淺談剖宮產產后出血的治療研究進展

蘇 鶴許 峰焦秋芬蘇 巖

（1 山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院婦產科，山東 日照 276807；2 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院影像科，山東 日照 276808；3 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院內科，山東 日照 276808；4 山東省日照市婦幼保健醫(yī)院婦產科，山東 日照 276800）

淺談剖宮產產后出血的治療研究進展

蘇 鶴1許 峰2焦秋芬3蘇 巖4

（1 山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院婦產科，山東 日照 276807；2 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院影像科，山東 日照 276808；3 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院內科，山東 日照 276808；4 山東省日照市婦幼保健醫(yī)院婦產科，山東 日照 276800）

產后出血是臨床上產科分娩期嚴重威脅孕產婦和嬰兒生命安全的主要的并發(fā)癥之一，同時也是目前國內導致孕產婦死亡的首要原因。本文通過梳理近年來剖宮產產后出血的治療研究進展，分析其發(fā)生的影響因素，歸納、總結其預防和治療的手段，以及避免其發(fā)生的注意事項，旨在展現(xiàn)剖宮產產后出血的基本情況，以期能夠給廣大臨床醫(yī)務工作者，特別是是產科的同行們更好地處置剖宮產產后出血這一臨床上世界性的難題帶來一點借鑒。

剖宮產；產后出血；研究進展；治療

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指自胎兒娩出后24 h以內，陰道分娩者失血量多于500 mL，剖宮產時多于1000 mL；產時以及產后24 h內陰道的出血量多于1000 mL被認為是嚴重產后出血，它是臨床上產科分娩期比較常見的嚴重的產后并發(fā)癥，高居我國孕產婦死亡原因的首位［1］，是中國孕產婦的四大死亡原因之一。同時它也是全世界廣大孕婦死亡的最主要原因。根據(jù)研究表明：產后出血率達到分娩產婦的3%［2］。與陰道分娩相比，剖宮產產后的失血量增加了將近250 mL，經(jīng)臨床研究證明剖宮產是引起產婦產后出血的危險因素，隨著近些年來應用剖宮產這項作為臨床分娩方式之一的人數(shù)的不斷上升，剖宮產產后出血率也隨之升高［3］。尤其是最近幾年，由于多胎妊娠的普遍增加、胎兒電子監(jiān)護的廣泛應用、良好的就醫(yī)環(huán)境的相當欠缺以及當下醫(yī)患關系緊張的不斷出現(xiàn)，剖宮產率近年來呈逐漸增加之勢，目前在很多醫(yī)院當中已經(jīng)成為普通的常規(guī)的手術類型，并且手術時間愈加縮短，手術的步驟也在不斷的簡化，包括手術當中的一些處理措施也都出現(xiàn)了簡化，在很多地區(qū)的基層縣級醫(yī)療機構剖宮產率已經(jīng)達到甚至已經(jīng)超過了50%，所以，如此一來就不可避免地勢必相應增加了剖宮產產后出血的概率的發(fā)生。

1　剖宮產產后出血的概念及其發(fā)生率

在我們國內的醫(yī)學科教書規(guī)定：無論是陰道分娩還是剖宮產，自胎兒娩出后24 h以內的失血量多于或等于500 mL ，即可稱之為“產后出血”。進行測量的方法是根據(jù)《婦產科學》關于產后出血量的測量標準進行測量［4］。有研究證明，剖宮產產后出血的發(fā)生率跟產后出血量的截斷值的設定有關：如果產后出血的截斷值為500 mL，那么產后出血的發(fā)生率則為53.7%；如果產后出血的截斷值為600 mL，那么產后出血的發(fā)生率則為32.3%；如果產后出血的截斷值為700 mL，那么產后出血的發(fā)生率為19.5%；如果產后出血的截斷值為1000 mL，那么產后出血的發(fā)生率則為5.8%［5］。另一方面與產后出血量的計算方法有一定的關系，不同的計算方法其產后出血量的多少必定存在一定的差別，經(jīng)研究證明，肉眼估算的出血量大約是實際出血量的50%［6］。因此，在臨床實際工作中具體到每一例的剖宮產手術的時侯，如何能夠準確估算出產后出血量的多少，對于產科醫(yī)師的技術水準來說就顯得尤為重要。

