腹腔鏡下直腸癌超低位保肛手術(shù)108例報(bào)告

張永康 劉 韻

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，襄陽(yáng) 441021)

·臨床論著·

腹腔鏡下直腸癌超低位保肛手術(shù)108例報(bào)告

張永康 劉 韻*

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，襄陽(yáng) 441021)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)在低位直腸癌行超低位保肛手術(shù)中的價(jià)值。 方法 2006年4月～2015年1月完成腹腔鏡下直腸癌超低位保肛手術(shù)108例。腹腔鏡下完成直腸系膜切除及淋巴結(jié)清掃，Endo-GIA于腫瘤下緣2 cm處離斷直腸，擴(kuò)大右下腹主操作孔切除標(biāo)本及完成管狀吻合器底釘座置入操作，回納近端結(jié)腸后重新建立氣腹，29號(hào)管狀吻合器經(jīng)肛門在腔鏡下完成結(jié)-直腸端端吻合。 結(jié)果 108例手術(shù)在腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡。手術(shù)時(shí)間68～145 min，平均104 min；術(shù)中出血量10～100 ml，平均40 ml；術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間1～3.5 d，平均2.3 d；淋巴結(jié)清掃數(shù)8～37枚，平均12.5枚。98例術(shù)后隨訪6～62個(gè)月，平均24.6月，無穿刺孔種植轉(zhuǎn)移和吻合口復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡下全直腸系膜切除超低位保肛手術(shù)可行。

腹腔鏡手術(shù)； 保肛； 低位直腸

1990年6月Jacobs等[1]完成首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)并獲成功，20世紀(jì)90年代我國(guó)掀起腫瘤微創(chuàng)治療新篇章，結(jié)直腸癌手術(shù)也成為腹腔鏡治療惡性腫瘤的最成熟案例。低位直腸癌手術(shù)因狹小盆腔空間的限制，無論開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，都有一定的手術(shù)難度。低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)時(shí)因腫瘤位置低，需要超低位游離直腸，因缺乏觸覺的反饋，很容易切穿直腸壁。狹小的盆腔空間限制，腔鏡手術(shù)時(shí)手術(shù)操作器械同腔鏡鏡身容易碰撞相互影響，超聲刀氣霧在狹小空間內(nèi)不容易消散至視野模糊都增加腔鏡手術(shù)的難度。超低位保肛是指吻合口緊鄰肛提肌，即據(jù)肛緣4 cm，齒狀線2 cm以下的保肛手術(shù)[2]。我院2006年4月～2015年1月對(duì)108例低位直腸癌施行腹腔鏡下超低位直腸癌保肛手術(shù)，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組108例，男66例，女42例。年齡36～70歲，平均56.3歲。大便帶血、黏液便76例，大便次數(shù)增多18例，大便困難及大便變細(xì)14例。病程0.5～12個(gè)月，(4.6±3.5)月。纖維結(jié)腸鏡檢查：腫瘤下緣距齒狀線4～5 cm 88例，3～4 cm 20例。10例合并結(jié)腸多發(fā)息肉，術(shù)前內(nèi)鏡下切除息肉。術(shù)前活檢：腺癌96例，直腸絨毛狀腺瘤局灶癌變12例。術(shù)前常規(guī)盆腔MRI或超聲內(nèi)鏡檢查，評(píng)估腫瘤分期。術(shù)前中上腹部及胸部CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前心電圖及肺功能檢查排除嚴(yán)重心肺功能異常。合并原發(fā)性高血壓19例，糖尿病9例，術(shù)前控制血壓、血糖良好。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤距肛緣3～7 cm，術(shù)前活檢確診直腸癌；②術(shù)前檢查腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前檢查心肺功能、血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常，患者一般情況好能夠耐受腹腔鏡手術(shù)；④術(shù)前超聲內(nèi)鏡及盆腔MRI檢查提示腫瘤長(zhǎng)徑<6 cm。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查提示腫瘤直徑≥6 cm或腫瘤超過直腸周徑1/2，侵犯周圍組織或血管；②腫瘤梗阻、穿孔等急診手術(shù)者；③術(shù)前檢查心肺功能、血常規(guī)、肝腎功能明顯異常者，或伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病者；④存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者，如重度肥胖、既往開腹手術(shù)者。

