青霉素過(guò)敏性休克1例報(bào)道

石 磊 趙玉紅（上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院內(nèi)科，上海 201601）

青霉素過(guò)敏性休克1例報(bào)道

石 磊 趙玉紅
（上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院內(nèi)科，上海 201601）

青霉素；過(guò)敏性休克；報(bào)道

青霉素（Penicillin，或音譯盤(pán)尼西林）又被稱(chēng)為青霉素G、peillin G、盤(pán)尼西林、配尼西林、青霉素鈉、芐青霉素鈉、青霉素鉀、芐青霉素鉀。青霉素是抗生素的一種，是指分子中含有青霉烷、能破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁并在細(xì)菌細(xì)胞的繁殖期起殺菌作用的一類(lèi)抗生素，是由青霉菌中提煉出的抗生素。青霉素屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（β-lactams），β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)類(lèi)、頭霉素類(lèi)等。青霉素是很常用的抗菌藥品。但每次使用前必須做皮試，以防過(guò)敏。青霉素的不良反應(yīng)主要原因在于青霉素的提純不足，其中的雜質(zhì)容易使人體過(guò)敏［1］?，F(xiàn)將經(jīng)我院靜脈使用青霉素致過(guò)敏性休克的1例報(bào)道如下。

1　病歷資料

患者男性，88歲。因“咳嗽、咳痰14 d伴發(fā)熱”，于2015年2月23日入院，2月15日至上海市中山醫(yī)院攝胸片提示：兩肺感染；予“頭孢呋辛”等治療7 d效果欠佳。10年前曾診斷高血壓病，最高180/110 mm Hg，后不規(guī)則應(yīng)用藥物（具體不詳）控制血壓，具體血壓隨訪不詳，平時(shí)偶有頭暈不適。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史10余年；入院查體：T 38.4 ℃，P 133次/分，R 22次/分，BP 103/59 mm Hg，呼吸稍促，神志清，精神軟，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚彈性差?？诖捷p度發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，聞及散在干、濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率133次/分，律不齊，腹軟，無(wú)壓痛，兩下肢不腫。輔助檢查：（2015-02-23）血常規(guī)：白細(xì)胞9.39×109/L；紅細(xì)胞4.23 ×1012/L；血紅蛋白132 g/L；紅細(xì)胞壓積39.9%；血小板計(jì)數(shù)165×109/L；淋巴細(xì)胞百分比5.4%↓；中性粒細(xì)胞百分比93.6%↑；C-反應(yīng)蛋白 140.00 mg/L↑?？崭寡?.93 mmol/L↑；腎功能：尿素10.13 mmol/L；肌酐122 μmol/L↑；尿酸 238 μmol/L；電解質(zhì)：鉀3.27 mmol/L↓；鈉149.0 mmol/L；氯112 mmol/L；鈣1.87 mmol/L；磷1.00 mmol/L；鎂1.05 mmol/L；二氧化碳結(jié)合力30.9 mmol/L；肝功能：白蛋白24.0 g/L↓；血同型半胱氨酸（HCY）11.85 μmol/L↑；EKG：竇性心動(dòng)過(guò)速，室上性早搏（頻發(fā)），房早伴差傳，短陣房速。胸部CT：兩肺彌漫性間質(zhì)性感染，兩側(cè)胸腔少量積液，部分主動(dòng)脈及冠脈管壁鈣化，心包少量積液。附見(jiàn)：血吸蟲(chóng)性肝硬化；膽囊炎、膽結(jié)石。B超：血吸蟲(chóng)肝病，膽囊炎、膽囊結(jié)石。頸動(dòng)脈超聲：右頸總動(dòng)脈斑塊形成。心超：左室舒張功能減退。診斷“社區(qū)獲得性肺炎；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅲ級(jí)；高血壓3級(jí)，很高危；低蛋白血癥；低鉀血癥”。

