院前心臟性交感風(fēng)暴患者的救治體會(huì)

陳鐵強(qiáng)（沈陽(yáng)急救中心和平分中心，遼寧 沈陽(yáng) 110006）

院前心臟性交感風(fēng)暴患者的救治體會(huì)

陳鐵強(qiáng)
（沈陽(yáng)急救中心和平分中心，遼寧 沈陽(yáng) 110006）

目的 探討院前心臟性交感風(fēng)暴患者的判定與救治。方法 回顧性分析2014年5月至2015年5月院前21例判定符合心臟性交感風(fēng)暴患者的病歷資料。結(jié)果 10例經(jīng)搶救無(wú)效判定死亡，11例院前救治成功，送達(dá)醫(yī)院急診室時(shí)仍處于自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）與自主呼吸恢復(fù)（ROSV）狀態(tài)。結(jié)論 做好出診準(zhǔn)備、盡早識(shí)別、正確地進(jìn)行CPR，有電除顫或復(fù)律指征的及時(shí)實(shí)施，經(jīng)靜脈應(yīng)用復(fù)蘇藥物（包括腎上腺素、胺碘酮、酒石酸美托洛爾等藥物）等高級(jí)生命支持治療是提高心臟性交感風(fēng)暴患者院前救治成功率的關(guān)鍵。

心臟性交感風(fēng)暴；院前救治；電復(fù)律與除顫；β受體阻滯劑；胺碘酮

心臟性交感風(fēng)暴又稱電風(fēng)暴，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過速（室速）或心室顫動(dòng)（室顫），是近年備受關(guān)注的心臟急癥［1］。近年來(lái)，隨著國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）的廣泛應(yīng)用，電風(fēng)暴又被重新定義，現(xiàn)指24 h內(nèi)發(fā)作3次或3次以上明確的室性心動(dòng)過速或心室纖顫，需要電除顫（抗心動(dòng)過速起搏或電擊）治療的臨床綜合征［2］。分析院前出診過程中判定符合電風(fēng)暴患者的救治資料，目的為探討院前電風(fēng)暴患者的判定與救治，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2014年5月至2015年5月我中心院前救治患者中判定符合電風(fēng)暴的病歷資料21例，均為在院前救治過程中發(fā)生室速和（或）室顫，經(jīng)藥物或電復(fù)律（除顫）轉(zhuǎn)律，心肺復(fù)蘇過程中自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC），后反復(fù)自發(fā)3次或3次以上的室速或室顫，符合電風(fēng)暴的新定義［3］。其中男性患者13例，女性患者8例，男女之比為1.63∶1，年齡37～78歲，平均年齡50.4歲。院前初步診斷原發(fā)病為急性心肌梗死6例，其他急性冠脈綜合征4例，急性腦卒中3例，陳舊性心肌梗死合并急性左心衰竭2例，溺水1例，肺內(nèi)感染1例，不明原因4例。

1.2方法：均按《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》的標(biāo)準(zhǔn)流程（胸外按壓、開放氣道、插入高級(jí)氣道進(jìn)行人工通氣）進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）。有電除顫或電復(fù)律指征的予以除顫或復(fù)律，均使用雙向波除顫儀，單形性室性心動(dòng)過速電復(fù)律能量100 J，符合不穩(wěn)定性多形性室速特征的與室顫能量均選擇150 J或200 J，予以非同步電除顫。

藥物治療：靜脈應(yīng)用復(fù)蘇藥物，胸外按壓時(shí)腎上腺素1 mg每3～5分鐘1次；穩(wěn)定性室速應(yīng)用胺碘酮，發(fā)生室顫或不穩(wěn)定性多形性室速時(shí)電除顫后應(yīng)用利多卡因或胺碘酮治療；其中6例靜脈注射酒石酸美托洛爾，總劑量不超過15 mg。3例應(yīng)用地西泮緩慢靜注，根據(jù)病情不同有應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素者靜滴者。

2　結(jié) 果

10例搶救無(wú)效判定死亡，11例院前救治成功，送達(dá)醫(yī)院急診室時(shí)仍處于自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）或同時(shí)有自主呼吸恢復(fù)（ROSV）狀態(tài)。

3　討 論

3.1做好每一次出診準(zhǔn)備：院前出診服務(wù)對(duì)象寬泛，急危重癥患者占有很大比例，對(duì)救治條件、救治時(shí)間要求往往較高，院前急救機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)基本裝備建設(shè)。心電圖機(jī)、除顫儀等是出診必備急救設(shè)備，出診前做好檢查，保證電量、記錄紙充足，電池定期檢測(cè)更換，隨設(shè)備帶電源線。同時(shí)做好藥品配備，種類也要與時(shí)俱進(jìn)。