1.2 方法

術(shù)前日口服磷酸鈉鹽腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不行灌腸處理。全麻，頭低足高截石位。于臍緣上做1 cm弧形切口，trocar穿刺后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置12 mm trocar為主操作孔、左下腹部及右中腹部分5 mm輔助操作孔2個(gè)。CO2持續(xù)氣腹，壓力13 mm Hg。腹腔鏡探查肝、腹腔及大網(wǎng)膜有無轉(zhuǎn)移灶，探查直腸腫瘤位置及是否侵及漿膜及周圍組織等。中間入路裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)及脂肪組織，Hem-o-lok距根部2～3 cm處夾閉腸系膜下動(dòng)脈，超聲刀離斷，腸系膜下靜脈于胰腺下緣水平處夾閉離斷；進(jìn)入Toldt間隙向外側(cè)游離直至顯露輸尿管；切開乙狀結(jié)腸韌帶及左側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸系膜同內(nèi)側(cè)游離面會(huì)師，骶骨岬水平打通腸系膜，向下銳性分離骶前間隙顯露并保留盆腔自主神經(jīng)，直視下于Waldeyer筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向游離、切斷骶尾韌帶直至游離直腸后壁達(dá)肛提肌水平；離斷直腸系膜遠(yuǎn)端肛尾附著處，超過直腸系膜使腸管見縱行肌，直腸遠(yuǎn)端預(yù)切處應(yīng)縱肌層裸化；游離直腸側(cè)壁及前壁。Endo-GIA于腫瘤下緣2 cm處(最低可在齒狀線上1 cm水平)離斷直腸。直腸系膜切除范圍超過直腸離斷部2～3 cm。延長(zhǎng)主操作孔切口3～5 cm，經(jīng)切口將腫瘤放入套狀消毒塑料，經(jīng)塑料套內(nèi)取出腫瘤及近端結(jié)腸。切除腫瘤上緣腸管約10 cm，由近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔，夾閉切口，重建氣腹。直視下將殘端送入盆腔，擴(kuò)肛后經(jīng)肛門置入29號(hào)管狀吻合器、吻合。檢查吻合口，男性患者術(shù)中視盆底腹膜的游離情況決定是否封閉盆底腹膜，其中22例男性患者關(guān)閉盆底腹膜，女性患者將子宮填塞至盆底，不做盆底腹膜的縫合關(guān)閉。蒸餾水沖洗盆腔，引流管1根置于盆腔吻合口側(cè)方左下腹穿刺孔引出。

2 結(jié)果

108例在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中大出血及鄰近臟器損傷，無手術(shù)死亡。平均手術(shù)時(shí)間104 min(68～145 min)；術(shù)中平均出血量40 ml(10～100 ml)；術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均2.3 d(1～3.5 d)；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間平均2.5 d(2～5 d)。術(shù)后病理分期：根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)第七版腫瘤TNM分期，Ⅰ期13例，Ⅱ期78例，Ⅲ期17例。切除淋巴結(jié)平均12.5枚(8～37枚)。術(shù)后吻合口漏1例，局部置雙腔引流管沖洗治療35 d后治愈。吻合口距齒狀線 2 cm 88例，1 cm 15例，5例為保證腫瘤遠(yuǎn)端2 cm的切緣而行結(jié)腸肛管吻合。98例術(shù)后隨訪6～62個(gè)月，平均24.6月，隨訪率90.7%(98/108)，術(shù)后半年無肛門功能失禁，術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移10例，肺轉(zhuǎn)移1例，未見切口種植及吻合口復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們健康意識(shí)及對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，低位直腸癌早期發(fā)現(xiàn)及要求保肛的患者越來越多。近年來，隨著低位直腸癌保肛手術(shù)基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展，距肛緣7 cm以上才能保肛的界限已被突破。超低位吻合即吻合口距齒狀線2 cm，僅保留2 cm的直腸殘端，直腸系膜全切除的保肛手術(shù)逐漸增多，而腹腔鏡技術(shù)具有視野寬，操作精細(xì)等優(yōu)勢(shì)，為低位直腸癌超低位保肛提供了有力的技術(shù)支持[3]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)并不改變傳統(tǒng)腫瘤根治手術(shù)的根治原則，仍然采用血管根部結(jié)扎，切除腫瘤兩端足夠長(zhǎng)度的腸管，全直腸系膜切除及清掃淋巴脂肪組織。大量的臨床研究[4～6]結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在腫瘤根治上能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的療效。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后切口疼痛明顯減輕；切口愈合時(shí)間明星縮短；切口小、美觀；手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、下床活動(dòng)時(shí)間短；術(shù)后腸梗阻、腸粘連的發(fā)生率低、有利于提高患者術(shù)中術(shù)后免疫力[7]。腹腔鏡視野使傳統(tǒng)手術(shù)的盲區(qū)完全暴露在直視下，可顯示傳統(tǒng)開腹手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶；腹腔鏡手術(shù)操作更加精確，較開腹手術(shù)更易達(dá)到充分的腫瘤環(huán)周切緣和遠(yuǎn)端切緣，腫瘤的清掃更為徹底，可降低腫瘤的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。腹腔鏡下對(duì)盆筋膜臟壁二層間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的分辨和保護(hù)更確切，超聲刀的銳性游離更能完整的切除直腸系膜[8]。腹腔鏡行保肛手術(shù)治療超低位直腸癌比開腹手術(shù)更具明顯優(yōu)越性，腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更準(zhǔn)確；超聲刀銳性分離止血效果佳和對(duì)相鄰組織損傷小，切斷直腸側(cè)韌帶等組織時(shí)而不損傷膀胱、前列腺、陰道等周圍組織，能夠?qū)⒅蹦c分離至盆底肌肉從而完整的切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓明顯減少，可完成真正意義上的全直腸系膜切除，在達(dá)到腫瘤根治的要求的同時(shí)，有效降低手術(shù)難度和對(duì)盆底神經(jīng)損傷的機(jī)率。本組患者淋巴結(jié)清掃平均12.5枚(8～37枚)，可見，腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)可以達(dá)到與開腹手術(shù)一樣的根治腫瘤目的。

