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    謝晶日教授治療活動期潰瘍性結(jié)腸炎(脾虛濕熱證)經(jīng)驗(yàn)探微*

    2016-01-29 22:41:45指導(dǎo)謝晶日黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)黑龍江哈爾濱50040黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院黑龍江哈爾濱50040
    中國中醫(yī)急癥 2016年6期
    關(guān)鍵詞:活動期潰瘍性脾虛

    李 亮 指導(dǎo) 謝晶日(.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 50040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 50040)

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    謝晶日教授治療活動期潰瘍性結(jié)腸炎(脾虛濕熱證)經(jīng)驗(yàn)探微*

    李亮1指導(dǎo)謝晶日2△
    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150040)

    潰瘍性結(jié)腸炎目前在臨床上脾虛濕熱證活動期較為多見。謝晶日教授運(yùn)用中醫(yī)理論診療本病,療效顯著。謝師認(rèn)為其屬本虛標(biāo)實(shí)之證,脾胃虛弱為本,濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo),日久氣血不暢,因邪實(shí)加重脾虛。在治療上,謝師強(qiáng)調(diào)“清熱化濕,疏利同用”以消除致病之因,“益氣健脾,貫穿始終”以扶助后天之本,同時(shí)兼有“慎用收澀,調(diào)氣和血”“內(nèi)外同治,重視調(diào)護(hù)”等治療特點(diǎn)。

    潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕熱證辨證論治名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    謝晶日教授系博士研究生導(dǎo)師,博士后指導(dǎo)教師,國家級名醫(yī)指導(dǎo)教師,國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)專科帶頭人,現(xiàn)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科主任。謝師從醫(yī)執(zhí)教40余載,醫(yī)術(shù)精湛,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),主持并參與了多項(xiàng)國家級、省部級科研項(xiàng)目,在長期的臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),逐漸形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和治療方法,尤其是在消化系統(tǒng)疾病的診療方面有著顯著的療效。潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)的非特異性腸道炎癥性疾病,病變主要累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層,呈連續(xù)彌漫性分布,目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚[1-2]。本病發(fā)作機(jī)制復(fù)雜,具有病程較長、復(fù)發(fā)率高、難于治愈及并發(fā)癥多等臨床特點(diǎn),嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量。近年來UC在全球的發(fā)病率逐年遞增,在我國的發(fā)病率也呈上升趨勢,因此對于本病的治療也受到越來越多的關(guān)注?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要是應(yīng)用氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑和生物制劑等藥物,必要時(shí)采取手術(shù)治療,其副作用較大,難以保證患者的依從性。此外,部分患者還需長期維持治療,這不僅給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且容易產(chǎn)生耐藥性。近年來有研究發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用西藥并不能降低本病的復(fù)發(fā)率,而應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療可以使病情趨于穩(wěn)定并逐漸緩解,減少復(fù)發(fā)[3-4]。謝師運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療活動期UC,正確認(rèn)識本病的病因病機(jī)及傳變過程,確保了遠(yuǎn)期療效的可靠性和有效性,同時(shí)重視整體調(diào)護(hù),改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢,有效地改善了患者的臨床癥狀,減少了西藥的毒副作用,降低了本病的復(fù)發(fā)幾率,臨床療效卓著。筆者今有幸隨師侍診,聆聽教誨,收獲頗豐,現(xiàn)將謝師治療本病的經(jīng)驗(yàn)分析、總結(jié)如下,以饗同道。

    1 審證求因,明悉病機(jī)

    古代醫(yī)籍中并沒有UC的病名,因其典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便,故可將其歸屬為“泄瀉、痢疾、腸風(fēng)、臟毒、便血”等范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為本病病因主要有外感、飲食、情志、體虛四個(gè)方面,氣滯、血瘀、濕熱、食積、痰濁等為常見病理因素,飲食不節(jié)為主要誘因,脾虛不運(yùn)是發(fā)病基礎(chǔ),濕熱蘊(yùn)結(jié),氣滯絡(luò)瘀為基本病機(jī)。臨床??煞譃榇竽c濕熱、脾虛濕蘊(yùn)、寒熱錯雜、肝郁脾虛、脾腎陽虛、陰血虧虛等證型[5]。

