史鎖芳主任醫(yī)師治療上氣道咳嗽綜合征的思路淺析*

關(guān)卓瑜　指導(dǎo)　史鎖芳（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

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史鎖芳主任醫(yī)師治療上氣道咳嗽綜合征的思路淺析*

關(guān)卓瑜指導(dǎo)史鎖芳△
（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

史鎖芳主任醫(yī)師認(rèn)為上氣道咳嗽綜合征病位涉及肺鼻咽，風(fēng)，痰，虛及其交互影響為其主要的病理變化的機(jī)轉(zhuǎn)特點，病機(jī)多屬風(fēng)痰留伏，鼻咽不利，肺失宣降，根據(jù)其病機(jī)化裁出疏風(fēng)宣肺化痰利咽基礎(chǔ)方，結(jié)合臨證加減，多能獲效。

史鎖芳上氣道咳嗽綜合征中醫(yī)辨證

史鎖芳為江蘇省中醫(yī)院呼吸科教授、博士生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，先后師從李石青、周仲瑛、夏桂成、顧植山、曹世宏等名醫(yī)，業(yè)醫(yī)30余年，對呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)辨證論治積累了豐富經(jīng)驗。近年來，史師對上氣道咳嗽綜合征的進(jìn)行深入研究和大量臨床實踐探索，開辟了治療本病病位和病性（風(fēng)、痰、虛）相結(jié)合的辨治思路。

上氣道咳嗽綜合征，又名鼻后滴漏綜合征，美國胸科協(xié)會在2006年頒布的指南中指出其為慢性咳嗽的主要原因之一［1］。我國中華醫(yī)藥學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組在2009年發(fā)布的咳嗽診斷與治療指南中認(rèn)為本病為慢性咳嗽的常見病因之一，定義為鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，咽喉部慢性疾病也可導(dǎo)致本?。?］。西醫(yī)對本病的治療立足于基礎(chǔ)疾病的癥狀控制，選用抗組胺、白三烯受體、減充血類藥物，必要時可加用抗生素，其療效有限，往往脫離了藥物，癥狀病情即反復(fù)。中醫(yī)在治療本病有優(yōu)勢，史師通過中醫(yī)辨證施治，改善了患者的癥狀，提高了患者生活質(zhì)量。

1　病位多涉肺鼻咽，風(fēng)痰虛層層深入

上氣道咳嗽綜合征或鼻后滴漏綜合征均是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無記載。根據(jù)咳嗽，鼻流涕，咽癢的臨床的表現(xiàn)，可屬于中醫(yī)“久咳”“久嗽”“鼻淵”“鼻窒”等范疇?！鹅`樞·脈度》云“故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”?！鹅`樞·憂患無言篇》中描述“咽喉者，水谷之道也，喉嚨者，氣之所以上下者也”。鼻，咽，肺參與呼吸的重要臟器，相互依賴，唇齒相依。《醫(yī)學(xué)心悟》說“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開，今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無慮乎”。鼻，咽，肺三者生理功能緊密相關(guān)，相互牽制，鼻病及咽部病變?nèi)站貌挥坝粲趦?nèi)，影響肺氣宣降，故咳嗽頻作。

本病涉及鼻、咽（喉）、肺等臟器，病位由淺及深，由表及里，有鮮明的層次性。臨床上患者往往有鼻塞流涕，打噴嚏，鼻后滴漏感，繼而引起咳嗽，痰白黏或黃稠，或無明顯鼻后滴漏感，但咽中痰堵，異物感，咽干咽癢，癢則咳嗽，其病勢纏綿，遷延不愈。肺開竅于鼻，喉為肺之門戶。史師認(rèn)為，本病先有外邪侵犯，使鼻咽不利，久而肺失宣肅，通調(diào)水道失司而痰飲內(nèi)生，痰留伏不去，肺氣上逆而咳。本病的發(fā)展早期多以風(fēng)邪外襲為主，可夾雜寒、熱、燥邪。痰邪內(nèi)伏貫穿病變的全程，可見痰飲、痰濕，既而痰飲濁化，甚者郁而化熱，或濕熱膠著。痰邪阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，亦可痰瘀互結(jié)。本病日久不愈，必耗傷正氣，出現(xiàn)肺氣虧虛，或氣虛及陽，亦可出現(xiàn)肺陰不足或氣陰兩虛。

