從“陽”的角度辨析《傷寒論》中的汗出

黃延芳（廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405）

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·文獻分析·

從“陽”的角度辨析《傷寒論》中的汗出

黃延芳
（廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405）

《傷寒論》中汗出是判斷病情的重要癥狀，如在太陽病中為抗邪外出，在陽明病中為陽明外證等。歸納總結(jié)，從“陽”的角度去辨析《傷寒論》中的汗出，可分為陽盛與陽虛兩大方面，細分之陽盛又包括正邪抗爭、邪熱亢盛、濕熱及失治誤治，陽虛又包括失治誤治與陽氣虛衰。因其病機不一，治療亦不同，臨床上需仔細辨認，才不會犯虛虛實實之戒。

《傷寒論》汗出陽盛陽虛

《傷寒論》中沒有關于汗出的專篇，但汗出是其中判斷病情的重要癥狀，如在太陽病中為抗邪外出，在陽明病中為陽明外證，在三陰病見汗出則考慮陽氣是否虛衰外越等，筆者將散落于六經(jīng)各篇中汗出的內(nèi)容歸納總結(jié)，從“陽”的角度去加于辨析，所謂的“陽”，非單指人體的陽氣，而是凡是運動的、外向的、上升的、彌散的、溫熱的、明亮的、興奮的都屬于陽［1］，即包括正常溫煦的陽氣和病理狀態(tài)的陽熱。從“陽”的角度，包括從陽盛與陽虛去辨析汗出。

1　陽　盛

1.1正邪抗爭《素問·評熱病論》曰“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也”［2］，正氣與邪氣交爭，正氣充盛則能鼓邪外出而得汗出而解。同樣的，在《傷寒論》中，外感寒邪，當陽氣充盛時，包括本身陽氣充盛和服藥后陽氣得振，就會奮起抗邪外出，通過汗出而病解［3］。1）桂枝湯。原文第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)。陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”［4］，第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”［4］，第95條“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出。欲救邪風者，宜桂枝湯”［4］。這3條條文雖然論述形式不一，但汗出的機制是一樣的，即風寒襲表，衛(wèi)陽奮起與邪氣抗爭，但風邪客表，其性疏泄，使衛(wèi)陽不能固護營陰而見汗出。汗出的關鍵是衛(wèi)陽不夠強壯不足以抵擋風邪的疏泄之性，從而造成營衛(wèi)失調(diào)，所以應當治以解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)，用桂枝湯振奮衛(wèi)陽，使之強盛而抗邪外出［5］。所以桂枝湯證本身見汗出，服藥后亦見汗出，且機制相同，都是正氣與邪氣相抗爭，不同的是服藥前衛(wèi)陽不足，不能固護營陰，服藥后衛(wèi)陽得振而能抗邪外出。2）十棗湯。原文152條“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”，該條文汗出的病機在于水飲內(nèi)停胸脅，飲邪犯肺，肺外合皮毛，肺氣不利不能充養(yǎng)皮毛，開闔失司，且邪正相爭，氣機時通時阻，故見汗出而發(fā)作有時。此時病勢以邪實為主要矛盾，故用十棗湯攻逐水飲，此時逐邪即扶正也。3）小結(jié)。正邪抗爭而見汗出的條文均出現(xiàn)在太陽病篇，筆者認為，是因為太陽經(jīng)在六經(jīng)之首，主一身之表，且太陽為陽氣較多的“巨陽”，當人體感受外邪，或機體抗邪從表而出，病位在太陽經(jīng)時，其陽氣盛能與邪氣抗爭則見汗出，這與其居表的位置與陽氣盛的屬性密切相關。即《素問·熱論》曰“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也”［2］。

