64例肺葉切除術(shù)并發(fā)肺不張的圍手術(shù)期護(hù)理體會

周燕弟

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

64例肺葉切除術(shù)并發(fā)肺不張的圍手術(shù)期護(hù)理體會

周燕弟

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

目的 探討肺葉切除術(shù)后并發(fā)肺不張患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。方法 回顧性分析2010年2月至2014年5月我科行肺葉切除術(shù)后的患者，從中篩選出并發(fā)肺不張的患者64例，予圍手術(shù)期呼吸道管理、肺功能鍛煉、疼痛管理、心理護(hù)理等干預(yù)措施。結(jié)果 64例肺不張患者經(jīng)護(hù)理后，62例患者肺復(fù)張理想，1例患者肺實變行余肺切除，1例患者并發(fā)胸腔感染行胸廓成形術(shù)。結(jié)論 通過積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，能有效促進(jìn)肺復(fù)張，縮短患者的住院天數(shù)，降低患者的住院費用。

肺葉切除術(shù)； 肺不張；圍手術(shù)期護(hù)理

肺不張指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少，是肺切除術(shù)后最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其表現(xiàn)為術(shù)側(cè)的肺不能膨脹，導(dǎo)致低氧血癥，影響呼吸功能，甚至危及生命［1］。如何做好肺部切除術(shù)后的護(hù)理，減少肺不張并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床值得研究與探討的問題?；仡櫺苑治?010年2月至2014年5月在我科行肺葉切除術(shù)的64例患者，通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：64例肺不張患者中，男41例，女23例；年齡22～84歲，平均55歲。有吸煙史的患者28例。肺上葉切除38例，肺中葉切除5例，肺下葉切除21例，全肺葉切除2例。本組52例患者術(shù)前均合并有肺感染、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等呼吸系統(tǒng)疾病。術(shù)后肺不張部位：上肺34例，中肺4例，下肺26例。肺不張的性狀：積氣19例，積液27例，氣體合并液體8例，單純肺不張8例。64名患者均行胸部X線檢查示：不張的肺組織透亮度降低，呈均勻致密的毛玻璃樣、肺容積縮小以及肺組織實變和無氣［2］。

1.2護(hù)理方法

1.2.1呼吸道管理：圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸道管理可有效地預(yù)防及降低肺切除術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生。肺葉切除手術(shù)對患者呼吸功能的影響較大，這種影響很容易導(dǎo)致患者呼吸功能的減退［3］。肺葉切除使得呼吸道正常機(jī)制受損，術(shù)后病患體質(zhì)下降，咳嗽無力影響排痰，從而造成術(shù)后肺不張［3］。①本組64例患者術(shù)前均嚴(yán)格要求戒煙，戒煙時間≥2周，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者情況Q8 h或Q12 h靜滴抗生素，維持有效血藥濃度。②術(shù)前指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，取舒適坐位，身體稍前傾，用枕頭或手按住傷口，深呼吸3～5次，屏氣2 s，收縮腹肌，用沖擊力咳嗽，重復(fù)做10次，每天做10組。術(shù)后每2 h翻身拍背促進(jìn)痰液排出。護(hù)士兩手手指并攏，手背隆起，手指關(guān)節(jié)微屈，指腹與大小魚際著落，利用腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，由外到內(nèi)，避開肩胛骨、脊柱，有節(jié)律地叩擊患者背部，持續(xù)5～10 min。如患者年紀(jì)較大，咳嗽反應(yīng)差，護(hù)士以手指在胸骨切跡上方稍用力按壓，使患者產(chǎn)生不可抑制的刺激性咳嗽，排出痰液。以上方法無效時用機(jī)械輔助排痰及中心負(fù)壓吸痰。③氧氣霧化，以氨溴索聯(lián)合異丙托溴銨或布地奈德混懸液霧化吸入，每天2～3次，稀釋痰液，利于咳出。64例患者均行氧氣霧化治療。④對痰液位置較深，咳嗽無力者用纖維支氣管鏡吸痰。纖維支氣管鏡能在直視下清除呼吸道內(nèi)黏稠的分泌物、痰痂、血痂等，部位準(zhǔn)確，抽吸干凈，能迅速改善肺泡通氣功能，促進(jìn)肺復(fù)張［4］。