2　匠心化裁出驗方，宣肺利竅不一般

史師總結(jié)本病機(jī)多屬風(fēng)痰戀肺，咽喉不利，肺氣上逆［3-9］，治法當(dāng)疏風(fēng)宣肺，化痰通竅（利咽），根據(jù)華蓋散、桑杏湯、甘桔湯等，組建化裁出疏風(fēng)宣肺化痰利咽基本方（麻黃5 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，荊芥10 g，僵蠶10 g，前胡10 g，浙貝母10 g，遠(yuǎn)志6 g，桑白皮10 g，蛤殼15 g）。方中麻黃、杏仁、甘草、桑白皮脫胎于華蓋散，麻黃辛溫，疏散風(fēng)寒，杏仁降氣平喘，止逆化咳，甘草調(diào)和藥性，桑白皮瀉肺中火邪并利水，祛肺中水氣從小便出。桑白皮味甘，性寒，《藥性賦》云“益元氣不足而補(bǔ)虛，瀉肺氣有余而止咳”?！侗静萸笳妗吩啤吧迫敕沃袣夥?，瀉火利水，除痰泄氣…… 瀉肺中火邪，非瀉肺氣也”。荊芥祛風(fēng)通竅，利咽喉。前胡味苦，微寒，《本草綱目》云“其功長于下氣，故能治痰熱喘嗽、痞膈嘔逆諸疾，氣下則火降，痰亦降矣。所以有推陳致新之績，為痰氣要藥”，與杏仁共用化痰降氣效倍。本病病程較長，風(fēng)痰蟄伏日久易濁化，甚則郁而化熱，故用海蛤殼咸寒化痰滌飲。史師認(rèn)為，本藥還有鎮(zhèn)靜化痰的作用，對于氣管痙攣性的嗆咳陣作，咳甚覺頭暈者尤其合適，用量要大，一般15～30 g。遠(yuǎn)志味酸微辛，性平。張錫純認(rèn)為其味辛能散，味酸能斂，性善理肺，符合肺主氣司呼吸的生理功能，使“肺中之呼吸于以調(diào)，痰涎于以化，即咳嗽于以止矣”?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)志中的遠(yuǎn)志皂苷D3有祛痰鎮(zhèn)咳的作用［10-11］。白僵蠶，入心肝肺脾四經(jīng)，功專祛風(fēng)化痰散結(jié)，張璐認(rèn)為治療喉痹效宏，“凡咽喉腫痛及喉痹用此，下咽立愈”。丹溪云：治喉痹取其火中清化之氣，以從治相火散濁逆結(jié)滯之痰耳。浙貝母苦寒，清熱化痰，解毒散結(jié)，治肺家咳嗽挾風(fēng)火之痰，并療喉痹。桔梗為舟楫之劑，載諸藥上行，又利咽喉，為喉科要藥，與甘草同用則合甘桔湯之意。本方融宣肺散寒、降逆化痰、散結(jié)利咽于一體，作為臨證加減的基礎(chǔ)方。

3　臨證常需再加減，量衣體裁活法現(xiàn)

圓機(jī)活法，方隨證轉(zhuǎn)，臨證當(dāng)根據(jù)患者的具體癥狀隨證加減。惡風(fēng)怕冷，吹風(fēng)易噴嚏，流清涕者，可參入黨參、紫蘇葉、防風(fēng)等益氣驅(qū)寒之品，或加用麻黃附子細(xì)辛湯，金沸草散；見口干，流濁涕，咽喉干癢，痰黃黏濁，口干者，可酌加桑葉、菊花、連翹疏散風(fēng)熱，同時予蘆根、冬瓜仁、薏苡仁清化痰熱，利濕祛濁；咽干，鼻燥，痰少難咯，舌紅少苔者，為日久暗耗陰血，肺陰不足之象，加桑葉，杏仁祛風(fēng)潤燥，沙參、麥冬清肺養(yǎng)陰，阿膠珠養(yǎng)血補(bǔ)肺，消竅瘀，訶子斂肺止咳；痰多，因痰而嗽，晨起或飯后為主者，予六安煎，健脾肅肺，降氣化痰；咯清稀白痰，或唾沫樣痰，加苓甘五味姜辛湯溫化寒飲，痰黃稠有腥臭，咽部有灼熱感，予清金化痰湯清肺滌痰，濕熱交纏，見口黏，涕濁痰黃，或惡心欲吐，苔黃膩，宜清熱利濕，通利鼻竅，取甘露消毒丹，或黃芩滑石湯，嗆咳連連，覺有氣上沖，咳嗽陣作，為肝木犯肺，常加柴前梅連散疏肝柔肝，降逆止咳；痰瘀互結(jié)，咽部痰滯塞感明顯，輔以消瘰丸散結(jié)化痰，或會厭逐瘀湯活血通竅。史師近年來潛心鉆研運(yùn)氣學(xué)說，結(jié)合當(dāng)年主氣及客氣的特點和患者具體的癥狀，嘗試把運(yùn)氣方運(yùn)用到臨床中，對于辨證屬“肺虛火炎”［12］病機(jī)的咳嗽施用陳無擇《三因極一病證方論》的紫菀湯，咳嗽以夜間發(fā)作為甚，時間集中在凌晨1～3點，或有寒熱錯雜表現(xiàn)的予以烏梅丸，臨證多獲捷效，為常規(guī)辨證治療效果不佳的疑難病例提供思路。

