經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及內(nèi)支架置入治療惡性梗阻性黃疸術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

胡 芳楊 波劉曉玲（ 瀘州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000； 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入病房，四川 瀘州 646000）

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經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及內(nèi)支架置入治療惡性梗阻性黃疸術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

胡 芳1楊 波2劉曉玲2
（1 瀘州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入病房，四川 瀘州 646000）

【摘要】目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及膽道支架置入術(shù)后常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。方法 通過對(duì)施行了經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及膽道內(nèi)支架置入術(shù)的48例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 48例患者中，14例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，包括膽道出血1例，膽道感染7例，膽汁漏4例，膽道外引流管堵塞1例，引流管脫落1例。結(jié)論 掌握經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及膽道支架置入后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其護(hù)理，可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮肝穿刺膽道引流；膽道內(nèi)支架；惡性梗阻性黃疸；并發(fā)癥；護(hù)理

惡性梗阻性黃疸是各種惡性腫瘤導(dǎo)致的膽管狹窄或阻塞而引起的黃疸，常見原因由原發(fā)性膽管癌、膽囊癌、胰腺癌等[1]。大多數(shù)惡性梗阻性黃疸在確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，而內(nèi)科治療效果不佳，方法有限，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）及膽道內(nèi)支架置入術(shù)是惡性梗阻性黃疸姑息性治療的一種常用方法，可有效地減輕患者皮膚瘙癢、改善食欲，緩解肝功能紊亂，提高患者的生活質(zhì)量[2]。但術(shù)后可能出現(xiàn)膽道出血、膽汁滲漏、膽道感染等并發(fā)癥。2009年6月至2012年9月，對(duì)48例惡性梗阻性黃疸的患者施行了經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及膽道支架置入術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥14例，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組病例共48例，男28例，女20例，年齡32～92歲，平均58歲，其中肝門部膽管癌31例，膽囊癌3例，胃癌3例，胰腺癌5例，肝癌外科手術(shù)后腫瘤2例，肝轉(zhuǎn)移性癌3例，結(jié)腸癌1例?；颊弑憩F(xiàn)為皮膚鞏膜中、重度黃染，皮膚瘙癢，乏力，腹脹，厭油、尿黃，陶土樣大便等癥狀。所有患者經(jīng)超聲、CT、MRI檢查確診。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥14例，其中膽道出血1例，膽道感染7例，膽汁漏4例，膽道外引流管堵塞1例，引流管脫落1例。

1.2 手術(shù)方法：患者取仰臥位，在DSA透視下進(jìn)行，手術(shù)采用局部麻醉，選擇右側(cè)胸壁8～9肋間隙腋中線穿刺，穿刺右膽管內(nèi)，見膽汁流出后，注入少量稀釋的對(duì)比劑，了解膽管的梗阻部位、程度和范圍，取少量膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)。置Cobra導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲，交替通過狹窄的部位，進(jìn)入到十二指腸，再次造影，測(cè)量長度，則留置內(nèi)外引流，部分患者10 d后放支架；若導(dǎo)絲不能通過狹窄部位則留置外引流管。注入對(duì)比劑后證實(shí)膽管引流通暢，固定穩(wěn)妥并接引流袋，觀察無不適后送回病房。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.1 膽道出血：膽道出血是PTCD術(shù)后早期常見并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～8%[2]，其原因主要有：①行膽道穿刺、球囊擴(kuò)張的等介入操作時(shí)損傷膽管；②穿刺置管過程中器械對(duì)肝實(shí)質(zhì)及血管的損傷；③引流管側(cè)孔位于正常穿刺道的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或肝血管內(nèi)而沒有完全到達(dá)膽道[2]。護(hù)理措施：①術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，并予心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用立止血（蝮蛇血凝酶）1 kU肌內(nèi)注射，密切觀察患者的生命體征及穿刺處敷料有無滲血、滲液，引流管內(nèi)引流液的顏色、量、性狀的變化。②對(duì)于膽管輕微損傷且出血量較少者，可不予處理；若有血性液體從PTCD 管流出，2 h內(nèi)量超過100 mL，可考慮為膽道出血，可給予2～3 mL 0.9%生理鹽水+鹽酸腎上腺素1 mg的配制液行PTCD 引流管內(nèi)反復(fù)沖洗2～3次，也可遵醫(yī)囑從PTCD引流管內(nèi)注入血凝酶1 kU，同時(shí)靜脈注射血凝酶1 kU；如出血量較多、時(shí)間長甚至引起血壓下降等癥狀，應(yīng)給予輸血、抗休克等治療；若應(yīng)用止血藥無效者，可行肝動(dòng)脈造影，了解穿刺置管過程中損傷肝實(shí)質(zhì)或血管的情況并予栓塞止血。③若經(jīng)引流管造影證實(shí)引流管的側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)或肝血管內(nèi)，則將引流管送入，使其側(cè)孔完全位于膽道內(nèi)即可止血；若已經(jīng)形成動(dòng)脈膽管瘺，應(yīng)行肝動(dòng)脈栓塞止血。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)引流液為血性膽汁并訴頭暈，經(jīng)囑患者臥床休息，并遵醫(yī)囑靜脈使用止血藥物，并將止血藥物從PTCD 引流管內(nèi)注入反復(fù)沖洗，2～3 d后出血逐步停止，未發(fā)生大出血現(xiàn)象。

