥[2]。有研究表明，麻醉期應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放大量去甲腎上腺素，導(dǎo)致心肌的氧耗增加，血流動力學(xué)發(fā)生異常改變[3]。而且術(shù)后鼻腔滲血有可能引起患者誤吸的風(fēng)險，因此，需要等患者完全清醒后再拔除氣管導(dǎo)管。在此期間各種刺激均可引起患者循環(huán)的劇烈波動。

右美托咪定是新型的高選擇性α2腎上腺受體激動劑，作用于腦內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域-藍(lán)斑核[4]，具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感及鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2,5]。與α2受體的親和力為可樂定的8倍。右美托咪定通過激動交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體，再通過負(fù)反饋作用調(diào)節(jié)腎上腺素釋放而產(chǎn)生中樞性抗交感和增加迷走活性的作用，因此可以抑制應(yīng)激反應(yīng)。與其他常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物相比，其鎮(zhèn)靜催眠作用期間具有可喚醒的特點，對自主呼吸沒有明顯的影響[6]。另外，右美托咪定可以減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中血壓的波動[1,7]。其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用可輔助術(shù)中控制性降壓，減少拔管時嗆咳和煩躁發(fā)生率，是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)較為理想的選擇[8]。

本研究未選擇0.9 μg/kg的劑量。有研究表明，手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈泵入0.9 μg/kg右美托咪定，患者會出現(xiàn)蘇醒延遲[9-10]。而鼻科手術(shù)時間較短，所以，本研究采用術(shù)前15 min靜注右美托咪定，且術(shù)中未用維持劑量。尹加林等[10]在手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈泵入0.3、0.6、0.9 μg/kg右美托咪定，觀察其對全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示，0.9 μg/kg右美托咪定延長患者的蘇醒時間及拔管時間。因此本研究僅采用0.3、0.6 μg/kg的劑量。

本研究結(jié)果顯示，麻醉前靜注右美托咪定后，D1組和D2組患者圍拔管期的嗆咳反射發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組，說明右美托咪定可以抑制拔管期間的嗆咳反射。躁動是蘇醒期常見的并發(fā)癥，術(shù)后躁動與手術(shù)類型、麻醉方式、患者年齡、疼痛及各種管路的留置有關(guān)。躁動可引起患者血壓升高、心率增快，對老年人及并存循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者尤為不利；躁動還可引起患者的刀口裂開及出血。Zhang等[11]應(yīng)用Meta分析方法，納入38例隨機臨床對照研究，結(jié)果顯示，右美托咪定對于防治術(shù)后躁動有顯著的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，D2組的躁動評分低于對照組和D1組，鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組，提示0.6 μg/kg右美托咪定對于抑制患者躁動是較為合適的劑量，可提高蘇醒質(zhì)量，減少拔管期間的并發(fā)癥，而且不延長患者的蘇醒時間。鄭勇萍等[12]發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前給予不同劑量的右美托咪定，可以抑制胸科開胸手術(shù)蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)，而且0.6 μg/kg右美托咪定效果較好，不良反應(yīng)小。

王珊珊等[13]研究顯示，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼能維持高血壓患者全麻誘導(dǎo)及氣管插管期間循環(huán)功能穩(wěn)定，抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)變化。本研究結(jié)果表明，術(shù)前15 min靜脈泵入0.6 μg/kg右美托咪定，可以使患者的血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，使患者麻醉誘導(dǎo)期和拔管期更加平穩(wěn)，保證患者的安全。

綜上所述，麻醉前15 min給予0.6 μg/kg右美托咪定，可抑制鼻內(nèi)鏡手術(shù)全麻拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，且血流動力學(xué)較平穩(wěn)，不延長患者蘇醒時間和拔管時間。

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作者單位：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州 510623