多層螺旋CT對(duì)于診斷結(jié)腸癌合并穿孔的診斷價(jià)值分析

許 峰蘇 鶴李建龍（ 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院影像科，山東 日照 76808； 山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 76807； 山東省日照市人民醫(yī)院CT室，山東 日照 76800）

多層螺旋CT對(duì)于診斷結(jié)腸癌合并穿孔的診斷價(jià)值分析

許 峰1蘇 鶴2李建龍3
（1 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院影像科，山東 日照 276808；2 山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 276807；3 山東省日照市人民醫(yī)院CT室，山東 日照 276800）

目的 分析評(píng)價(jià)多層螺旋CT對(duì)于結(jié)腸癌合并腸壁穿孔的診斷價(jià)值。方法 選取我們?cè)?008年1月至2015年9月經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)的17例結(jié)腸癌合并穿孔患者的多層螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)過資料分析，在17例患者中，11例經(jīng)腹部X線平片發(fā)現(xiàn)有腹部游離氣體，15例多層螺旋CT發(fā)現(xiàn)有腹部游離氣體。所有17例病例均發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變處管壁程度不同的增厚，伴有腸梗阻6例，多層螺旋CT術(shù)前正確診斷結(jié)腸穿孔15例，診斷正確率為88.2%。術(shù)前正確診斷結(jié)腸癌合并穿孔13例，診斷正確率為76.5%。結(jié)論 多層螺旋CT對(duì)于診斷結(jié)腸癌合并穿孔方面，與臨床上常規(guī)腹部平片比較，能顯著提高臨床診斷正確率，術(shù)前診斷價(jià)值優(yōu)勢(shì)明顯。

結(jié)腸癌；穿孔；氣腹；多層螺旋CT；診斷價(jià)值

結(jié)腸癌合并腸穿孔多是由于癌灶破壞腸壁使其血供受阻引起結(jié)腸壁的局部缺血壞死而導(dǎo)致的潰瘍穿孔。其發(fā)病率為2.5%～10%。腸穿孔是結(jié)腸癌嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。它發(fā)病急，病情兇，危害大，常導(dǎo)致急性、彌漫性和糞性腹膜炎，容易誤診從而延誤臨床治療，診斷不準(zhǔn)確、不及時(shí)可導(dǎo)致感染性、中毒性休克，甚至危及患者生命［1］。所以，如果能夠做到早期、快速、準(zhǔn)確的診斷就顯得尤為重要。截止目前，站立位腹部平片因其既經(jīng)濟(jì)又簡(jiǎn)便以及患者接受X線輻射相對(duì)較少的特點(diǎn)，所以仍是臨床上診斷腸穿孔的最普遍、最常見、最經(jīng)濟(jì)的首選的常規(guī)檢查方法，但是少量的膈下游離氣體常常難以在腹部平片上發(fā)現(xiàn)，加之它對(duì)腸穿孔的部位、病變腸管的病變程度、鄰近器官的受累情況、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移、病因及其合并癥等諸多方面診斷價(jià)值有限［2］。但是多層螺旋CT不僅能夠?qū)δc穿孔做出早期的正確診斷，還能明確穿孔的部位、明確病變范圍和程度、顯示病變鄰近器官輪廓的改變，鄰近穿孔周圍的系膜脂肪有無(wú)渾濁、密度有無(wú)呈云絮狀密度增高，亦即病因及合并癥等方面優(yōu)勢(shì)明顯［2］。本文選取我們?cè)航?jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)的17例結(jié)腸癌合并穿孔的患者的多層螺旋CT圖像作了詳盡的回顧性分析，旨在探討多層螺旋CT在診斷結(jié)腸癌合并腸穿孔方面的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料：選取我們?cè)?008年1月至2015年9月經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)的17例結(jié)腸癌合并穿孔的患者臨床資料。男11例，女6例；年齡53～81歲，平均67歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛，其中劇痛15例，隱痛2例，伴有貧血、消瘦、出冷汗、脈搏細(xì)速等14例，惡心、嘔吐等16例。排便習(xí)慣和大便性狀改變11例，表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、大便變細(xì)、糞便中帶黏液血便等。具有腹膜刺激征15例，捫及腹腔內(nèi)腫塊6例?；颊咴诎l(fā)病后5 h～4 d內(nèi)行多層螺旋CT檢查，并且均于多層螺旋CT掃描檢查結(jié)束后1～6 d內(nèi)行外科手術(shù)治療。術(shù)后病理情況為：高分化型乳頭狀腺癌3例，中等分化型管狀腺癌9例，低分化型管狀腺癌3例，高分化型黏液腺癌2例。

