眼肌麻痹38例病因探討

洪 娜（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院神經內科，遼寧 大連 116100）

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眼肌麻痹38例病因探討

洪 娜*
（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院神經內科，遼寧 大連 116100）

【摘要】目的 了解眼肌麻痹的常見病因，探討其診斷與鑒別診斷的方法。方法 回顧性分析38例2011年1月至2015年1月我院收治的眼肌麻痹患者的臨床資料，包括病史、臨床表現、輔助檢查等。結果 38例患者中，糖尿病性眼肌麻痹13例，痛性眼肌麻痹3例，腦干梗死8例，腦干出血2例，后交通動脈瘤3例，甲亢性眼肌麻痹2例，鼻咽癌 1例，重癥肌無力6例。結論 眼肌麻痹病因復雜，臨床確診需謹慎，以免誤診、漏診。

【關鍵詞】眼肌麻痹；臨床表現；病因

眼肌麻痹是一組表現為眼球運動障礙、眼瞼下垂、瞳孔異常改變及復視的臨床癥狀。受損病變可位于大腦半球、腦干、海綿竇、顱底、眶上裂到框內的任何部位。病因復雜多樣，病情輕重緩急不一，愈后千差萬別，臨床較易誤診。本文回顧了我院于2011年1月至2015年1月收治的38例眼肌麻痹患者的臨床資料，對其病因進行詳細的分析，對其診斷與鑒別診斷進行了細致的歸納總結，結合文獻分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況：38例患者中，男22例，女16例，年齡48～76歲，平均54.6歲。既往9例有糖尿病，4例為出現眼肌麻痹后確診為糖尿病。既往15例有高血壓病史，6例有高脂血癥病史，1例有腦出血，2例有腦梗死。

1.2 臨床表現：本組均以復視和眼外肌麻痹為主要表現，22例急性起病，6例亞急性起病，10例慢性起病，13例單純動眼神經完全或不全麻痹，7例合并外展神經麻痹，5例合并滑車神經麻痹，10例單純外展神經麻痹，3例動眼神經、滑車神經、外展神經均受累。22例為單眼發(fā)病，左側14例，右側8例，16例為雙眼發(fā)病，動眼神經受累者9例合并瞳孔改變。

1.3 輔助檢查：38例患者積極完善血常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、風濕免疫相關指標、糖耐量實驗、甲狀腺功能測定、甲狀腺彩超、眶周彩超、肺CT、鼻咽部CT、眼眶CT、MRI、CTA、新斯的明實驗、肌電圖和神經傳導束等相關檢查。

1.4 結果及結論：38例患者中，糖尿病性眼肌麻痹13例（34.2%），痛性眼肌麻痹3例（7.9%），腦干梗死8例（21%），腦干出血2例（5.2%），后交通動脈瘤3例（7.9%），甲亢性眼肌麻痹2例（5.2%），鼻咽癌 1例（2.6%），重癥肌無力6例（15.8%）。眼肌麻痹病因復雜，臨床確診需謹慎，仔細分析臨床特征，進行全面細致的檢查，以免誤診、漏診。

2 討 論

近年來，隨著醫(yī)學知識的普及和醫(yī)學技術水平的不斷發(fā)展，眼肌麻痹在臨床上的診治率大幅度提高，其病因包括腦或眼球周圍的疾病，如炎癥、腫瘤、外傷、血管病變、中毒等，病變部位在支配眼球運動神經、肌肉或神經-肌肉接頭[1-4]等。臨床診斷時要結合臨床表現、病因、年齡、發(fā)病形式、誘發(fā)因素、伴隨癥狀及體征等因素全面考慮?，F將病因分析如下：

2.1 糖尿病性眼肌麻痹：眼肌麻痹患者中30%～50%病因為糖尿病性。糖尿病性眼肌麻痹患者中可以有多種眼球運動神經受累表現，其中動眼神經受累占47%，外展神經受累占33%，滑車神經受累占11%。動眼神經、外展神經和滑車神經的解剖決定了其受累的概率。

由于瞳孔運動纖維位于神經干表面的內上部，它對壓力最敏感，而糖尿病所致的損害無壓力因素，因此糖尿病所致的動眼神經麻痹眼內肌一般不受累，通常也不會出現瞳孔散大。國內外學者做了大量的臨床與實驗室研究，目前主要認為糖尿病性眼肌麻痹的病因及發(fā)病機制可能與以下因素有關：①葡萄糖代謝障礙、山梨醇旁路代謝異常導致神經脫髓鞘和軸突壞死。②遺傳可能在某種程度上決定糖尿病神經病變的易感性。③可能與組織自身免疫反應有關。原因是其患者血清中可檢測到軸索微管、微絲蛋白、微管相關蛋白的抗體和磷脂抗體等，但具體機制尚不明確[5]。

2.2 腦血管?。汗心X、橋腦眼球運動神經的血管側支循環(huán)不豐富，長期高血壓、糖尿病導致微小血管硬化、彈性下降，從而累及眼球運動神經的腦內段或核團，出現微梗死。動眼神經的核團分布較彌散，微小栓子即可影響動眼神經的一個亞核，表現為不全性動眼神經麻痹，而瞳孔影響較少，故腦干血管病變以核性動眼神經麻痹最常見。引起腦橋中部及動眼神經核與展神經核之間的內側縱束損害，可引起核間性眼肌麻痹。