雖然腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)較開腹手術(shù)有明確的優(yōu)點(diǎn)，但目前腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)在基層醫(yī)院的開展仍有一定難度，原因如下。①經(jīng)濟(jì)原因：腹腔鏡手術(shù)因應(yīng)用腹腔鏡器械及Endo-GIA等高質(zhì)耗材，手術(shù)費(fèi)用增加，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院廣泛推廣仍存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力。②手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合原因：腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者、助手及扶鏡手之間要達(dá)到一定的磨合程度，基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)，助手及扶鏡手經(jīng)常輪換，甚至有時(shí)實(shí)習(xí)生充當(dāng)扶鏡手。腹腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)在基層醫(yī)院仍制約著此類手術(shù)的熟練開展。③技術(shù)原因：直腸癌手術(shù)因操作空間狹小，手術(shù)受限于骨盆狹小空間內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)鏡身及術(shù)者操作器械相互“打架”現(xiàn)象；腹腔鏡手術(shù)時(shí)，缺乏直接的觸覺反饋容易出現(xiàn)切穿直腸壁現(xiàn)象；低位吻合時(shí)，離斷直腸距腫瘤的距離判斷存在較大的困難等。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及基層醫(yī)院學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)及醫(yī)療水平及腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，腹腔鏡下超低位直腸癌保肛手術(shù)會(huì)逐漸在基層醫(yī)院開展。

腹腔鏡下超低位直腸癌保肛手術(shù)除與開腹手術(shù)相同的并發(fā)癥外還有其他并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括氣腹針及戳孔并發(fā)癥、CO2氣腹并發(fā)癥、術(shù)中輸尿管損傷、術(shù)后吻合口漏、腸梗阻、出血、穿刺口疝等，并發(fā)癥與術(shù)者關(guān)系密切。為降低并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者不僅應(yīng)具有開展腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，更應(yīng)掌握開腹直腸癌手術(shù)的手術(shù)技能。本組術(shù)后吻合口漏1例，經(jīng)充分引流后治愈。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)[9，10]，我們將并發(fā)癥的防治總結(jié)如下。①吻合口漏的防治：術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白及貧血，術(shù)前合理的放化療可以縮小并降低腫瘤分期，降低手術(shù)難度；術(shù)中盡可能裸化遠(yuǎn)端直腸，使用切割縫合器一次性離斷直腸，盡量避免使用2個(gè)釘蒼完成離斷，以免出現(xiàn)2個(gè)離斷平面增加吻合口漏發(fā)生率；術(shù)中保證吻合口血供良好及吻合口無張力；留置骶前引流管及留置肛管充分游離及降低吻合口處壓力；術(shù)中充氣試驗(yàn)確定吻合口良好；預(yù)防性末端回腸造瘺能夠有效降低吻合口漏的發(fā)生；妥善固定引流管保持通暢的引流；胃腸減壓及抑制胃腸道分泌減少腹脹發(fā)生；合理應(yīng)用抗生素防止吻合口感染；重視全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及電解質(zhì)平衡，積極處理高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。②泌尿系統(tǒng)損傷的防治：術(shù)中操作解剖應(yīng)嚴(yán)格沿Toldt間隙游離，因輸尿管位于Toldt間隙下一平面，嚴(yán)格沿Toldt間隙游離一般不會(huì)出現(xiàn)輸尿管的損傷，故不建議為顯露輸尿管而向更深層次解剖暴露輸尿管而造成損傷；對(duì)肥胖或者腫瘤粘連患者，術(shù)前可以考慮請(qǐng)泌尿外科留置輸尿管雙J管處理，術(shù)中可腔鏡下明確的探及輸尿管。