    謝師指出UC之所以難于根治,在于其病機(jī)本虛標(biāo)實(shí),寒熱錯雜,虛實(shí)并存,正確認(rèn)識其病因病機(jī)是治療本病的關(guān)鍵所在[6]。謝師認(rèn)為活動期UC以脾虛濕熱證最為多見,且具有纏綿不愈,反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),其多由外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、脾胃虛弱所致,病位在大腸,與脾胃密切相關(guān),病機(jī)關(guān)鍵為脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣血運(yùn)行不暢,日久氣血壅滯,損傷腸腑脂膜。濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾胃虛弱所致的免疫功能失調(diào)是本病主要的發(fā)病機(jī)理,脾胃升清降濁,運(yùn)化精微,誠乃后天之本,氣血生化之源,若脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停,濕熱壅滯,必傷及腸腑,致腑氣不通,氣血郁滯,邪氣搏結(jié),損傷血絡(luò),形成膿瘍,故化膿血而見下利赤白[7]。

    1.1外感實(shí)邪謝師認(rèn)為,夏秋之季,炎暑火行,易感濕熱,濕熱相合,克于脾胃,留滯大腸,致脾胃運(yùn)化不健,大腸傳導(dǎo)失司,濕熱熏蒸腸道,與氣血搏結(jié),損傷血絡(luò),久而肉腐血敗而發(fā)病。濕熱內(nèi)蘊(yùn),傷及脾胃,日久而成脾虛濕熱之證。

    1.2飲食不節(jié)謝師認(rèn)為,平素飲食不節(jié),肆食肥甘厚味,或嗜酒無度,或食餿腐之物,易于釀生濕熱;嗜食生冷,暴飲暴食,損傷脾胃,易致脾失健運(yùn),濕熱、食積之邪內(nèi)蘊(yùn),阻滯腸中氣機(jī),氣滯血瘀,與腸中濁邪相搏,日久成膿成血,發(fā)為本病。

    1.3脾胃虛弱謝師認(rèn)為,先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),或藥食所傷,或久病不愈,反復(fù)發(fā)作,或勞倦太過,皆可耗傷脾胃,致脾胃運(yùn)化無權(quán),不能正常受納水谷運(yùn)化精微,則水谷夾雜,清濁不分,下迫大腸,郁而化熱,故見濕熱內(nèi)生,氣血壅滯腸腑,發(fā)為本病。

    2 辨證論治,彰顯特色

    本病病機(jī)復(fù)雜,癥狀多樣,故謝師指出,在辨證時(shí)應(yīng)首辨虛實(shí)寒熱,再辨病程長短,最后辨邪正盛衰。根據(jù)活動期邪實(shí)的特點(diǎn),分清矛盾主次變化,提出“急則清熱化濕以治標(biāo),同時(shí)不忘健脾扶正以固本”的基本治療原則,形成了清熱化濕、疏利同用,益氣健脾、貫穿始終,慎用收澀、調(diào)氣和血,內(nèi)外同治、重視調(diào)護(hù)的治療特點(diǎn),體現(xiàn)了中醫(yī)急則治標(biāo),整體調(diào)護(hù),標(biāo)本兼顧,治病求本的治療特色。

    2.1清熱化濕,疏利同用謝師認(rèn)為本病乃濕熱搏結(jié),內(nèi)蘊(yùn)腸腑,阻滯腸中氣機(jī),致腸中氣血不通而成,可見濕熱是本病的主要致病之因。故謝師在治療本病的過程中強(qiáng)調(diào)清熱化濕,以消除致病之因[8-9]。謝師認(rèn)為濕熱之邪,當(dāng)以寒涼之品清其熱,苦燥之品化其濕,并少佐辛散之品,以助疏通腸中蘊(yùn)結(jié)之濕熱。同時(shí)宜兼施通利之法,通因通用,蕩滌腸中濕熱瘀積之邪,濕化熱清,瘀血得除,氣機(jī)調(diào)暢,則瀉痢自止。