2.3 重癥肌無力：MG是一種神經肌肉接頭處傳遞障礙性的自身免疫性疾病。其中眼肌型多表現為上瞼下垂，斜視或復視的雙側眼外肌麻痹。癥狀呈晨輕暮重，疲勞試驗和新斯的明實驗可陽性，胸腺CT可見胸腺瘤和胸腺增生，肌電圖可見重復低頻刺激遞減。治療上可給予膽堿酯酶抑制劑如溴比斯的明，可改善臨床癥狀。

2.4 痛性眼肌麻痹：是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特點的眼眶和海綿竇炎性疾病。TSH的診斷標準包括：①一次或多次單側眼眶疼痛，疼痛為持續(xù)性，程度較劇烈，如不接受治療可持續(xù)數周。②腦神經麻痹與疼痛同時或先后2周內發(fā)作。③第3、4和（或）第6腦神經的第一支或多支受累，MRI或活檢有肉芽腫表現。④排除動脈瘤、腫瘤、血管炎、顱底腦膜炎等其他原因。⑤經足量糖皮質激素治療后疼痛和腦神經麻痹72小時消失。

2.5 顱內動脈瘤：其引起的腦神經麻痹以動眼神經最多，其次為外展神經，支配瞳孔的副交感纖維位于動眼神經背內淺層，壓迫動眼神經時副交感纖維首先受累導致瞳孔散大，因此完全性動眼神經麻痹常合并瞳孔受累。文獻報道動脈瘤損害瞳孔括約肌出現瞳孔改變的病例占96%。外展神經是腦神經中唯一真正伴隨頸內動脈穿行于海綿竇內的神經，它引起的動脈瘤通常位于頸內動脈海綿竇段。顱內動脈瘤首次破裂的病死率約占1/3，病情兇險，然而未破裂時通常無癥狀，應積極行DSA或MRA檢查以明確診斷及時處理。

2.6 甲狀腺相關性眼?。篏raves 眼病以眼球后和眶周組織浸潤病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖呒膊?，因其眼外肌及眼眶結締組織的炎性反應及纖維化導致眶內容物體積增大，引起眼球突起、眼球運動障礙、眼肌水腫、復視[6]。眼外肌麻痹以下直肌和內直肌最容易受到累及，之后逐漸出現上瞼下垂等。甲狀腺功能檢查及眼眶CT可提供診斷依據。

2.7 顱內腫瘤：隱襲起病，逐漸進展加重，引起顱內壓增高，可導致外展神經功能障礙。文獻報道引起眼肌麻痹的腫瘤多見于鞍旁腦膜瘤或蝶骨脊內側腦膜瘤，此外垂體腫瘤，松果體腫瘤，顱咽管瘤，斜坡脊索腫瘤，鼻咽癌等腫瘤增大后也可出現類似癥狀。

2.8 其他病因：如以占位、外傷和感染較多見的眶尖綜合、眶上裂綜合征；化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎等感染性疾病因顱底蛛網膜粘連，引起眼肌麻痹；多發(fā)性硬化因侵及內側縱束，可導致核間性眼肌麻痹；表現為頭痛側出現眼肌麻痹，對激素不敏感，可自行緩解或經改善循環(huán)對癥治療后緩解的眼肌麻痹型偏頭痛。

眼肌麻痹病因復雜，臨床確診要謹慎，需仔細分析臨床特征、進行全面細致的檢查，做出科學的診斷，并給予規(guī)范有效的治療，以免誤診、漏診。

參考文獻

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[6] 趙紅地,葉秀榮,李秀欣.50 例眼肌麻痹病因與臨床診治分析[J].臨床眼科雜志,2012,18(5):441-442.

中圖分類號：R777.4+5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）09-0005-02

*通訊作者：E-mail：bean_cn@126.com

To Investigate the Cause of Ophthalmoplegia 38 Cases

HONG Na
(Department of Neurology, Dalian Jinzhou District First People's Hospital, Dalian 116100, China)

[Abstract]Objectives To recognize the common etiology of ophthalmoplegia and to probe into the methods of its diagnosis and differential diagnosis. Methods The clinical data of 38 patients suffering from ophthalmoplegia hospitalized from January 2011 to January 2015 in our hospital were retrospectively analyzed including medical history,clinical manifestations and auxiliary examination results etc. Results In this group of 38 cases, 13 cases of diabetic ophthalmoplegia, 3 cases of Painful ophthalmoplegia, 8 cases of The brain stem infarction, 2 cases of Hemorrhage of brain stem, 3 cases of posterior communicating aneurysms, 2 cases of Hyperthyroidism sex eye disease attack, 1 case of Nasopharynx cancer and 6 cases of myasthenia gravis. Conclusion The etiology of ophthalmoplegia is complex. Patients should be carefully examined according to their clinical characteristics in order to avoid the misdiagnosis or missed diagnosis.

[Key words]Ophthalmoplegia; Clinical manifestation; Etiology