慢性支氣管炎的治療與預(yù)防

趙曉宇班媛葉茂盛鄭銳（.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽00；.沈陽市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

?

慢性支氣管炎的治療與預(yù)防

趙曉宇1班媛2葉茂盛1鄭銳1
（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸內(nèi)科，沈陽110022；2.沈陽市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

【摘要】文章介紹慢性支氣管炎的治療和預(yù)防?！娟P(guān)鍵詞】 慢性支氣管炎；治療；預(yù)防

慢性支氣管炎是指除慢性咳嗽的其他已知原因外，病人每年咳嗽、咳痰＞3個(gè)月并連續(xù)≥2年。而慢性支氣管炎急性發(fā)作是一種急性起病的過程，表現(xiàn)為慢性支氣管炎病人呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性發(fā)作且超出日常的變異，并需要改變藥物治療。慢性支氣管炎如得不到有效治療，病情可長期慢性發(fā)展，當(dāng)病人肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病，進(jìn)而可引起肺動(dòng)脈高壓、肺心病等。而且病人病情如得不到有效控制，可反復(fù)急性發(fā)作，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給病人及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。所以，減輕慢性支氣管炎急性加重期病情、預(yù)防再次急性發(fā)作是慢性支氣管炎的治療目標(biāo)。

1 治療

1.1 急性發(fā)作期的治療 慢性支氣管炎急性發(fā)作的治療可參照慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的治療方案。

1.1.1 控制感染 目前關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重類型常用Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)氣短加重、痰量增加和膿性痰這3項(xiàng)指標(biāo)，將病人分為以下3型：Ⅰ型具有上述3項(xiàng)指標(biāo)；Ⅱ型包括其中2項(xiàng)指標(biāo)；Ⅲ型僅有1項(xiàng)指標(biāo)，但須加上以下5項(xiàng)指標(biāo)中的任何1項(xiàng)（最近5 d內(nèi)有上呼吸道感染、發(fā)熱、咳嗽增多、哮鳴音增多、呼吸頻率和心率較基礎(chǔ)值增加20%）。

慢性支氣管炎急性發(fā)作者出現(xiàn)如下表現(xiàn)時(shí)推薦使用抗菌藥物：①在慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)，以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)，痰量增加、膿性痰和氣短加重；②出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括膿性痰這一癥狀；③嚴(yán)重的急性發(fā)作，需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無膿性痰或僅有1種臨床表現(xiàn)加重的慢性支氣管炎急性發(fā)作，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。

抗菌藥物類型：臨床上抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況。對(duì)于嚴(yán)重氣流受限和（或）需要行機(jī)械通氣和反復(fù)發(fā)生急性發(fā)作的病人，應(yīng)行痰培養(yǎng)，因?yàn)榭赡艽嬖诟锾m陰性桿菌（如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)耐藥。住院的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作病人完善病原學(xué)檢查時(shí)，氣管吸取物（機(jī)械通氣病人）或痰培養(yǎng)可以很好地替代支氣管鏡用于評(píng)價(jià)細(xì)菌負(fù)荷和潛在的致病微生物。如果能培養(yǎng)出致病菌，可以按照藥敏試驗(yàn)選用抗生素。

氣短緩解和膿性痰量減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5~10 d，特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。

初始抗菌治療的建議：慢性支氣管炎急性發(fā)作病人通常可分成2組，無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素組和存在銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素組。出現(xiàn)以下4項(xiàng)中的1項(xiàng)，則應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染的可能：①近期（近3個(gè)月內(nèi)）或經(jīng)常（＞4次/年）應(yīng)用抗菌藥物；②近期住院史；③應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10 mg/d）；④病情嚴(yán)重（FEV1%＜30%）。若病人不存在銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)病人急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退幥闆r、病人依從性及治療費(fèi)用。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，亦可選用莫西沙星或左氧氟沙星。如有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，能口服藥物的病人，可以選用左旋氧氟沙星或環(huán)丙沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺和（或）環(huán)丙沙星類，同時(shí)可加用氨基糖苷類藥物。根據(jù)病人臨床狀況是否穩(wěn)定和病情嚴(yán)重程度選擇口服或靜脈藥物。住院＞3 d，如果病情穩(wěn)定可改變用藥途徑（靜脈改為口服）?？垢腥局委煂?duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作有效，尤其對(duì)AnthonisenⅠ型病人抗感染療效明顯。

1.1.2 平喘 使用霧化吸入療法吸入短效支氣管擴(kuò)張劑更適用于慢性支氣管炎急性發(fā)作病人，這些藥物可以改善病人的臨床癥狀和肺功能。

1.1.2.1 短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液 慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)單用短效吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合短效抗膽堿能藥物是臨床常用的治療方法。首選的短效支氣管擴(kuò)張劑為β2受體激動(dòng)劑，如果效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨等）。臨床上應(yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物時(shí)，以吸入用藥為佳。臨床上常用短效支氣管擴(kuò)張劑霧化溶液有異丙托溴銨霧化吸入溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液及吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液。

1.1.2.2 靜脈應(yīng)用茶堿或氨茶堿 適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳及一些嚴(yán)重的慢性支氣管炎急性發(fā)作病人。茶堿類藥物擴(kuò)張支氣管的效果不如β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，但如果應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物12~24 h后，病情仍無改善者可加用茶堿類藥物。因?yàn)椴鑹A除具有擴(kuò)張氣道作用外，還可以改善呼吸肌功能、增加心輸出量、減少肺循環(huán)阻力、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還具有一定的抗炎作用。茶堿還可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類藥物的血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗比較窄，若臨床條件允許可以監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度，從而避免用藥過量。臨床應(yīng)用茶堿24 h后，需要監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度，并根據(jù)血清茶堿濃度調(diào)整藥物劑量。茶堿過量會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)、心血管毒性，顯著增加病死率，所以需要注意避免茶堿類藥物中毒。目前，臨床上提倡低劑量茶堿治療。因抗膽堿能藥物、β2受體激動(dòng)劑及茶堿類藥物分別具有不同的作用機(jī)制和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，而且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可以產(chǎn)生更好的擴(kuò)張氣道作用。

1.1.3 鎮(zhèn)咳祛痰 可使用復(fù)方甘草合劑或復(fù)方氯化銨合劑10 mL，3次/d；可少量多次飲水，稀釋痰液，有利于痰液排出。也可使用祛痰藥鹽酸氨溴索30 mg，3次/d；桃金娘油0.3 g，3次/d。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如可待因等。但對(duì)于痰量較多者或年老體弱無力咳痰者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，暢通呼吸道。避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑，以免抑制中樞、加重呼吸道阻塞及炎癥，導(dǎo)致病情惡化。

1.2 緩解期治療 緩解期階段，囑病人戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸入；增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒；反復(fù)呼吸道感染者，可選用轉(zhuǎn)移因子、核酸、流感疫苗及胸腺肽等增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，對(duì)預(yù)防感冒及減少慢性支氣管炎復(fù)發(fā)有一定作用。

2 預(yù)防

慢性支氣管炎對(duì)病人的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)治療慢性支氣管炎是臨床一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，避免感染，戒煙，接種流感和肺炎疫苗，減少接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)及空氣污染物，是預(yù)防慢性支氣管炎發(fā)作的重要措施。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)慢性支氣管炎的肺功能變化，以便及時(shí)選擇有效的治療方案，控制病情發(fā)展。

全科醫(yī)學(xué)知識(shí)窗

收稿日期：（2015-12-21）

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.005

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）01-0007-02

【中圖分類號(hào)】R56

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A