    2.2益氣健脾,貫穿始終《醫(yī)宗必讀》有云“瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛,倉廩得職,水谷善分,虛而不培,濕淫轉(zhuǎn)甚”。脾居中焦,古人形容其為中央土以灌四滂,脾主運(yùn)化水谷精微,若脾失健運(yùn),水液輸布失常,則易產(chǎn)生內(nèi)濕,積濕生熱,濕自熱生,濕熱久蘊(yùn),亦可傷及脾胃,加重脾虛。謝師認(rèn)為脾失健運(yùn)乃本病病機(jī)之本,活動期及反復(fù)發(fā)作期以濕熱為主兼見脾虛,且脾虛與濕熱又可相互影響,脾虛可生濕化熱,濕熱亦可傷脾使脾虛更甚,可見脾胃虛弱為活動期UC致病之本并貫穿本病始終。故謝師認(rèn)為益氣健脾為治療本病的根本大法,一者,健脾可防濕熱日久傷及脾胃,奏未病先防之功;再者,健脾可增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水液的功能,以助脾胃淡滲利濕以驅(qū)邪治標(biāo);三者,健脾可補(bǔ)益后天之本,尚有扶正固本之效。此外,中藥藥理研究證明,具有健脾益氣作用的中藥可以有效調(diào)節(jié)人體免疫功能,促進(jìn)腸上皮細(xì)胞再生及修復(fù),并有一定的抗炎作用[10]。

    2.3慎用收澀,調(diào)氣和血腹痛腹瀉、下痢赤白膿血是活動期UC的典型表現(xiàn),謝師本著急則治其標(biāo)的原則提倡固澀以止瀉,但謝師同時(shí)指出收澀藥的使用要恰如其分,切記收澀過早,以免閉門留寇,釀成正虛邪戀之勢,使疾病纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作。謝師指出氣壅血滯與本病的發(fā)生存在著密切的關(guān)系,因此在治療上,謝師主張調(diào)氣與行血并用,調(diào)暢氣機(jī)以除其里急后重,活血化瘀以止其便膿便血,便血多則重用活血化瘀藥,便膿多則重用行氣理氣藥,同時(shí)兼顧止血,以防止患者大量便血而致亡血失精。

    2.4內(nèi)外同治,重視調(diào)護(hù)謝師認(rèn)為中藥保留灌腸是治療活動期UC行之有效的重要方法,是中醫(yī)特色外治法的重要體現(xiàn)[11-12]??诜兴帨珓┕汕鍩峄瘽?,健脾益氣,從整體出發(fā),改變機(jī)體脾虛濕熱的內(nèi)部環(huán)境,改善患者癥狀,減少疾病復(fù)發(fā);灌腸療法可使藥物直達(dá)病所,直接作用于病變局部,在保護(hù)腸道潰瘍面的同時(shí)有效地保證了藥物的作用濃度,促進(jìn)局部吸收,既可止血生肌,又可防止苦寒藥物伐傷胃氣,能夠有效改善便血癥狀,尤其適用于活動期患者。二法相合,標(biāo)本兼顧,相得益彰,內(nèi)外同治,療效倍增。

    飲食不節(jié)與情志失調(diào)是本病發(fā)生發(fā)展的重要誘因,故謝師指出,活動期患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生,勿過食生冷及變質(zhì)食物,又要節(jié)制飲食,不宜過度進(jìn)食辛辣刺激、肥甘厚味,盡量進(jìn)食易于消化的食物,并保證鹽、蛋白質(zhì)、維生素的攝入。此外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明情緒變化亦可對本病產(chǎn)生影響[13-14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此為情志失調(diào),肝郁克脾所致,因此謝師尤其重視心理疏導(dǎo),讓患者保持心情舒暢,適當(dāng)鍛煉,并常于方中加入疏肝解郁之品[15]。

    3 遣方用藥,妙在加減

    謝師以清熱化濕而祛邪治標(biāo),健脾益氣而扶正固本為治療脾虛濕熱型活動期UC的基本方法,同時(shí)配以澀腸止瀉、活血化瘀、調(diào)暢氣機(jī)、養(yǎng)血生肌等法,補(bǔ)瀉兼施,氣血共調(diào),通澀相合,標(biāo)本同治,自擬腸愈寧加減。腸愈寧以“白頭翁湯”“香連丸”“痛瀉要方”等名方化裁而成,以白頭翁、馬齒莧為君藥清熱解毒止??;臣以黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕以除腸中濕熱;白術(shù)、黃芪健脾益氣;薏苡仁、茯苓健脾利濕;并佐三七、血竭、牡丹皮活血化瘀,養(yǎng)血生??;木香、陳皮行氣導(dǎo)滯,全方共奏清腸化濕、健脾益氣、調(diào)氣行血之功。腹痛較甚者,加延胡索;便血較多者,加仙鶴草、地榆炭;便膿較多者,加紅藤、敗醬草、秦皮;里急后重者,加枳殼、檳郎;久瀉不止者加訶子、肉豆蔻、赤石脂。

