謝攀攀張景義張　濛（.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；.河南省鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 45005；.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

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中醫(yī)正骨配合經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定治療兒童肱骨遠端全骨骺分離的臨床觀察

謝攀攀1張景義2張濛3
（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450008；2.河南省鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052；3.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

目的 觀察中醫(yī)正骨配合鋼針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨遠端全骨骺分離的臨床療效。方法 回顧性分析13例患兒資料，所有患兒均給予閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)支具旋后位固定，2周后即逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，3～4周左右后拔出鋼針，繼續(xù)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果 本組13例，11例得以隨訪，隨訪6個月至2年，平均13個月，無肘關(guān)節(jié)活動明顯受限，外形正常，無針道感染，無骨骺早閉或發(fā)育遲緩，無發(fā)生肘內(nèi)翻發(fā)生。按Flynn標準［3］對肘關(guān)節(jié)功能予以評價：優(yōu)9例，良1例，可1例，優(yōu)良率為90.91%。結(jié)論 中醫(yī)正骨配合鋼針內(nèi)固定治療兒童肱骨遠端全骨骺分離，手術(shù)方法簡單，能夠減少對骨骺生長發(fā)育的影響，患兒承受痛苦小，同時可以獲得很好的臨床療效。

骨骺分離閉合復(fù)位中醫(yī)鋼針兒童

兒童肱骨遠端全骨骺分離是兒童肱骨遠端骺軟骨損傷，在兒童肘關(guān)節(jié)損傷中并不常見，是一種特殊類型的肱骨髁上骨折，表現(xiàn)為骺軟骨從干骺端分離、移位。由于骺軟骨尚未骨化，X線顯影欠佳，早期容易誤診，漏診。骨骺損傷有畸形發(fā)育的風險，手法復(fù)位石膏外固定，骨折端不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位，加上兒童依從性差，大大增加了骨折端再移位的風險；該損傷是關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，臨床上有采用切開手術(shù)治療此類損傷，但切開手術(shù)創(chuàng)傷大，加重骨骺損傷，療效并不滿意［1］。為提高診治水平，筆者采用中醫(yī)正骨手法復(fù)位配合經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定治療肱骨遠端全骨骺分離13例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇就診時7例肘關(guān)節(jié)明顯腫脹，關(guān)節(jié)活動受限，環(huán)肘關(guān)節(jié)明顯壓痛；4例畸形明顯；2例肘部未見明顯腫脹。X線表現(xiàn)肱骨遠端與上尺橈關(guān)節(jié)分離移位，上尺橈關(guān)節(jié)向后內(nèi)側(cè)移位，肱骨干縱軸與尺橈骨縱軸失去對應(yīng)關(guān)系，上尺橈關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系正常，橈骨頭縱軸延伸線通過肱骨小頭骨化中心。治療前確診11例，門急診1例誤診為肘關(guān)節(jié)脫位，1例誤診為肱骨外髁骨折，經(jīng)收住入院，詳細體格檢查，加拍健側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，糾正診斷為肱骨遠端全骨骺分離。

1.2臨床資料選取筆者所在醫(yī)院收治患兒13例，男性8例，女性5例；年齡13個月至4歲7個月，平均2歲4個月；9例為摔傷，4例為高處跌落傷；受傷至就診時間12 h以內(nèi)5例，24 h之內(nèi)3例，24～72 h 5例；按Delee［2］分型，A型2例，肱骨小頭骨化中心尚未出現(xiàn)，無干骺端碎片，屬Salter HarrisⅠ型；B型5例，肱骨小頭骨化中心已經(jīng)出現(xiàn)，無或有較小的干骺端骨折片，屬Salter HarrisⅡ型；C型6例，肱骨小頭發(fā)育正常，帶有較大的干骺端骨折塊，屬Salter HarrisⅢ型。