2.2 膽道感染：①膽道感染是惡性梗阻性黃疸患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為30～50%[3]。其原因主要有：①膽道梗阻導(dǎo)致膽汁引流受阻，引起膽管內(nèi)壓力升高，膽汁淤積從而導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，各種炎性因子被激活并產(chǎn)生和釋放多種炎性介質(zhì)，膽道造影時(shí)加壓注射，使感染的膽汁經(jīng)毛細(xì)血管與肝之間的交通支，進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征[4-6]；②引流管因出血或堵塞等原因造成引流不暢而引起感染。護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察體溫變化，每4 h測(cè)量一次。②注意嚴(yán)格無菌操作，保持外引流管的通暢，每日更換引流袋一次，引流袋位置應(yīng)低于手術(shù)部位平面，防止引流液反流造成逆行感染。同時(shí)保持穿刺處敷料清潔、干燥。③由于膽道梗阻導(dǎo)致膽汁淤滯時(shí)間長，在穿刺成功后，應(yīng)充分引流出較多的膽汁后再行膽道造影，注入對(duì)比劑時(shí)力量不宜過大，速度不宜過快。④加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食低脂、高蛋白質(zhì)、高熱量等易消化的食物，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，注意食物的搭配增進(jìn)食欲，以提供機(jī)體足夠營養(yǎng)提高患者免疫力。⑤可根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療，使用時(shí)應(yīng)按藥物的半衰期合理用藥，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。⑥膽汁較濃稠或絮狀物較多時(shí)，為保持引流通暢，應(yīng)用0.9%生理鹽水100 mL加慶大霉素16萬U采用20 mL注射器對(duì)PTCD管進(jìn)行反復(fù)沖洗，每天2～3次，每次緩慢注入5～10 mL，保留1～2 min后慢慢回抽，反復(fù)沖洗50～100 mL。感染嚴(yán)重者應(yīng)根據(jù)藥敏用藥。注意：每次注入量應(yīng)小于或等于每次抽出的膽汁量，注入后若不能抽出膽汁，應(yīng)停止沖洗，待調(diào)整管道后再行沖洗；沖洗過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。本組7例患者發(fā)生膽道感染，經(jīng)積極應(yīng)用抗生素，同時(shí)給予營養(yǎng)支持和正確有效的膽道沖洗，術(shù)后1周感染逐步得以控制。

2.3 膽汁漏：膽汁漏多是由于穿刺不當(dāng)造成膽囊損傷所致，膽汁可經(jīng)穿刺點(diǎn)漏出腹壁外或直接漏入腹腔。在護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①密切觀察患者生命體征，觀察患者有無彌漫性腹痛、腹肌緊張及穿刺處有無膽汁滲出；②及時(shí)更換敷料，保持引流通暢，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。本組4例患者出現(xiàn)膽汁漏出腹壁外，引流管周圍敷料被浸濕，予充分引流，對(duì)癥支持，抗感染治療后膽漏停止。

