大骨瓣減壓術(shù)對重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥、腦梗死及愈后的影響

高 峰 滕宏偉（江蘇濱?？h人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 濱海 224500）

大骨瓣減壓術(shù)對重度顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥、腦梗死及愈后的影響

高 峰 滕宏偉
（江蘇濱海縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 濱海 224500）

目的 探討臨床上大骨瓣減壓術(shù)對重度顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)癥、腦梗死及愈后的影響。方法 選取自2013年6月至2015年12月在我院擬診為重度顱腦損傷的患者90例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各45例。對照組采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用大骨瓣減壓術(shù)。對比分析兩組患者并發(fā)癥、腦梗死等發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥及腦梗死發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Barthel指數(shù)，GOS評分均高于對照組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 相比較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓術(shù)，大骨瓣減壓術(shù)對重度顱腦損傷后并發(fā)癥及腦梗死具有明顯的臨床預(yù)防效果，且愈后腦功能改善顯著，值得臨床推廣。

大骨瓣減壓術(shù)；重度顱腦損傷；腦梗死；防治

我國于1960年首次制定“急性閉合性顱腦損傷的分型”標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過兩次修訂后被公認(rèn)為國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為傷后昏迷12 h以上，意識障礙逐漸加重或再次昏迷；神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征明顯；生命體征有明顯改變的為重度顱腦損傷。重度顱腦損傷的患者多由高能創(chuàng)傷導(dǎo)致，昏迷時(shí)間長，極易并發(fā)腦梗死，本文選取自2013年6月至2015年12月在我院擬診為重度顱腦損傷的患者90例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，探討大骨瓣減壓術(shù)對重度顱腦損傷后并發(fā)癥和腦梗死的防治效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取自2013年6月至2015年12月在我院擬診為重度顱腦損傷的患者90例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各45例。對照組男性患者24例，女性患者21例，年齡59～78歲，平均年齡（71.35± 4.92）歲；實(shí)驗(yàn)組男性患者23例，女性患者22例，年齡60～81歲，平均年齡（70.39±5.12）歲。入組患者除原發(fā)病癥外，無嚴(yán)重的心、肝、腎等器官器質(zhì)性病變，無血液系統(tǒng)疾病如凝血障礙等。兩組患者性別，年齡等一般資料差異不明顯，P＞0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義，可以進(jìn)行后續(xù)對比研究。

1.2手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣快速減壓術(shù)。應(yīng)用氣管插管全麻，切口自顴弓上耳屏前1 cm處起始，沿正中線至前額部發(fā)際線，頂骨骨瓣成形應(yīng)旁開中線2～3 cm。清除硬膜外血腫，將蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩，減壓窗約12 cm×16 cm。從顳前部以“T”字形切開硬腦膜，硬膜呈放射狀切開，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血，縫合硬腦膜，必要時(shí)取人工腦膜減張修補(bǔ)硬腦膜。放置引流管，逐層縫合頭皮。雙側(cè)額顳部腦挫傷的患者，采用大冠狀切口，去除骨瓣，矢狀竇于切口中部結(jié)扎切斷，并將大腦鐮切開。術(shù)后必要時(shí)氣管切開。術(shù)后給予早期腦保護(hù)、營養(yǎng)支持、適當(dāng)脫水、補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制感染等綜合治療。

對照組采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，全麻后取患者仰臥位，頭向健側(cè)偏30°～45°，頭下墊頭枕。根據(jù)血腫、挫傷灶部位選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣開顱減壓，骨窗大小約6 cm×8 cm，清除血腫，將梗死、壞死腦組織清除，行內(nèi)、外減壓術(shù)等。術(shù)后治療同實(shí)驗(yàn)組。

1.3觀察指標(biāo)：對比分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、腦梗死發(fā)生率、Barthel指數(shù)和GOS評分。Barthel指數(shù)最高100分，用來評價(jià)患者日常生活能力水平。格拉斯哥預(yù)后指數(shù)（GOS）分為五個(gè)等級，從1～5打分，分別代表患者死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾以及恢復(fù)良好。以電話和門診回訪的形式對患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月，于第6個(gè)月應(yīng)用Barthel指數(shù)和GOS評分對患者進(jìn)行功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件對兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者不同手術(shù)方法后并發(fā)癥發(fā)生情況對比：實(shí)驗(yàn)組患者腦積水、癲癇、顱內(nèi)感染、硬膜下積液、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為10例（22.2%），其中腦積水2例，癲癇3例，顱內(nèi)感染1例，硬膜下積液1例，切口疝3例；對照組患者并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)為14例（31.1%，腦積水5例，癲癇2例，顱內(nèi)感染2例，硬膜下積液4例，切口疝1例），差異顯著（χ2=4.04，P＜0.05）。