1.2邪熱亢盛1）太陽病篇。原文第6條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”［3］，此條條文是仲景時代及其以前對溫病的認識，從其癥狀及仲景論述若誤治會出現(xiàn)的后果可以明確這是一個熱證，其汗出的病機是陽熱亢盛，逼迫陰津外泄，姜佐景［6］在《經(jīng)方實驗錄》中認為應治以葛根湯。2）陽明病篇。第182條“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也”，及第188條“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也”［3］，此二條，論述的是陽明病的外證。其汗出的機制［7］是因陽明病為里熱實證，里熱熾盛，蒸騰于外，迫津外泄而見汗出，無論陽明熱證或陽明實證，都可以見到汗出，一般而言，陽明熱證病位較淺，熱勢較高汗出較多。陽明實證病位較深，熱勢較低，汗出較少。原文第221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱。舌上苔者，梔子豉湯主之”［3］，此條的汗出，是陽明熱證的外證，邪熱迫津外出，非文中下后胸膈郁熱的梔子豉湯證，治宜辛寒清氣，如原文219條“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之”［3］，治以辛寒清氣的白虎湯。原文第213條“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服”［3］，與原文220條“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”［3］，第253條“陽明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯”［3］，此3條的汗出，均是陽明實證的外證，里熱蒸騰而見汗出，汗出津液耗傷，則更熱更燥，法當急下存陰，因燥熱內(nèi)實的程度不同，分別治以瀉熱通便、行氣除滿的小承氣湯和峻下熱結(jié)、蕩滌熱實的大承氣湯。原文第208條“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也；其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”［3］。即是對兩者很好的總結(jié)。3）少陽病篇。原文第148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設不了了者，得屎而解”。此條的頭汗出否是鑒別陽微結(jié)與純陰結(jié)的癥狀，若邪氣由表及里，既有表證，復有里證，少陽樞機不利，陽郁氣滯，郁熱熏蒸于上，則見頭汗出，純陰結(jié)是臟氣衰微，陰寒內(nèi)盛，外無表證亦無汗，此時即應以小柴胡湯和解樞機，宣通內(nèi)外，使郁熱泄，表里解。4）厥陰病篇。原文第334條“傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止。若不止，必便膿血。便膿血者，其喉為痹”［3］，此條論述的是厥陰病陽氣來復太過，熱多厥少，熱邪外蒸，熱迫津液外出而見汗出。5）小結(jié)。邪熱亢盛見汗出的機理大都一致，皆為邪熱內(nèi)迫津液，而見汗出。陽經(jīng)陰經(jīng)皆可見邪熱，而以三陽為多，其中又以陽明為最，因為里熱熾盛是陽明的病機特點，汗出為其外證之一，其中的陽明熱證，汗出較多，治以辛寒清氣之白虎湯；陽明實證汗出較少，但熱邪更勝，根據(jù)其燥實熱結(jié)程度不同治以承氣湯類。祛邪熱之法，又包括病在太陽用葛根湯解表，在陽明用白虎、承氣清里，在半表半里則用小柴胡和解之，謹守病機，隨證治之。而三陰之中，僅厥陰陰極陽復之時才見邪熱亢盛，筆者認為與病在三陰時，陽氣不足有關。

1.3濕熱1）大陷胸湯證。原文第136條“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之”［3］。其中的但頭汗出，是傷寒十余日，外邪化熱入里，與停于胸膈之水飲相搏結(jié)，熱為濕郁不能向外透發(fā)，反蒸騰而上所致。治以瀉熱逐水破結(jié)，大陷胸湯主之。2）茵陳蒿湯證。原文第236條“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”［3］，此條論及陽明病身熱汗出，熱邪能夠外泄則不能發(fā)黃，若見但頭汗出、小便不利等，身必發(fā)黃，這里的發(fā)黃與但頭汗出的病機是一致的，皆是熱與濕合，濕熱郁蒸，膠結(jié)難解。若熱不得外越，熏蒸于上即見但頭汗出。治以清熱利濕，茵陳蒿湯主之。3）柴胡桂枝干姜湯證。原文第147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”［3］，少陽包括膽與三焦二腑，少陽膽氣不疏，三焦水道不暢，決瀆失職，則水飲內(nèi)停。加之陽郁于內(nèi)，與濕相合，不得外越，上蒸于頭，故見但頭汗出。病機為少陽樞機不利兼水飲內(nèi)結(jié)，治以和解少陽、溫化水飲，柴胡桂枝干姜湯主之。4）小結(jié)。因濕熱而見汗出者，大都表現(xiàn)為但頭汗出而身無汗，因熱為濕郁不能外越而解，上蒸于頭而見但頭汗出，故當見但頭汗出之時，除考慮虛陽上越或有熱以外，還應看看是否兼濕。而治濕與熱結(jié)之法，并不能以清利濕熱而一概統(tǒng)之。要知犯何逆，因水熱互結(jié)者，應泄熱破結(jié)；因濕熱相郁者，應清熱利濕；因氣機不暢者，則應和解之，疏泄之。上文中136條出自太陽病篇，236條出自陽明病篇，147條出自少陽病篇，三陽均可見濕熱，而三陰中則無見因濕熱而汗出的條文，筆者認為仍于三陰陽氣不足相關。