3.2提高認(rèn)識(shí)：電風(fēng)暴極為兇險(xiǎn)，一旦發(fā)生迅速惡化，病死率極高。有學(xué)者［4］曾提出交感神經(jīng)過度興奮是電風(fēng)暴的基礎(chǔ)，高危因素包括老年、男性、低射血分?jǐn)?shù)、NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)等［5］。器質(zhì)性心臟病是電風(fēng)暴最常見病因，主要包括急性心肌梗死、心臟驟停過多使用腎上腺素、缺血性及非缺血性心肌病發(fā)生心力衰竭合并顯著離子紊亂（低鉀）、復(fù)蘇后心率增快（腎上腺素致變時(shí)性效應(yīng)，心率增快后誘發(fā)室顫）、藥物所致心律失常（心律平）以及遺傳性心律失常性心肌病等，尤其是急性心肌梗死。

3.3盡早識(shí)別：電風(fēng)暴發(fā)作時(shí)突出的癥狀表現(xiàn)為：①患者首先表現(xiàn)為暈厥，可經(jīng)心電圖記錄到頻發(fā)的室速/室顫，一部分患者臨床表現(xiàn)可能為心臟性猝死；②頑固性室速和室顫，一般不能自發(fā)終止，抗心律失常藥物臨床治療效果較差，需多次電復(fù)律或除顫；其臨床表現(xiàn)為心率、呼吸加快，血壓升高等，若患者有嚴(yán)重心臟病，可加重或誘發(fā)心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈等疾病。發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)：①室速、室顫常持續(xù)或反復(fù)發(fā)作；②室速頻率極快，一般在250～350次/分鐘，節(jié)律不規(guī)則；③室速大多呈多形性、尖端扭轉(zhuǎn)型，極易惡化為室顫；④電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳。電風(fēng)暴時(shí)室速/室顫的判定主要包括以下要點(diǎn)［6］：①室速/室顫發(fā)作時(shí)，QRS時(shí)限增寬，電軸明顯偏移；②RR間期規(guī)律；③室房出現(xiàn)分離；④心室率增快；⑤心率≤250 bpm，心律不規(guī)則，為多形性室速。

3.4積極救治：救治過程中發(fā)現(xiàn)反復(fù)室速和室顫應(yīng)注意電風(fēng)暴的存在，電復(fù)律、除顫是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施。藥物治療也是必不可缺少的部分，胺碘酮、β受體阻滯劑組成電風(fēng)暴抗心律失常治療的基石。靜脈注射β受體阻滯劑是急性期最有效的藥物治療手段。常規(guī)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上及時(shí)靜脈注射β受體阻滯劑可減少室速、室顫發(fā)作次數(shù)，減少電擊對(duì)患者損傷，能顯著提高搶救成功率［7］。有學(xué)者主張?jiān)谇笆龀Ｓ盟幬锛胺椒ɑA(chǔ)上，加用咪達(dá)唑侖，有助患者快速恢復(fù)竇性心律，并減少室速、室顫再次發(fā)作［8］。對(duì)伴有嚴(yán)重心功能不全患者，心力衰竭發(fā)作急性期出現(xiàn)電風(fēng)暴，胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合使用時(shí)用法和用量要結(jié)合患者具體情況［9］。同時(shí)要注意活動(dòng)性缺血、失代償性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、緊張等應(yīng)盡早糾正，去除病因及誘因是及時(shí)終止和預(yù)防電風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)［10］。

綜上所述，了解電風(fēng)暴高危因素與常見誘因，夯實(shí)心電圖基礎(chǔ)，迅速識(shí)別，做好充足準(zhǔn)備，積極搶救，規(guī)范施行心肺復(fù)蘇術(shù)（尤其是不隨意間斷胸外按壓），將電轉(zhuǎn)復(fù)與藥物治療結(jié)合，及時(shí)去除病因，是提高院前心臟性交感風(fēng)暴患者救治成功率的決定因素。

［1］ 吳畏，林風(fēng)輝，陳德偉，等.床旁球囊漂浮電極導(dǎo)管心臟臨時(shí)起搏在交感電風(fēng)暴中的應(yīng)用［J］.福建醫(yī)藥雜志，2015，37（2）:118-120.

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［10］ 金焱，崔四龍，劉東亮，等.交感風(fēng)暴9例臨床分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（1）:55-56.

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