對于產后出血的程度可有以下三個分級：嚴重的產后出血、顯著嚴重的產后出血、大量的產后出血。①嚴重的產后出血：嚴重的產后出血是指出血量大于或等于1000 mL；②顯著嚴重的產后出血：顯著嚴重的產后出血是指出血量大于或等于1500 mL；③大量的產后出血：大量的產后出血是指出血量大于或等于2500 mL［7-8］。

2　剖宮產產后出血的影響因素

①是否為擇期剖宮產。②剖宮產前是否足月臨產以及孕產婦的年齡大小。③羊水過多。④前置胎盤。⑤多胎妊娠或巨大兒。⑥子癇前期。⑦孕產婦是否為多次、反復妊娠分娩。

2.1是否為擇期剖宮產：據(jù)研究報道，由擇期剖宮產引起的嚴重產后出血的發(fā)生率為最低［9］。①初產婦：對于產后出血的發(fā)生率而言，自然臨產后急診剖宮產為2.70%，引產后急診剖宮產為3.20%，擇期剖宮產為2.00%。②無剖宮產史的經(jīng)產婦：對于產后出血的發(fā)生率而言，自然臨產后急診剖宮產為3.60%，引產后急診剖宮產為4.40%，擇期剖宮產為1.90%。③有剖宮產史的經(jīng)產婦：對于產后出血的發(fā)生率而言，自然臨產后急診剖宮產為4.30%，引產后急診剖宮產為4.70%，擇期剖宮產為2.30%。根據(jù)2009年挪威的Iqbal 等人的報道［10］：對于臨床上孕產婦的產后出血來說，不管是初產婦還是經(jīng)產婦、不管有沒有剖宮產的既往史，嚴重產后出血發(fā)生率的高低排序是：引產后急診剖宮產＞自然臨產后急診剖宮產＞擇期剖宮產。

2.2產科方面存在的因素：產科方面存在的很多因素均可不同程度地會使剖宮產產后出血的發(fā)生率增加。例如：羊水過多、胎盤前置、胎盤早剝、胎盤粘連、高齡產婦、孕產婦多次反復妊娠分娩、妊娠期患有各種急性疾病、子宮畸形或發(fā)育不良、巨大兒、子癇前期、多胎妊娠等。其中，剖宮產時產后出血的最主要原因是胎盤前置，據(jù)研究報道，有胎盤前置的孕產婦在行剖宮產時，發(fā)生產后出血的風險將增加6.7倍。另外，剖宮產產后出血的另一個重要的誘發(fā)因素就是產后出血史，根據(jù)2007年Ford等報道［11］：初產婦、既往有一次產后出血史的孕婦、既往有2次產后出血史的孕婦，她們在以后行剖宮產時，產后出血的發(fā)生率分別是5.8%、14.8%和21.7%［12］。

3　剖宮產產后出血的預防措施

對于臨床上極可能引起產后出血的諸多高危因素，譬如：子癇前期、妊高征、妊娠期貧血、感染性疾病、凝血功能障礙和肝功能障礙等，要及早做出預判并積極的加以糾正、解決。同時也要加強對產程的觀察，避免產程過長現(xiàn)象的出現(xiàn)。手術時要恰當選擇子宮切口的長度和高度，用以防止血管回縮和發(fā)生子宮切口的撕裂。當胎兒娩出后應當按常規(guī)即刻給予產婦的子宮肌壁注射縮宮素20 U，靜脈滴注縮宮素也是20 U。

4　剖宮產產后出血的治療

如果出現(xiàn)剖宮產產后出血，首要任務是要快速做出評估以及積極查找出血的原因，評估的方面包括：產婦生命體征的諸多評價，兩條以上靜脈通路的建立情況，血氧飽和度的維持情況以及實驗室檢查情況等，與此同時要積極查找出血的原因。臨床上剖宮產的出血原因有以下幾個方面：①子宮收縮乏力。②胎盤因素：包括胎盤剝離面出血和胎盤粘連。③損傷。④凝血功能障礙［13］。