4　病案舉例

病案1：陳某，女性，22歲。咳嗽反復(fù)10月余，有過敏性鼻炎病史，流涕黃白相兼，鼻塞不顯，量多，鼻后滴漏感，咽癢，干咳，遇異味、灰塵則咳，咳嗽陣作，痰難以咯出，平躺易咳，平素畏寒，納可，夜寐安和，二便調(diào)。舌苔薄，質(zhì)暗紅，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證屬風(fēng)痰伏肺、鼻咽不利。治當(dāng)疏風(fēng)宣肺法。擬方：黨參15 g，紫蘇子10 g，紫蘇葉10 g，麻黃4 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，僵蠶10 g，柴胡10 g，前胡10 g，黃連3 g，烏梅10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，茯苓10 g，蜈蚣3條，遠(yuǎn)志6 g，訶子6 g。服藥14劑，早晚溫服。服藥后，患者白天咳嗽幾無，夜里咳嗽，平躺易咳，咽癢，咽中痰堵感，痰質(zhì)黏難出，流清涕，鼻后滴漏稍緩，口干，畏寒怕風(fēng)，二便調(diào)，苔薄質(zhì)暗紅，脈細(xì)。辨證屬風(fēng)痰留伏，肺虛不固，虛火炎上，擬疏風(fēng)宣肺為法。擬方：紫菀10 g，杏仁10 g，黨參15 g，黃芪15 g，白芍10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，炙甘草5 g，桔梗6 g，僵蠶10 g，全蝎4 g，遠(yuǎn)志6 g，訶子6 g，麻黃4 g，陳皮6 g，紫蘇子10 g，荊芥10 g。服藥后，咳嗽減輕，維持原方加減調(diào)整。

按：患者咳嗽，鼻后滴漏感，咽有不適，并有鼻炎病史，結(jié)合體征，癥狀，考慮為上氣道咳嗽綜合征，予疏風(fēng)宣肺化痰利咽基礎(chǔ)方加味?；颊呶泛?，為衛(wèi)表不固，去荊芥，加黨參，紫蘇葉益氣解表，紫蘇子降逆止咳?；颊哂霎愇?，灰塵則咳，咳嗽呈陣發(fā)性，史師認(rèn)為從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看屬氣道高反應(yīng)性的表現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬肝氣上逆犯肺，可用柴前梅連散［13］?！胺慰鄽馍夏?，急食苦以泄之”，柴胡苦平，調(diào)暢肝氣，前胡味苦，微寒，去痰實下氣，黃連清肝經(jīng)郁熱，“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛瀉之”，烏梅味酸苦，能生津，木得津潤，能暢茂調(diào)達(dá)，一身之壅塞能除，其性又善下氣，協(xié)訶子共收斂肺止咳之功。從現(xiàn)代藥理的角度看，柴胡具有抗過敏作用，烏梅可抗組胺，脫敏，前胡能解痙，三藥同用對氣道高反應(yīng)有確鑿的藥理學(xué)證據(jù)，予二陳湯燥濕化痰，蜈蚣配僵蠶，加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之力，史師針對患者具體癥狀而施藥，提綱挈領(lǐng)，效如桴鼓。二診時白天咳嗽不顯，夜里咳嗽，且咳嗽與體位改變有關(guān)，此與患者有鼻炎基礎(chǔ)病有關(guān)，患者見口干，舌質(zhì)暗紅，肺有虛熱，咳嗽已近1年，畏寒甚，為肺氣虛損，于疏風(fēng)宣肺化痰利咽方的基礎(chǔ)上加用紫菀湯，方中黨參，黃芪補(bǔ)益肺金，紫菀，杏仁降氣，久咳肺氣耗散，白芍緩急斂肺，桑白皮、地骨皮清瀉肺中虛熱，清補(bǔ)兼施，并行不悖。本方為陳無擇針對六乙年“從革之紀(jì)，歲金不及，炎火盛行”而設(shè)的運(yùn)氣方，臨床不一定要拘泥于歲運(yùn)年份，只要符合“肺虛火炎”的病機(jī)特點，即可應(yīng)用。