1.3治療方法采用中醫(yī)正骨閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)，麻醉滿意后，患肢置于側(cè)臺上，常規(guī)消毒鋪巾，助手手握上臂，固定前臂于旋后位，術(shù)者觸摸肱骨內(nèi)外上髁，手摸心會，搖擺觸碰骨折端，適度拔伸牽引同時推擠骨折端，糾正前后移位，然后反方向推擠糾正側(cè)方移位，維持屈肘90°前臂旋后位，由肱骨遠端向近端打入鋼針，透視見位置滿意，由肱骨外髁斜向內(nèi)髁打入交叉鋼針，活動患肢見骨折端穩(wěn)定，再次透視骨折端見位置滿意，處理針尾埋于皮下，屈肘90°旋后位支具固定患肢。術(shù)后第2日即開始手指伸屈及肩部活動鍛煉，每周拍片復(fù)查，2周后開始逐漸肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，3～4周左右視骨折愈合情況拆除鋼針。

2　結(jié)　果

納入研究13例患者，11例得以隨訪，隨訪6個月至2年，平均13個月，無肘關(guān)節(jié)活動明顯受限，外形正常，無針道感染，無骨骺早閉或發(fā)育遲緩，無發(fā)生肘內(nèi)翻發(fā)生。按Flynn標準［3］對肘關(guān)節(jié)功能予以評價：優(yōu)9例，良1例，可1例，優(yōu)良率為90.91%。

3　討　論

兒童肱骨遠端全骨骺分離是一種特殊類型肱骨髁上骨折，X線表現(xiàn)為肱骨遠端骨骺連同尺橈骨一并向后內(nèi)側(cè)移位，分離的骨骺包括肱骨小頭、肱骨滑車及外上髁，而內(nèi)上髁則因發(fā)生于另一骨化中心，位于關(guān)節(jié)囊之外，故常不被累及。骨骺軟骨在X射線片上不顯影，易與肘關(guān)節(jié)脫位，肱骨外髁骨折相混淆［4］，應(yīng)引起重視。兒童類骨折不同于成人，骨折愈合快，塑性能力強，治療目的在于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能活動，防止肘內(nèi)翻發(fā)生，因此筆者結(jié)合兒童創(chuàng)傷的特點，充分發(fā)揮中醫(yī)正骨手法優(yōu)勢，配合現(xiàn)代骨科內(nèi)固定理論，治療肱骨遠端全骨骺分離取得令人滿意的治療效果。本病治療關(guān)鍵是早診斷，避免誤診，漏診。

3.1誤診分析本病存在誤診、漏診主要原因在于對兒童肱骨遠端骨骺解剖要點認識不清，因此熟悉兒童肘關(guān)節(jié)骨骺解剖要點顯得尤為重要。兒童肘關(guān)節(jié)骨化中心較復(fù)雜，了解生長中心開始骨化和融合的時間有助于評估肘關(guān)節(jié)損傷。骺軟骨在X線上不顯影，隨著年齡的增長，各骨骺的骨化中心相繼出現(xiàn)，兒童肱骨遠端有4個骨化中心，其順序為：肱骨小頭1～2歲；內(nèi)上髁7～8歲；滑車9～11歲；外上髁11～13歲，閉合年齡在16～18歲。肱骨小頭與滑車連成一塊，與肱骨縱軸成約25°的前傾角，滑車略低于小頭，肘關(guān)節(jié)伸直時呈5～7°的攜帶角［5］。由于該病臨床表現(xiàn)無明顯的特異性，患兒損傷后不能很好的配合檢查，即使有經(jīng)驗的小兒骨科醫(yī)生，有時仍不能準確診斷，因此需要在細致體格檢查基礎(chǔ)上配合患肢影像學(xué)檢查，必要時與健側(cè)對比，目前X線檢查仍是兒童創(chuàng)傷檢查的主要方式［6］，CT、MRI或超聲［7］越來越多應(yīng)用于兒童創(chuàng)傷檢查能夠進一步明確骨折，防止誤診、漏診，必要時給予這些檢查，鑒別要點在于了解損傷機制，患兒年齡，肘關(guān)節(jié)骨骺解剖特點，兒童肘關(guān)節(jié)X線特點。