1.2檢查方法：17例患者入院后均行全腹多層螺旋CT平掃，其中6例患者另行增強(qiáng)掃描檢查。因?yàn)樗谢颊叨际且约备拱Y就診，所以行多層螺旋CT檢查前均未口服“碘水對(duì)比劑”（或口服溫開水）。仰臥位全腹容積掃描，采用美國(guó)GE16排螺旋CT掃描儀，囑患者平靜呼吸下屏氣，掃描范圍從膈頂向下直至恥骨聯(lián)合水平，包括全部結(jié)腸和直腸，層距和層厚均為5 mm，重建層間距及層厚均為1.25 mm，管電壓120 kV，管電流為250 mAs。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器肘靜脈團(tuán)注碘對(duì)比劑（碘海醇，300 mg/mL），劑量80～100 mL，注射速率為3.0～4.0 mL/s，對(duì)比劑總量按照體質(zhì)量計(jì)算（0.8～1.2 mL/kg），延遲掃描時(shí)間為20、45、90 s。掃描結(jié)束后原始數(shù)據(jù)均重建為1.25 mm層厚的薄層圖像。

1.3影像分析：所有薄層圖像均由美國(guó)GE16排螺旋CT配備的的圖像工作站進(jìn)行處理，圖像邀請(qǐng)了與我院有醫(yī)療協(xié)作關(guān)系的日照市人民醫(yī)院CT室的兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部影像學(xué)專家共同對(duì)圖像進(jìn)行分析，再結(jié)合冠狀位及矢狀位多層面重建（MPR）、多平面重建（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）、最大密度投影（MIP）及仿真內(nèi)鏡（CTVE）重建成像等技術(shù)進(jìn)行觀察，分析的主要內(nèi)容包括病變累及腸管的部位、病變侵及的程度和范圍、有無(wú)游離氣體 、游離氣體的量的多少及其分布情況，鄰近腹膜及器官輪廓的改變，鄰近腸穿孔周圍的系膜脂肪有無(wú)渾濁、密度有無(wú)云絮狀密度增高，有無(wú)膿腫、腹腔積液、盆腔積液形成等；分析腸壁增厚的厚度特點(diǎn)及其強(qiáng)化特征，腹腔內(nèi)、腹膜后有無(wú)異常腫大淋巴結(jié)（長(zhǎng)徑＞1 cm為異常）及遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移。

2　結(jié) 果

所有17例病例中多層螺旋CT檢查前均行站立位X線腹部平片攝片檢查，由此發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體的占11例，未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體的占6例，陽(yáng)性率為64.7%。所有17例患者多層螺旋CT檢查，病灶位于升結(jié)腸的7例，橫結(jié)腸的2例，降結(jié)腸的1例，乙狀結(jié)腸的4例，直腸3例。因此發(fā)現(xiàn)多少不等的游離氣體15例，其中11例為大量膈下游離氣體，4例為腹腔內(nèi)或腹膜后腸系膜周圍見少量的氣泡影，2例患者腹腔內(nèi)、腹膜后及盆腔內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)明確的游離氣體影。游離氣體影多數(shù)分布于腹腔內(nèi)肝周、脾周及胃周，劍突下隱窩、腹腔內(nèi)腸系膜的周圍，腹膜后及盆腔。所有患者病變腸管周圍脂肪間隙均見不同程度的變模糊、有的甚至呈索條狀密度增高影。其中2例患者有腹膜后膿腫形成 ，5例患者發(fā)現(xiàn)有少量腹腔積液，2例患者發(fā)現(xiàn)有盆腔積液。