4.1子宮收縮乏力：是指產婦剖宮產后的子宮不能像平時正常的子宮一樣能正常地收縮以及縮復，也不能關閉胎盤附著部子宮壁的血竇，從而導致產婦過多的流血，它是剖宮產產后出血的最主要原因。引發(fā)其出血的原因主要有：①全身因素：產婦自身情緒的高度緊張、憂慮和畏懼，加之平日里就存在的體質較為虛弱，甚至伴有呼吸、循環(huán)或消化系統(tǒng)等急性疾病，滯產等；②局部因素：羊水過多、雙胎、巨大兒、產程延長等導致的子宮肌壁過度伸展、外膨，從而導致子宮肌纖維的過度拉長、伸展，進而就影響了子宮肌纖維的正?？s復；③其他原因：瘢痕子宮、畸形子宮，子宮發(fā)育不良，妊高征引發(fā)的子宮水腫等。對于由子宮收縮乏力而引起的產后出血，首先要做到宮腔清理要干凈、徹底，同時要立即對宮體注射縮宮素20 U，靜脈滴注20 U，快速縫合子宮，同時給予子宮按摩、濕熱紗布濕敷。縮宮素是目前臨床上治療產后出血的首選藥物，另外，前列腺素類藥物也可選擇，譬如，米索前列醇、卡前列素、卡前列甲酯栓。

4.2針對胎盤因素引起的產后出血，主要的引發(fā)原因有胎盤粘連、胎盤前置和胎盤早剝。面對此種情況，可嘗試進行胎盤剝離，但也不可強求胎盤必須完全剝離，否則反而會使出血量增加。前置胎盤往往是面積越大，出血越多，特別是胎盤覆蓋前壁。胎盤早剝引起胎盤后血腫，血液滲入子宮肌層形成子宮胎盤卒中，從而繼發(fā)宮縮不良、出血和凝血功能障礙。宮縮劑的使用對于胎盤剝離面尤其是前置胎盤的剝離面的出血，效果不理想，應尋求其他手段和措施的輔助加以解決。

4.3針對產道損傷，應按解剖層次逐層縫合裂傷，盡快修補。

4.4針對凝血功能障礙，應快速給予產婦輸血、血漿、補充血小板、纖維蛋白原或者凝血酶原復合物、凝血因子等，糾正凝血機制，補充血容量，高凝期盡早使用肝素。如果并發(fā)彌漫性血管內凝血應按彌漫性血管內凝血的搶救措施快速處理。

經(jīng)過上述處理，應該能夠有效地控制大部分出血。若出血仍然不能得到有效控制，則需尋求院內其他科室及醫(yī)師的幫助，例如：內科醫(yī)師、外科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、ICU醫(yī)師等。此外，多部門、多科室的通力協(xié)作和積極配合也是必不可少的，比如：特檢科、醫(yī)務科、影像介入科、血庫等。對于此種情況下的難治性的產后出血，可能需要有針對性的按照保守性手術的方法來加以解決。該保守性手術的方法包括以下幾個方面：①宮腔內紗條填塞壓迫。②結扎髂內動脈或（和）子宮動脈。③子宮壓迫縫合技術。④髂內動脈或子宮動脈栓塞，力求快速止血。

4.4.1宮腔內紗條填塞壓迫，是針對由于宮縮乏力和胎盤前置所引起的產后出血，盡管在這方面具有不錯的效果，但對于人體而言，紗條畢竟屬于異物，所以人體感染的風險顯然增加，加之抽取紗條時還可能會有再次出血的情況發(fā)生。

4.4.2結扎髂內動脈或（和）子宮動脈來治療產后出血，其有效率可達80% ～90%。其優(yōu)點是成功控制出血的概率很高，但對于手術者來說，這無疑對專業(yè)技術水平以及實際操作能力相應地提出了更高的要求。

4.4.3子宮壓迫縫合技術作為保守性治療產后出血的方法，可用于治療由于宮縮乏力和胎盤因素所引起的產后出血，使用方便，效果很好，被某些專家看成產科治療產后出血的里程碑［14］。目前，臨床上常用B-Lynch縫合法。