3.2鑒別診斷1）與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別：典型的全骨骺分離X線表現(xiàn)為肱骨遠端骨骺連同尺橈骨一并向后內(nèi)側(cè)移位，而外髁與橈骨近端始終保持良好的對應(yīng)關(guān)系。對于肱骨小頭骨化中心尚未出現(xiàn)的嬰幼兒，筆者可以從以下幾個方面鑒別。損傷機制：嬰幼兒肘關(guān)節(jié)脫位極少見，兒童肱骨遠端骨骺尚未與干骺端愈合，骺板的強度低于周圍的關(guān)節(jié)囊和韌帶，遂在遭受暴力時，未達到關(guān)節(jié)脫位時，就已發(fā)生骨骺損傷，肱骨遠端骨骺連同近端尺橈關(guān)節(jié)向后內(nèi)側(cè)移位，肘關(guān)節(jié)脫位往往近端尺橈關(guān)節(jié)向前外側(cè)移位［8］。肘后三角關(guān)系的觸摸：雖然幼兒的骨性標志不易觸摸，但仔細觸摸后能夠有助于做出判斷，肘關(guān)節(jié)脫位肘后三角關(guān)系紊亂，全骨骺分離三角關(guān)系正常。2）與肱骨外髁鑒別：肱骨遠端全骨骺分離誤診為肱骨外髁骨折發(fā)生率較高，特別是干骺端帶有外側(cè)小骨塊，極易誤診為肱骨外髁骨折。兩者的治療方式不同，肱骨外髁骨折大多數(shù)需行切開手術(shù)治療。鑒別要點：體征，肱骨外髁骨折，肘部腫痛局限于肘關(guān)節(jié)外側(cè)，有時可觸及外髁的異常活動，同時由于前臂伸肌腱的牽拉，外髁骨折塊往往分離，旋轉(zhuǎn)移位。肱骨遠端全骨骺分離肘關(guān)節(jié)周圍漫腫，嚴重者可出現(xiàn)“靴型”畸形。兒童肱骨遠端全骨骺分離肱橈關(guān)節(jié)正常，橈骨縱軸線通過肱骨小頭，上尺橈關(guān)節(jié)正常，而肱骨與上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系失常。肱骨外髁骨折時，肱骨小頭與橈骨頭對應(yīng)關(guān)系不良，即外髁相對應(yīng)橈骨頭向外側(cè)移位，翻轉(zhuǎn)。對于肱骨小頭已經(jīng)出現(xiàn)的患兒，關(guān)鍵是了解肱橈關(guān)系是否發(fā)生改變，即橈骨干縱軸的延長線是否通過肱骨小頭中心點，若不通過則認為肱橈關(guān)系發(fā)生改變（全骨骺分離肱橈關(guān)節(jié)正常），提示肘關(guān)節(jié)脫位或者肱骨外髁骨折。

3.3治療優(yōu)勢傳統(tǒng)治療方法為手法復(fù)位夾板或石膏外固定，由于患兒自制能力差，軟組織腫脹消退后未能及時調(diào)整外固定松緊度，很容易造成折端位置丟失及再移位，需再次手法復(fù)位，給患兒帶來心理陰影，患兒家屬也不能理解［9］。亦有主張切開復(fù)位，認為肱骨遠端全骨骺分離為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位不佳易導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，手術(shù)治療可在直視下復(fù)位骨折端，達到解剖復(fù)位，但由于骨折部位為干骺端，術(shù)中暴露對周圍軟組織損傷較大，加重對骨骺的損傷，容易導(dǎo)致發(fā)育畸形，患兒常發(fā)生肘內(nèi)翻畸形［10］。中醫(yī)正骨手法，是中醫(yī)藥對于骨關(guān)節(jié)損傷的一大貢獻，憑借著對于人體解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握，以及對于患兒損傷特點的分析，在治療兒童創(chuàng)傷中發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢，配合現(xiàn)代骨科內(nèi)固定理論，是未來微創(chuàng)骨科發(fā)展方向，受到學(xué)術(shù)界的推崇，因此中醫(yī)正骨結(jié)合鋼針內(nèi)固定技術(shù)很好的彌補了前兩種治療方式的弊端，防止手法復(fù)位后骨折端位置丟失，減少再移位的可能，減小了切開手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。本組13例患者，結(jié)合肱骨髁上骨折的治療經(jīng)驗，筆者給予正骨手法復(fù)位，結(jié)合鋼針固定，療效滿意。