2.2兩組患者不同療法后腦梗死發(fā)生率對比：實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)后腦梗死發(fā)生3例，發(fā)生率為6.7%；對照組患者手術(shù)后發(fā)生腦梗死9例，發(fā)生率為20%。兩組患者腦梗死率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，差異明顯（P ＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3兩組患者不同療法前后Barthel指數(shù)和GOS評分對比：術(shù)后6個(gè)月對患者進(jìn)行回訪，實(shí)驗(yàn)組患者的Barthel指數(shù)（78.31±3.84）和GOS評分（4.01±0.62）明顯高于對照組的Barthel指數(shù)（65.84±4.12）和GOS評分（2.89±0.54），差異明顯（P＜0.05），差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討 論

重度顱腦損傷是臨床上一種極為危險(xiǎn)的病癥，一般是由于外力作用造成顱腦嚴(yán)重受創(chuàng)。該病癥往往伴隨大面積顱骨骨折，顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)血腫等，病情發(fā)展迅速且極易惡化，對患者的生命安全具有極大的威脅［1］?；颊咴陲B部遭受重創(chuàng)后，腦部血管收縮，舒張功能異常，導(dǎo)致腦組織血供不佳，如果合并顱骨碎片、顱內(nèi)血腫的擠壓，形成顱內(nèi)高壓，極易引發(fā)腦梗死和諸多并發(fā)癥，預(yù)后不佳。特別是對于耐受力較為虛弱的老年患者，病死率極高［2］。所以，對于重度顱腦損傷后的腦梗死防治就顯得尤為重要，可以有效提高患者生存率，改善預(yù)后。

目前臨床上較多使用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)來治療重度顱腦損傷患者，該手術(shù)方法提高了重度顱腦損傷的搶救成功率。但有報(bào)道稱，常規(guī)骨瓣減壓術(shù)存在一定的局限性，主要局限于額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于局部減壓，因此減壓十分有限［3］，另外由于壞死腦組織清除不夠徹底，并發(fā)癥較多。本次研究結(jié)果顯示，采用大骨瓣減壓術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥和腦梗死發(fā)生率明顯低于施行常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的對照組（P＜0.05），提示常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的骨窗面積較小，較難徹底清除腦部壞死組織，使手術(shù)治療效果受到較大的影響。另外，由于骨窗較小加之減壓效果不顯著，容易繼發(fā)腦組織嵌頓性切口疝，進(jìn)一步誘發(fā)腦梗死，這與之前學(xué)者的相關(guān)結(jié)果一致［4］。大骨瓣減壓術(shù)由于骨窗較大，可以迅速清除顱腦損傷后的血腫，可以在直視下找到出血來源并止血，能夠更為徹底的清除壞死腦組織，對硬腦膜下腔進(jìn)行沖洗，更好的緩解顱內(nèi)高壓，減少術(shù)后腦梗死和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪，實(shí)驗(yàn)組患者的Barthel指數(shù)和GOS評分明顯高于對照組（P＜0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義，該研究結(jié)果與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致［5］，證實(shí)了大骨瓣減壓術(shù)能夠保證手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥和腦梗死發(fā)生率，降低病死率，有效改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，相比較傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)，大骨瓣減壓術(shù)對重度顱腦損傷后腦梗死具有明顯的臨床預(yù)防效果，術(shù)后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)的常規(guī)骨瓣減壓術(shù)。有一定的臨床推廣價(jià)值。但同時(shí)應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意的是，大骨瓣減壓術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)口大，易發(fā)生顱內(nèi)感染，這在本研究中也有所體現(xiàn)。因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后給予適量的抗生素，并對患者進(jìn)行密切觀察，以保證手術(shù)治療效果，提高患者預(yù)后。

［1］ 楊理坤，王玉海，蔡學(xué)見，等.控制減壓模式治療兔急性顱高壓的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）:855-858.

［2］ 陳育光.控制減壓治療重型顱腦傷的臨床療效［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，（17）:119-119，120.

［3］ 徐守仕，田福.逐步控制性減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的療效分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（3）:116-117.

［4］ 任祖東，黎明，李明，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣-控制減壓治療特重型顱腦損傷的體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（26）:103-105.

［5］ 孫文棟，劉振杰.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013， 33（19）: 4731-4733.

［6］ 張?jiān)茤|，周濟(jì)，李兵，等.大骨瓣開顱減壓術(shù)救治重型顱腦損傷伴腦梗死的臨床應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（6）:513-515.

［7］ 鄧鵬，漆松濤，張喜安，等.去骨瓣減壓治療惡性大腦中動脈腦梗死的初步分析（附26例報(bào)告）［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（8）:486-489.

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1671-8194（2016）22-0123-02