我們的經(jīng)驗(yàn)表明，腹腔鏡直腸癌超低位保肛手術(shù)開展初期手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，但隨著手術(shù)團(tuán)隊(duì)的不斷磨合和技術(shù)的不斷完善，手術(shù)時(shí)間可大大縮短。女性患者的子宮妨礙手術(shù)操作時(shí)，可在腹腔鏡下行子宮懸吊固定。術(shù)中分離腸系膜下血管時(shí)，應(yīng)盡量游離動(dòng)、靜脈，用合成夾夾閉根部后切斷，這樣不僅徹底清掃血管根部淋巴結(jié)及脂肪組織，而且可以節(jié)省切割閉合器的費(fèi)用。部分男性患者可以考慮行盆底腹膜的連續(xù)縫合。總之，腹腔鏡手術(shù)視野寬闊，嚴(yán)格執(zhí)行無瘤手術(shù)原則，術(shù)前充分評(píng)估腫瘤分期，腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)可以達(dá)到比開腹手術(shù)更好的效果[11]。

1 Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

2 顧 晉，姚云峰.低位直腸癌TME與重建方式對(duì)遠(yuǎn)期療效影響.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014,24(9):522-525.

3 王存川,吳東波.腹腔鏡與開腹低位直腸癌TME超低位保肛術(shù)88例非隨機(jī)對(duì)比研究.中國(guó)醫(yī)療器械信息,2009,15(11):8-9.

4 陶凱雄，王國(guó)斌，陳道達(dá)，等.腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)75例報(bào)告.中華胃腸外科，2005，8(5)：459.

5 袁 龍，李 智， 吳惠澤，等.腹腔鏡下經(jīng)肛拖出直腸癌根治術(shù)超低位保肛的臨床研究.山東醫(yī)藥,2011,51(8):21-27.

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7 黃志堅(jiān), 應(yīng)敏剛,葉文飛,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效觀察.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2015,8(1):26-29.

8 王永鵬,佟 昕,張慶彤,等.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)472例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(3):215-219.

9 李宗林，夏 冬，劉 慶.腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口漏防治策略.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015,4(1):73-75.

10 譚進(jìn)富，馬晉平.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥防治.國(guó)際外科雜志，2015,42(7):468-471.

11 史建中，錢山青，孫衛(wèi)東,等.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)在低位直腸癌保肛根治術(shù)的應(yīng)用探討.中國(guó)現(xiàn)代普外科進(jìn)展,2015,18(2):143-144.

(修回日期：2015-12-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Sphincter Preserving Surgery for Ultra Low Rectal Cancer: Report of 108 Cases

ZhangYongkang,LiuYun.

DepartmentofGeneralSurgery,XiangyangCentralHospital,Xiangyang441021,China

LiuYun,E-mail: 596092335@qq.com

Objective To explore advantages of laparoscopic sphincter preserving surgery for ultra low rectal cancer. Methods From April 2006 to January 2015, we performed laparoscopic sphincter preserving surgery in 108 cases of ultra-low rectal cancer. After laparoscopic mesorectal resection and lymph node dissection were completed, transection of the rectum was performed with the Endo-GIA at 2 cm from the lower margin of the tumor. The right lower abdomen main operation port was expanded to remove the lesion and introduce the stapler base. The proximal colon was returned and the pneumoperitoneum was re-established. A colorectal end-to-end anastomosis was conducted through the anus by using a carliber 29 circular stapler. Results Laparoscopic operation was successfully accomplished in all the 108 cases. No conversion to open surgery was required. No operative mortality was encountered. The operation time was 68-145 min (mean, 104 min), the intraoperative blood loss was 10-100 ml (mean, 40 ml), the postoperative flatus time was 1-3.5 d (mean, 2.3 d), and the number of removed lymph nodes was 8-37 (mean, 12.5). There were 98 patients followed up for 6-62 months (mean, 24.6 months). No tumor metastasis or recurrence was found. ConclusionLaparoscopic total mesorectal excision of ultra low sphincter preserving operation is feasible.

Laparoscopic operation; Sphincter preserving; Low rectal

A

1009-6604(2016)04-0294-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.002

2015-07-26)

*通訊作者， E-mail：596092335@qq.com