17例患者均發(fā)現(xiàn)病變腸管的腸壁不同程度的局限性環(huán)形或半環(huán)形增厚、僵硬、漿膜面毛糙，腸壁厚度均超過1.0 cm，最厚達(dá)3.0 cm，其中環(huán)形增厚的占15例，半環(huán)形增厚的占2例，同時(shí)伴有管腔狹窄的占12例，伴有腸梗阻的占6例。行增強(qiáng)掃描的6例患者均見腸壁明顯的不均勻的強(qiáng)化，腸管周圍脂肪間隙明顯變模糊，密度增高。17例患者中有11例腹腔內(nèi)或腹膜后見異常腫大的淋巴結(jié)，5例發(fā)現(xiàn)有肝臟轉(zhuǎn)移，1例發(fā)現(xiàn)有盆底種植轉(zhuǎn)移、2例發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)及腹膜后淋巴結(jié)彌漫性轉(zhuǎn)移。

術(shù)前多層螺旋CT正確診斷腸穿孔15例，診斷正確率88.2%，2例誤診，分析其誤診的原因主要是由于腹內(nèi)未見明確游離氣體，主要表現(xiàn)為腸壁增厚，腸管周圍脂肪間隙模糊，密度增高，術(shù)前均誤診為腸炎。病因診斷方面，術(shù)前診斷為結(jié)腸癌合并穿孔13例，診斷正確率為76.5%，均表現(xiàn)為腸管管壁明顯局限性環(huán)形或半環(huán)形增厚，管腔不同程度的狹窄，侵及周圍器官，伴有淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。2例由于僅表現(xiàn)為腸壁局限性增厚，腸管周圍脂肪間隙明顯模糊，密度增高，術(shù)前未能正確診斷結(jié)腸癌并腸穿孔。

3　討 論

結(jié)腸癌合并腸穿孔臨床上相對(duì)少見，其發(fā)生率為2.5%～10%［3］，穿孔的原因據(jù)報(bào)道主要有以下兩個(gè)方面：①腸道癌腫本身對(duì)腸管的腸壁浸潤(rùn)，從而導(dǎo)致腸管潰瘍并穿透腸壁而穿孔。②腸道腫瘤引起的腸梗阻和腸道功能紊亂，可使腫瘤近端腸管內(nèi)壓力升高，從而使腸壁變薄、血運(yùn)變差、腸黏膜缺血性壞死而容易導(dǎo)致腸穿孔［1，3］。結(jié)腸穿孔后發(fā)病急，由于大量糞便、需氧菌和厭氧菌雙重感染、有毒氣體和毒素涌入腹腔可引起嚴(yán)重的感染性中毒性休克及敗血癥、急性局限性或彌漫性腹膜炎等。若診療不及時(shí)、不準(zhǔn)確可導(dǎo)致感染性中毒性休克，進(jìn)而引起多器官功能障礙，甚至危及患者生命［1］。由于結(jié)腸癌多見于老年患者，通常全身情況較差，就診又遲，病情急重，病史敘述往往不清，加之如果臨床表現(xiàn)不明顯，體征又不典型，再者腸穿孔后所引發(fā)的急性局限性或彌漫性腹膜炎的癥狀和體征掩蓋了患者的結(jié)腸癌本身的大便性狀異常等，所以很容易易造成臨床誤診。多層螺旋CT掃描結(jié)束后發(fā)現(xiàn)腸壁明顯增厚，經(jīng)過仔細(xì)再仔細(xì)的追問病史，11例有大便性狀改變表現(xiàn)，6例無(wú)明顯大便性狀改變癥狀。因此，多層螺旋CT檢查在結(jié)腸癌并腸穿孔的早期診斷方面優(yōu)勢(shì)非常明顯。