    灌腸方以白頭翁、馬齒莧清熱止??;黃芩、黃連、黃柏、苦參清熱燥濕;赤石脂、石榴皮收澀止?。粩♂u草、紅藤活血消腫,白及涼血止血,收斂生肌。

    4 驗(yàn)案舉隅

    高某,男性,25歲,2015年9月23日初診。主訴:腹痛伴膿血便1年余,加重1周?;颊哂?014年8月到黑龍江省醫(yī)院行電子腸鏡檢查,腸鏡提示:UC,經(jīng)口服美沙拉嗪治療后緩解,近1年來反復(fù)發(fā)作并于1周前加重,慕謝師之名前來就診?;颊呔驮\時(shí)腹痛腹瀉伴膿血便每日5~6次,便后痛減,同時(shí)伴有疲乏無力,肛門灼痛,失眠,納差等癥,每于飲食不節(jié)后腹痛、膿血便加重,舌質(zhì)淡,苔黃膩,脈滑數(shù)。謝師經(jīng)四診合參,辨證診斷為脾虛濕熱證泄瀉,治以清熱化濕、益氣健脾,方予腸愈寧加減:白頭翁25 g,馬齒莧25 g,黃芪15 g,黃連20 g,黃柏20 g,茯苓20 g,薏苡仁20 g,木香10 g,黃芩15 g,秦皮15 g,牡丹皮15 g。上方7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。灌腸方:白頭翁35 g,馬齒莧30 g,黃芩25 g,黃連25 g,黃柏25 g,苦參20 g,敗醬草20 g。水煎150 mL,每日2次保留灌腸。2015年9月30日二診:腹痛減輕,疲乏無力感緩解,便血消失,大便次數(shù)減少為每日3次,質(zhì)略溏,舌淡胖,少許黃膩苔,脈滑。予上方去牡丹皮、黃芪,加炒白術(shù)20 g,山藥20 g。10劑水煎服,每日1劑,早晚分服。灌腸方去敗醬草,加赤石脂25 g。2015年10月10日三診:患者偶有腹痛,大便基本成形,每日1~2次,無膿血,無肛門灼痛,疲乏感消失,納佳,舌淡胖,苔白膩,脈沉緩。將原方調(diào)整為:炒白術(shù)20 g,山藥20 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,黨參15 g,陳皮15 g,砂仁10 g。15劑水煎服,以鞏固治療,停止中藥保留灌腸。后遵原方隨證加減,服藥2個(gè)月后諸癥皆除,隨訪至今,未曾復(fù)發(fā)。

    按:此例患者長期飲食不節(jié),情志失調(diào),濕熱日久氣機(jī)受阻,血行不暢,氣血凝滯于腸腑而致發(fā)病。濕熱日久兼可傷及脾胃,導(dǎo)致脾失健運(yùn),胃失受納,加重本病。謝師認(rèn)為,活動期UC(脾虛濕熱證)以邪實(shí)為主,治療上應(yīng)注重清熱化濕,兼以扶正健脾。本案中患者肛門灼痛,舌苔黃膩,脈滑數(shù),此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征,故以白頭翁、馬齒莧清熱涼血止痢;又以黃芩、黃連、黃柏、秦皮清熱燥濕,消除致病之因;茯苓、薏苡仁健脾利濕,清化濕熱的同時(shí)又有助于脾胃健運(yùn),恢復(fù)脾胃升清降濁之功,脾胃得健又可兼助化濕;木香行腸腑之氣,以減輕里急后重;牡丹皮兼有活血之效,可使瘀血暢行以止其膿血便。服藥后證見舌淡胖,苔白膩,脈沉緩,此乃脾虛之象,以炒白術(shù)、山藥、黨參益氣健脾,脾氣健旺,健運(yùn)有常,濕熱得清,則氣血調(diào)暢,諸癥自平,每獲良效。

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    R249.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

    1004-745X(2016)06-1028-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.024

    國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(No.LPGZS2012-14)

    △(電子郵箱:sunshinezw617@163.com)

    (2016-01-12)

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