1.4失治誤治1）汗后。原文第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”［3］。第111條“太陽病中風，以火劫發(fā)汗。邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，齊頸而還。腹?jié)M，微喘，口干，咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治”［3］。以及第200條“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃”［3］。其中63條是因為病不在表而予桂枝湯汗之，引邪入里，外邪入里化熱，熱壅于肺，肺外合皮毛，里熱壅盛，皮毛開闔失司，且逼迫津液外泄而見汗出。第111條與第200條汗出的部位皆在頭，病機亦相似，111條中桂枝證而以火劫發(fā)汗，耗傷津液，而風為陽邪，火亦為陽，風火相煽迫津外出而為汗，因津液虧耗，不能全身作汗而見頭汗出。200條病機與之相似，陽明本為熱病，而以火劫之，以熱助熱，迫津外泄成汗，因津液虧耗，不能全身作汗而見頭汗出。2）下后。原文第34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”［3］，及第 162條“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”［3］，228條“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”［3］。34條是因為下后引邪入里，邪熱下迫大腸，故見利遂不止，而肺與大腸相表里，邪熱循經(jīng)上攻于肺，肺外合皮毛，開闔失司，邪熱內(nèi)迫而見汗出。162條是下后引邪入里，外邪入里化熱，熱壅于肺，肺外合皮毛，里熱壅盛，皮毛開闔失司，且逼迫津液外泄而見汗出。228條是陽明未成腑實，下之過早，致使邪熱入里，郁于胸膈，邪熱蒸騰于上，不能全身作汗而見但頭汗出［8］。3）小結(jié)。因失治誤治導致邪熱亢盛而致汗出的，主要是汗法及下法，且出現(xiàn)的篇章多在太陽病與陽明病，如34、63、111、162條均在太陽病，200、208條在陽明病，筆者認為原因或許是因為汗法是太陽病的正治，下法是陽明病的正治，在治療時辨證不準就容易出錯。另外228條中，下法是陽明病的正治，下后仍出現(xiàn)變證，提示我們在治陽明病時應注意腑實是否已成，能否下之，陽明熱證與陽明實證須辨認清楚。而但頭汗出除濕熱郁蒸外，津液不足、熱郁胸膈亦能見到，不可不辨。

1.5血熱1）熱入血室。原文第216條“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈”［3］。此條中亦見但頭汗出，其原因是熱入血室，熱在血脈中，血中之熱不能透發(fā)于外而熏蒸于上。2）小結(jié)。但頭汗出的病因有很多，或因濕熱郁蒸，或因津液耗傷又兼見邪熱，或因熱郁胸膈，或因血中伏熱，臨床應仔細分辨，勿犯虛虛實實之戒。

2　陽　虛

2.1失治誤治1）桂枝加附子湯證。原文第20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，此條為漏汗證，責之于發(fā)汗太過，表邪未解而損傷陽氣，衛(wèi)陽虛弱，不能固表，故見汗漏不止。以桂枝湯振奮衛(wèi)陽同時祛未解的表證，加附子溫經(jīng)復陽，固表止汗，固本榮枝。2）小結(jié)。太陽病發(fā)汗本是正治之法，但病有太過不及，發(fā)汗太過，本是為了振奮陽氣驅(qū)邪外出，反致陽氣大傷不能固表，誠如《素問·五常政大論》所言“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無使過之，傷其正也”［2］。