4.4.4髂內動脈或子宮動脈栓塞：其優(yōu)點是止血快速，療效較好，并發(fā)癥少，安全可靠，與子宮切除術相比較來說，能夠最大限度地保留產婦的子宮，進而能夠充分體現(xiàn)人性化、個性化、舒適化及微創(chuàng)化的現(xiàn)代醫(yī)療的人文理念。臨床上除了產婦生命體征非常不穩(wěn)定，肝腎功能嚴重衰竭等不宜行該項技術外，多數(shù)產婦皆可適用此項技術。

5　子宮切除術

如果臨床上出現(xiàn)剖宮產產后出血的患者經(jīng)過以上諸多方法和措施積極進行搶救，止血仍然不能得到有效控制，即將嚴重威脅產婦的生命安全時，則必須不失時機、當機立斷，立即進行子宮次全切除或子宮全切除術。根據(jù)2000年加拿大婦產醫(yī)師協(xié)會（SOGC）推薦：由于子宮切除時仍然會有潛在的活躍性的出血，因此手術實施者必須以最精準的水準、最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后打結。手術過程中一定要避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應緊貼子宮，耐心細致的連續(xù)的少量鉗夾組織，兩側均鉗夾至主韌帶和宮骶韌帶水平以下。另外該婦產醫(yī)師協(xié)會又推薦：大力提倡次全子宮切除以縮短患者的手術時間，減少患者的出血量。如果出血能夠得到有效控制，則最好保留患者的子宮頸，當然這主要是用于繼發(fā)于子宮收縮乏力的產后出血這一情形。如果出血點位于子宮的下段或宮頸處，由于胎盤前置、胎盤粘連或者胎盤早剝引起的出血，因為有子宮動脈的宮頸分支的存在，所以手術過程中如果僅僅是行次全子宮切除術，出血往往不能得到根本的控制，因此對于由胎盤前置因素引起的產后出血，應該需要行全子宮切除術。據(jù)臨床研究報道，初產婦在剖宮產時，子宮切除的主要原因是子宮收縮乏力；經(jīng)產婦在剖宮產時，子宮切除的主要原因是胎盤粘連以及胎盤前置［15］。

6　討論與展望

剖宮產作為目前我國臨床分娩的極其重要的方法，產后出血等并發(fā)癥的發(fā)生在現(xiàn)今及將來的一段時間內將不可避免，但是，如何最大限度地降低其發(fā)生率是擺在我們臨床醫(yī)務工作者，特別是產科的醫(yī)護人員面前的非常重要的一項課題，因此，這就要求我們必須繃緊預防勝于治療的理念這根弦，極其重視孕婦的產前保健知識的培訓，特別加強孕前及孕期保健，努力掌握高危因素的篩查和檢測方法，積極防治各種高危妊娠因素，做到定期產檢、積極治療妊娠合并癥，同時要加強對產程的密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)和處理潛在的危險因素。規(guī)范高危妊娠的管理，努力發(fā)揮基層醫(yī)療機構保健系統(tǒng)的獨特優(yōu)勢，對于不愿做產前檢查的孕婦要耐心細致地做好說服和勸導工作，動員其到正規(guī)醫(yī)療機構進行檢測；對于待產孕婦要密切觀察其體溫、血壓、呼吸、脈搏、尿量等，定時進行血常規(guī)、生化指標等檢查。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的轉診制度，及早發(fā)現(xiàn)高危產婦并及時進行處理。一旦出現(xiàn)剖宮產產后出血，處理措施相當關鍵，因此要加強醫(yī)療機構婦產科醫(yī)護人員的知識和技能的培訓，提高他們的整體的業(yè)務素質，強化和鞏固各級醫(yī)療機構的臨床綜合業(yè)務能力，提高急救能力從而最大限度地降低孕產婦的產后出血率的發(fā)生。婦產科醫(yī)護人員必須能夠熟練掌握、靈活運用針對性處理方式，具體問題具體分析，做到善于變通、有的放矢。作者相信隨著我國醫(yī)學事業(yè)的飛速發(fā)展以及婦產科方面新技術的不斷涌現(xiàn)，不遠的將來，針對剖宮產產后出血的治療手段必定能夠更多樣、更簡捷、更有效。

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R719.8；R714.46+1

A

1671-8194（2016）28-0023-03