3.4技術(shù)要點1）手法整復(fù)熟悉肘關(guān)節(jié)解剖標志，手法輕柔，避免多次整復(fù)，暴力整復(fù)。2）克氏針選用1.5～2.0 mm減少對干骺端損傷。3）重視功能鍛煉，主動功能鍛煉時獲得良好功能的重要因素，術(shù)后第1日開始抓手鍛煉及肩關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后1周后開始在支具保護下循序漸進活動肘關(guān)節(jié)，鋼針拆除后加強肘關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。4）對于漏診，誤診導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形者，手術(shù)矯正時需考慮患兒的年齡及肘關(guān)節(jié)生長潛力，內(nèi)翻角度需適度的矯枉過正，減少肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)可能性［11］。目前肘內(nèi)翻形成有兩種學(xué)說，即骨折畸形愈合（一次形成學(xué)說）和骨折導(dǎo)致肱骨遠端骨骺生長發(fā)育不平衡所致（二次發(fā)生學(xué)說）［12-14］。

綜上所述，肱骨遠端全骨骺分離早期診斷甚為重要，在早期診斷的前提下，根據(jù)骨折類型選擇有效方案，可獲得滿意療效［15］，治療上根據(jù)小兒生理特點筆者主張手法復(fù)位，不推薦切開復(fù)位，中醫(yī)正骨手法復(fù)位配合鋼針內(nèi)固定治療肱骨遠端全骨骺分離，能夠減少骨折端不穩(wěn)定、再次移位的可能，減輕對骨骺損傷，充分發(fā)揮了中醫(yī)正骨手法優(yōu)勢，減輕患兒痛苦，使肘關(guān)節(jié)功能較好恢復(fù)，臨床療效肯定，患者家屬易于接受，是一種值得臨床推廣的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。

［1］王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：817-818.

［2］Delee JC，Wilkins KE，Rogers LF，et al.Fracture-separation of the distal hum eral epiphysiolysis［J］.J Bone Joint Surg （Am），1980，62（1）：46-51.

［3］Flynn JC，Mathews JG，Benoyt RL.Blind pinning of clisplacodylar fracture of the humerus in children：sixteen years，experence with long term follow up［J］.J Bont Joint Surg（Am），1994，56.

［4］Shrader MW.Pediatric supracondylar fractures and pediatric，physeal elbow fractures［J］.Orthopedic Clinics of North America，2008，39（39）：163-171.

［5］任德勝.小兒肱骨遠端全骺分離［J］.臨床小兒外科雜志，2005，4（3）：203-207.

［6］劉成龍，靳安民，李奇，等.幼兒肱骨遠端全骨骺分離誤診原因分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（5）：401-402.

［7］張敬東，易先宏，吳道珠，等.嬰幼兒肱橈關(guān)節(jié)超聲影像在肱骨遠端全骨骺分離診斷和閉合作用中的作用［J］.中華小兒外科雜志，2010，31（12）：956-958.

［8］邵增務(wù)，杜靖遠，等.兒童肱骨遠端全骨骺分離的誤診原因分析［J］.中華小兒外科雜志，2003，24（2）：151-153.

［9］王明千，楊澤晉，馬長生，等.閉合手法復(fù)位鋼針內(nèi)固定治療少兒肱骨髁上骨折［J］.臨床骨科雜志，2012，15（6）：601-603.

［10］許建國，許鑫.手法復(fù)位幼兒肱骨遠端全骨骺分離骨折［J］.中國骨傷，2010，23（7）：554.

［11］張?zhí)炀?，俞松，楊小紅.兒童肱骨遠端骨折致肘內(nèi)翻形成原因的探討［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志志，2015，4（6）：473-476.

［12］張德洲，易雪冰，鐘鑒，等.兒童肘關(guān)節(jié)損傷致肘內(nèi)翻畸形機制探討［J］.中國骨傷，2010，23（1）：39-41.

［13］浦立勇，張錫慶，王曉東，等.肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的生物力學(xué)研究［J］.中華小兒外科雜志，2002，23（3）：237-239.

［14］Leonidou A，Chettiar K，Graham S，et al.Open reduction internal fixation of lateral humeral condyle fractures in children. A series of 105 fractures from a single institution［J］.Procedia Iutam，2012，4（2）：133-143.

［15］孫燕，廖懷章，何東，等.兒童肱骨遠端全骨骺分離的診斷與治療［J］.中醫(yī)正骨，2006，18（12）：19-20.

R274.1文獻標志碼：B

1004-745X（2016）06-1233-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.099

（2015-10-10）