病案2：方某，女性，57歲。鼻癢，有分泌物向咽后流，鼻后滴漏，咽有異物感，咳嗽，膿痰，無胸悶，無胃脹，大便調(diào)，苔膩質(zhì)暗紅，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證屬風(fēng)痰伏肺，鼻咽不利。擬祛風(fēng)宣肺，化痰利咽。擬方：麻黃4 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，荊芥10 g，前胡10 g，紫菀10 g，制僵蠶10 g，薄荷6 g（后下），桑白皮10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，牛蒡子10 g，蛤殼20 g，浙貝母10 g，黃芩10 g，六曲10 g。服藥14劑后，病情有所減緩，后因受涼反復(fù)，癥見凌晨2～3點打噴嚏，流鼻涕，咳嗽，晨起咳甚，無胸悶，分泌物向鼻后流，咯少量稍灰色痰，咽中有痰，不干不癢。寐差，脈細(xì)，苔薄膩。擬方如下。1號方：麻黃4 g，杏仁10 g，桔梗6 g，生甘草5 g，炙僵蠶10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，紫菀10 g，浙貝母10 g，茯苓10 g，前胡10 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，桑白皮15 g，蛤殼20 g，山慈菇10 g。早上，中午飯后服藥。2號方：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，肉桂4 g（后下），川連3 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，川椒3 g，干姜6 g，制附片5 g，黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g。飯后40 min后服?；颊呓?jīng)原方基礎(chǔ)加減調(diào)養(yǎng)數(shù)月后夜咳漸減，諸癥減緩。

按：一診史師常規(guī)運(yùn)用基礎(chǔ)方加減，二陳湯燥濕化痰，紫菀化痰下氣，薄荷芳香通竅，清利頭目，牛蒡子利咽散結(jié)，黃芩清肺熱，神曲護(hù)胃和中，防涼藥敗胃。服藥后病情一度改善，因本病有病情長，易反復(fù)的特點，患者多衛(wèi)陽虛，往往不慎受涼即如故。白天仍咳，在一診的基礎(chǔ)上，略有增減，去紫菀、薄荷、牛蒡子，加用腫節(jié)風(fēng)活血通絡(luò)，山慈菇化痰散結(jié)。史師根據(jù)其發(fā)病的時間變化，以凌晨2～3點為主，“厥陰之為病，從丑至卯上”，其發(fā)病時間符合厥陰欲解時。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。根據(jù)其發(fā)病時間及癥狀表現(xiàn)（咳嗽，暗合“氣上撞心”），抓住其發(fā)作時間特點使用烏梅丸加用玉屏風(fēng)散益氣固表，因寒熱錯雜不顯，方中辛溫發(fā)散與苦寒直折因藥量相當(dāng)，取調(diào)和陰陽之義，以平為期［14-15］。臨證上若遇熱象較明顯的，口干口苦，覺心中煩躁，甚者有熱氣上沖感，可加大黃連，黃柏的用量，遇寒象明顯，干姜、制附子、肉桂酌情加量，本方寒熱并調(diào)，進(jìn)可攻退可守。發(fā)病時間為凌晨，囑患者夜間服藥，旨在集中藥力，迎而奪之。1號方守方加減，鞏固療效，2號方獨辟蹊徑，巧用經(jīng)方，各司其職，相得益彰。

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R249.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）06-1031-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.025

國家中醫(yī)藥管理局2015中醫(yī)臨床診療指南修訂項目—上氣道咳嗽綜合征（SATCM-2015-BZ068）；“十一五”國家科技支撐計劃資助項目（2007BAI20B085）

△（電子郵箱：jsssf2006@126.com）

（2016-02-02）