入院后完善相關(guān)檢查（生化、常規(guī)、心電圖等），予以低鹽低脂高蛋白飲食，并監(jiān)測(cè)血壓；吸氧；記錄24 h尿量，予以抗感染、止咳化痰、平喘（頭孢替安、阿奇霉素、多索茶堿、甲強(qiáng)龍）、控制心室率、抗心律失常、降低心肌耗氧（美托洛爾）、利尿減輕心負(fù)荷（托拉塞米、螺內(nèi)酯）、抗血小板聚集（拜阿司匹林）、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（普伐他?。┘爸С謱?duì)癥治療，后患者癥狀仍反復(fù)，入院查胸部CT提示為”間質(zhì)性肺炎較前范圍擴(kuò)大”，感染加重。治療較困難，多次向患者家屬交代病情，患者家屬均表示了解，拒絕轉(zhuǎn)院治療，后因化驗(yàn)患者血常規(guī)感染指標(biāo)逐漸增高，且肝腎功能均異常，（2015-02-27）血常規(guī)：白細(xì)胞11.84×109/L↑；紅細(xì)胞4.81×1012/L；血紅蛋白148 g/L；紅細(xì)胞壓積46.0%；血小板計(jì)數(shù)153×109/L；淋巴細(xì)胞百分比5.2%↓；中性粒細(xì)胞百分比91.8%↑；C-反應(yīng)蛋白28.00 mg/L↑。血沉44 mm/h↑。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶108 U/L↑；谷草轉(zhuǎn)氨酶101 U/L↑；堿性磷酸酶230 U/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶141 U/L；白蛋白25.0 g/L↓；腎功能：尿素15.94 mmol/L↑；肌酐144 μmol/L↑；尿酸387 μmol/L；電解質(zhì)：鉀3.63 mmol/L；鈉150.0 mmol/L；氯107 mmol/L；鈣1.86 mmol/L；二氧化碳結(jié)合力36.3 mmol/L。餐后2 h血糖11.17 mmol/L↑?？紤]頭孢替安及阿奇霉素已治療6 d，老年患者肝、腎功能差，于2015年03 月01日予以換用阿洛西林3.0 g加入250 mL氯化鈉中Q8h補(bǔ)液治療，雖青霉素皮試陰性，但患者予以阿洛西林靜滴約15 min，出現(xiàn)大汗淋漓，面色蒼白，呼吸困難，呼之不應(yīng)，四肢抽搐，血壓測(cè)不出，血氧飽和度45%。考慮“青霉素過(guò)敏性休克”可能，予以停用阿洛西林，高濃度吸氧（10 L/min），予以地塞米松、甲強(qiáng)龍、腎上腺素0.5 mg等處置，多巴胺、阿拉明、可拉明補(bǔ)液升血壓、興奮呼吸治療，患者血壓較前有所上升，血氧飽和度上升到74%。并予以異丙嗪皮下注射抗過(guò)敏治療，后患者血壓、血氧飽和度較前上升穩(wěn)定90%～94%，神志轉(zhuǎn)清，再次向患者家屬交代病情，結(jié)合患者胸部CT檢查，患者病情較重，予以頭孢替安及阿奇霉素聯(lián)合抗感染治療間質(zhì)性肺炎，后效果欠佳，入院查肝腎功能異常，予以阿洛西林加強(qiáng)抗感染治療，但患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克，故治療較困難，建議患者家屬轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，患者家屬商量后表示拒絕，要求在我院現(xiàn)有條件下繼續(xù)行上述治療。繼續(xù)予以多巴胺、阿拉明、可拉明補(bǔ)液升血壓、興奮呼吸，24 h內(nèi)血壓反復(fù)降低，間斷腎上腺素0.5 mg皮下注射4次，抗休克治療后，48 h后患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但出現(xiàn)肝功能、腎功能衰竭，經(jīng)治療后肝功能有所好轉(zhuǎn)，但腎功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化，復(fù)查腎功能（2015-03-06）：肌酐 930 μmol/↑；尿酸 552 μmol/L↑；達(dá)到”腎功能不全 尿毒癥期”，過(guò)敏性休克5 d后尿量逐漸減少，每日尿量約500 mL?；颊咿D(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步血液透析治療。

2　討 論

青霉素（阿洛西林）適應(yīng)證：阿洛西林主要適用于以綠膿桿菌和其他革蘭陰性桿菌所致的各種感染，有效率約 80%，亦可選用于腹腔和婦科生殖道同時(shí)合并厭氧菌的混合感染。在治療革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所致的嚴(yán)重全身性感染時(shí)，本品常與氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用。

禁用、慎用：①使用本品前必須作青霉素皮試，陽(yáng)性者禁用，對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者慎用本品。②本品可通過(guò)胎盤(pán)，胎兒組織中可達(dá)較高濃度，妊娠3個(gè)月以?xún)?nèi)的孕婦不宜應(yīng)用。③腎功能減退者劑量酌減［2］。

不良反應(yīng)：皮疹，藥熱，嗜酸性粒細(xì)胞增多，個(gè)別病例可引起胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，食欲不振，腹脹，腹瀉，白細(xì)胞減少，轉(zhuǎn)氨酶升高［3］。據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為0.7%～10%，過(guò)敏性休克發(fā)生率為0.004%～0.04%［4］。青霉素過(guò)敏反應(yīng)分速發(fā)型和遲發(fā)型；此患者雖青霉素皮試陰性，但因個(gè)體差異，加之年齡較大，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅲ級(jí)、高血壓病、肝腎功能異常，加之肺炎，經(jīng)積極抗感染治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，故病情加重，以阿洛西林治療15 min后出現(xiàn)青霉素過(guò)敏性休克，屬速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。

本例報(bào)道提示：①應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異，臨床醫(yī)師在使用任何藥物之前，一定要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者藥物不良反應(yīng)及過(guò)敏史［5］；是否家族中有青霉素過(guò)敏史。②在臨床應(yīng)用藥物治療時(shí)，無(wú)論使用何種藥物，除嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)外，還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者用藥后反應(yīng)，特別是青霉素類(lèi)較容易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物［6］。③患者在應(yīng)用青霉素類(lèi)等藥物時(shí)，一旦出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停藥，加強(qiáng)巡視，采取積極的處理。④及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門(mén)，做好防御措施，最終給予明確病因。

［1］ 唐榮福.青霉素的特殊不良反應(yīng)［J］.藥物流行病學(xué)雜志，1996，5（4）:217.

［2］ 楊漫溈.羥氨芐青霉素致急性腎功能衰竭1例［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4（3）:226-227.

［3］ 王秀云，方娟娟.青霉素V鉀片致過(guò)敏性休克死亡［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，1999，1（2）:114.

［4］ 喬海靈，趙永星，馬統(tǒng)勛.青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制及及診斷的新近研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2002，23（5）:197.

［5］ 張梅清，邱明霞，莊美平.青霉素皮試致過(guò)敏休克一例的搶救與護(hù)理［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2003，2（7）:36.

［6］ 張桂花，張虎.口服青霉素V鉀片致過(guò)敏性休克1例［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2007，9（4）:68.

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