截止目前，臨床上站立位腹部平片仍然是診斷腸穿孔的最常見、最基本、最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)捷的影像檢查的診斷方法，本組64.7% （11/17）的患者能發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，就能足以證明這一點(diǎn)，但是假陰性率也非常高，達(dá)35.3%，并且對(duì)腸穿孔的部位、病變腸管的病變程度和范圍、產(chǎn)生結(jié)腸穿孔的病因及其合并癥等諸多方面就顯得遜色的多了。但是多層螺旋CT卻不然，由于多層螺旋CT具有很高的空間分辨率和密度分辨率，擁有先進(jìn)的工作站，配備多項(xiàng)特殊檢查功能軟件（仿真內(nèi)鏡技術(shù)、三維立體重建CT仿真內(nèi)鏡等），能更全面、更直觀、多方位、多角度顯示病變的細(xì)微之處，能夠特異地、敏感地發(fā)現(xiàn)游離氣體的存在及其分布情況，而且又能發(fā)現(xiàn)病變腸管的穿孔的部位、病變腸管的病變程度、病變的侵及范圍、病因及病灶周圍的情況［4］。Kim等研究指出，結(jié)腸癌穿孔臨床上可分為急性穿孔和慢性穿孔，前者臨床上常常表現(xiàn)為突發(fā)性的腹痛，CT上可見腹部有游離氣體、急性局限性或彌漫性腹膜炎和腸壁明顯程度不同的增厚等征象，后者臨床上常表現(xiàn)為膿腫及竇道等［2］。本組17例患者均以急腹癥來就診，X線腹部平片上發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體占11例，該11例病例多層螺旋CT上均發(fā)現(xiàn)大量的腹腔內(nèi)游離氣體；X線腹部平片上未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體占4例，但是該4例病例多層螺旋CT上見結(jié)腸腸壁明顯增厚，腸管周圍脂肪間隙明顯變模糊，密度明顯增高，周圍腸系膜間隙內(nèi)見少量游離氣泡影，提示有穿孔存在；X線腹部平片上和多層螺旋CT上均未發(fā)現(xiàn)游離氣體2例。因此，游離氣體的量的多少?zèng)Q定了X線平片影像診斷的敏感性，如果破口較小或者腸穿孔的時(shí)間又較長(zhǎng)，游離氣體可能就較少或者已被機(jī)體吸收，X線就有可能發(fā)現(xiàn)不到腹腔內(nèi)膈下的游離氣體，CT卻不是這樣。該17例病例中，盆腔游離氣體5例，其中3例見于直腸癌穿孔，2例見于乙狀結(jié)腸癌穿孔，腹膜后的游離氣體均來自于升結(jié)腸癌及降結(jié)腸癌的患者，再結(jié)合腸穿孔后腸管周圍的系膜脂肪變渾濁、間隙變模糊，呈索條狀密度增高，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，腹腔積液、盆腔積液等諸多間接征象，均能夠明確診斷結(jié)腸穿孔，這足以說明在病因診斷方面，游離氣體的分布對(duì)該病的診斷有著極其重要的意義，當(dāng)然，大量的游離氣體若出現(xiàn)在劍突下隱窩、肝周、脾周及胃周時(shí)病因及穿孔部位的影像診斷的意義就要大打折扣了。

本組17例病例中有2例術(shù)前多層螺旋CT誤診為腸炎，均見于乙狀結(jié)腸，腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)及腹膜后均未明確發(fā)現(xiàn)游離氣體影的存在，究其個(gè)中原因，筆者們估計(jì)是由于患者的病變腸管穿孔處破口較小，沒有足夠的能被多層螺旋CT敏感地“捕捉”、發(fā)現(xiàn)的游離氣體進(jìn)入腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和（或）腹膜后；其次是由于穿孔的時(shí)間較長(zhǎng)，患者腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)或腹膜后的少量的游離氣體已經(jīng)被機(jī)體吸收所致。但是經(jīng)過多次仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，該2例患者均見病變腸管的腸壁明顯局限性增厚，腸壁漿膜面模糊毛糙，可見小結(jié)節(jié)影，腸壁周圍可見多發(fā)的索條狀影。也就是說腸管周圍的滲出很明顯，周圍脂肪內(nèi)的滲出與腸壁的局限性增厚不成比例。綜上所述，多層螺旋CT不僅能夠正確診斷結(jié)腸癌的存在，還能敏感地發(fā)現(xiàn)由結(jié)腸癌所引發(fā)的腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)及腹膜后的游離氣體進(jìn)而正確做出腸穿孔的影像診斷，而且還能夠判斷腸穿孔的部位，更能夠?qū)Y(jié)腸癌進(jìn)行術(shù)前診斷及臨床分期，為臨床制定手術(shù)方案提供科學(xué)依據(jù)，也有利于術(shù)后預(yù)后的初步判斷。因此，多層螺旋CT對(duì)于結(jié)腸癌合并腸穿孔的診斷方面具有較高的診斷價(jià)值。

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R735.3+5

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1671-8194（2016）22-0139-02