2.4 引流管的堵塞和脫落：保持引流管通暢十分重要，可直接影響手術(shù)治療的療效引起繼發(fā)膽道感染，也是延長患者生存期的重要因素之一。

2.4.1 引流管堵塞其主要原因有：①膽道出血導(dǎo)致血凝塊堵塞引流管；②膽汁濃稠，長時(shí)間引流導(dǎo)致膽鹽在引流管內(nèi)沉積；③引流管扭曲、折疊。護(hù)理措施：①注意密切觀察并記錄24 h引流液的顏色、量、及性狀，若24 h引流量＜150 mL，應(yīng)及時(shí)分析原因；②明確原因后可根據(jù)情況予以沖洗或用導(dǎo)絲疏通，或更換引流袋；③注意保持引流管通暢，外引流管妥善固定，防止折疊、扭曲。本組膽道外引流管堵塞1例，經(jīng)予沖洗后引流通暢。

2.4.2 引流管脫落其主要原因有：外力導(dǎo)致引流管滑脫。預(yù)防和護(hù)理措施：①將導(dǎo)管外接引流袋時(shí)，外固定長度要適度，并將導(dǎo)管彎成弧形，以便對(duì)外力緩沖；②做好健康教育，告知患者及家屬保持引流管通暢的重要性；③外出時(shí)，將引流管固定于衣服上，防止引流管移位或滑脫。本組1例患者由于自己不慎，導(dǎo)致引流管脫落。

2.5 急性胰腺炎其發(fā)生的主要原因有：手術(shù)操作或引流管及支架損傷胰管的開口，致胰液引流不暢，對(duì)比劑、膽汁、十二指腸液及胰液反流，導(dǎo)致胰腺炎癥。對(duì)策：術(shù)后應(yīng)細(xì)致觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等消化道癥狀，并抽血查血清淀粉酶，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早進(jìn)行抗胰腺炎治療，調(diào)整導(dǎo)管位置或重新置管。

3 健康教育和出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者應(yīng)注意休息，避免服用損害肝功能的藥物和食物，保持愉快心情，分散注意力，可適當(dāng)進(jìn)行輕體力活動(dòng)。帶管出院的患者，強(qiáng)調(diào)保持引流管通暢的重要性，注意對(duì)引流管的自我防護(hù)，避免牽拉過度造成導(dǎo)管滑脫。隨時(shí)觀察引流液的顏色、量及性狀，同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)導(dǎo)管的一般護(hù)理，讓家屬了解PTCD及膽道支架只能減輕癥狀而對(duì)腫瘤本身并無治療作用，應(yīng)根據(jù)自身情況應(yīng)對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療，并且定期門診隨訪，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）09-0014-02

Nursing Care on Complications of Malignant Biliary Obstruction by Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage and Biliary Stent Placement

HU Fang1, YANG Bo2, LIU Xiao-ling2
（1 Nursing School of Luzhou Medical College， Luzhou 646000， China；2 Department of Intervention Radiology， the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College， Luzhou 646000， China）

[Abstract]Objective To analyze the cause and nursing care of complications with malignant obstructive jaundice who were treated with percutaneous transhepatic biliary drainage and biliary stent placement, so as to Promote the postoperative recovery. Methods Clinical data for 48 patients with malignant biliary obstructive jaundice were analyzed retrospectively. Results 14 cases had complications, 1cases with biliary tract bleeding, 7cases were found with biliary tract infections， 4 cases with biliary fistula， 1 cases with the drainage tube obstruction， 1 cases with drainage tube prolapse. Conclusions The proper nursing cares in the perioperative period of interventional operations are extremely important to ovoid or reduce the complications so as to alleviate the suffering and Promote the postoperative recovery of patients.

[Key words]Percutaneous transhepatic biliary drainage; Biliary stent; Malignant obstructive jaundice; Complications; Nursing care