2.2陽氣虛衰1）太陽病篇。原文第155條“心下痞，而復惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之”［3］，此是熱痞兼表陽虛證，陽虛失溫則惡寒，衛(wèi)外不固則汗出，汗出又能加重表陽虛，所以于諸苦寒藥中加入大辛大熱之附子，共奏瀉熱消痞、扶陽固表之功。原文第175條“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”［3］。此為風寒濕邪相搏結(jié)于關節(jié)，但濕勝則陽微，寒易傷陽，加之風性疏泄，三氣夾雜而致陽氣虛弱，衛(wèi)陽衛(wèi)表不固而見汗出［10］。治療仍用附子溫陽散寒，扶陽固表。2）陽明病篇。原文第191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”［3］。此為陽明中寒證，陽明主四肢，中焦虛寒，陽不外固，或中虛濕勝，外溢四末，即見手足濈然汗出［11］。3）少陰病篇。原文第300條“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復煩躁不得臥寐者，死”［3］。此為陰陽離決之危候，陽氣衰微，難以顧及衛(wèi)外，故見汗出，同時陽氣又隨汗外脫，至五六日見自利，是陰竭于下，陽脫陰竭，預后不良。4）厥陰病篇。原文第353條“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”［3］，此條為陰盛寒厥的證治，因陰寒內(nèi)盛，虛陽浮越于外陰液失于陽氣的統(tǒng)攝而見汗出，因其陰盛格陽，故見汗出而熱不退，急予四逆湯回陽救逆。原文第354條“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”，與上條陰盛格陽不同，此條的病本為陽氣虧虛，陽虛于外則表不固而汗出，陽虛于內(nèi)則中陽不振而下利，是因陽氣衰微而致陰寒內(nèi)生而見厥，但治療同樣急須回陽救逆，四逆湯主之。原文第346條“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也”［3］，此條為有陰無陽的危候，因陽氣大衰不能固表而汗大出不止，汗出不止而陽氣又隨之脫于外，有陰無陽，預后不良［3］。5）小結(jié)?！端貑枴り庩杽e論》曰“陽加于陰謂之汗”［3］，陽盛之時能加速這個過程或直接迫津外出成汗，相反，在陽氣虛衰之時亦能見汗出，甚至汗出不止，此即《素問·生氣通天論》所言“凡陰陽之要，陽密乃固”［3］，不管是因陰盛于內(nèi)格陽于外，還是陽本大虛后見陰寒，陽氣虧虛不能固護肌表是陽氣虛衰而見汗出的共同病機［3］，上述條文皆如此。三陰因陽氣相對不足，因陽虛不固見汗出的情況較多，但陽氣較盛三陽亦能見因陽虛汗出，就像三陰亦能見邪熱亢盛一樣，臨床上不能機械認為三陽無陰證，三陰無陽證。需要申明的是，陽明雖為里實熱證，但也可見陽明中寒，不可不辨，陽明主四肢，其汗出特點是見于四肢，微微而連續(xù)有汗。

3　總結(jié)

從“陽”的角度辨析，在陽盛之時可見汗出，如病在太陽、陽明、陽氣大虛之時亦能見汗出，如病在少陰、厥陰，而半表半里的少陽，三陰之首的太陰夾在中間，汗出的條文較少或無，反映了《傷寒論》中六經(jīng)陽氣是逐漸減少的，而陽盛的汗出易治，陽虛的汗出多預后不良，反映了《傷寒論》中重視陽氣的思想。筆者撰寫此文的目的在于分清汗出的病機，不犯虛虛實實之戒，若眼光獨到的讀者從筆者的歸納總結(jié)中發(fā)現(xiàn)當中的規(guī)律用以指導臨床，實乃筆者之幸。如正邪抗爭多出現(xiàn)在太陽病篇，因太陽有“巨陽”及位置在表的特點；如陽經(jīng)陰經(jīng)皆可見邪熱，而以三陽為多，其中又以陽明為最，因為里熱熾盛是陽明的病機特點，但陽明又有熱證實證之別，不可不辨；如但頭汗出可因濕熱，可因胸膈郁熱，可因熱盛而津液匱乏，可因血中伏熱等［4］；如失治誤治見汗出在陽盛與陽虛均可見；如因陽虛不能固表多于方中用附子等［15］。

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R222.2文獻標志碼：A

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.035

（2016-01-26）