1.2.2肺功能鍛煉：肺功能鍛煉的達(dá)標(biāo)率直接影響了肺切除術(shù)后肺復(fù)張的程度。通過向患者示范各種肺功能鍛煉的方法，根據(jù)患者康復(fù)程度，循序漸進(jìn)，進(jìn)行肺功能鍛煉，管床護(hù)士每天跟進(jìn)患者鍛煉的情況，做相關(guān)好記錄。具體做法如下：①術(shù)后第1天指導(dǎo)患者做腹式深呼吸、有效咳嗽?；颊呷“肱P位，雙膝輕輕彎曲，使腹肌松弛；雙手分別放于胸前、腹部，胸廓盡量保持不動，稍用力加壓腹部，用鼻腔深吸氣時腹部隆起，屏氣1～2 s，縮唇像吹口哨一樣呼氣，腹部盡量回收，緩緩吹氣達(dá)4～6 s，呼吸深而緩，要求呼氣時間是吸氣時間的2倍，每天做10組，每組做10次。②術(shù)后第2天指導(dǎo)患者吹氣球，先做深呼吸數(shù)次，然后深吸氣至腹部徐徐隆起，對準(zhǔn)氣球縮唇，慢慢吹氣至腹部凹陷，使氣球慢慢充氣變大，以一口氣吹至柚子般大小為宜。經(jīng)濟(jì)條件好的患者可使用呼吸功能鍛煉器進(jìn)行鍛煉，以1 s用力吸氣容積達(dá)1200 mL為宜。一手托呼吸訓(xùn)練器，平靜深呼吸數(shù)次后，用口含吸管慢慢最大限度吸氣，保持吸氣狀態(tài)停頓5～10 s，平靜呼氣，觀察吹起小球的個數(shù)。每天做10組，每組做10次。③患者可以下床活動時鼓勵其進(jìn)行6 min步行試驗。6MWT選擇在沒有交通障礙的30 m長的走廊，起始線和折返點放置一標(biāo)志物，每3 m作一標(biāo)記；患者穿著舒適，試驗前2 h避免劇烈運動。操作步驟：a.試驗前10 min讓患者休息，測量血壓、脈搏、血氧飽和度。b.讓患者站立，應(yīng)用Borg評分對其基礎(chǔ)狀態(tài)下的呼吸困難情況作出評分。c.說明試驗的步行情況，讓患者步行，記錄時間。定時告知剩余時間，給予一些鼓勵性話語。d.試驗結(jié)束后，對患者的努力表示祝賀，記錄行走后的Borg評分及血壓、脈搏、血氧飽和度。e.計算總路程并記錄。

1.2.3疼痛管理：切口疼痛往往在術(shù)后24 h內(nèi)最劇烈，嚴(yán)重影響了各個器官的正常生理功能和休息。疼痛導(dǎo)致患者不愿翻身、進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽等功能鍛煉，增加了肺不張的發(fā)生。本組患者術(shù)后均采用了數(shù)字疼痛評分法評估患者，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。評估患者疼痛達(dá)到中度或以上，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射曲馬多注射液，Q8h、Q12h靜脈推注氟比洛芬脂，或微量輸液泵注入度冷丁止疼。指導(dǎo)患者咳嗽時用雙手固定傷口以減輕疼痛。

1.2.4心理護(hù)理管理：重視患者的心理需求，做好患者心理護(hù)理是促進(jìn)康復(fù)的重要措施［5］。本組64例患者均采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，根據(jù)患者不同的心理需求實施個性化的心理護(hù)理干預(yù)。心理護(hù)理的時機(jī)及環(huán)境直接影響心理護(hù)理的質(zhì)量，我科自行設(shè)計了心理護(hù)理干預(yù)治療室，在心理護(hù)理干預(yù)治療室中，患者可以通過聊天、聽音樂、看愉悅的圖片等方式釋放自己的情緒，使自身保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

1.2.5胸管管理：本組病例中有19例出現(xiàn)積氣，27例出現(xiàn)積液而導(dǎo)致的肺不張，有11例出現(xiàn)胸管堵塞，由此可見，胸管引流不暢或堵塞是肺不張的重要因素之一。術(shù)后應(yīng)妥善固定胸管，定時擠壓胸管，防止胸管阻塞、扭曲、受壓和脫落。有資料顯示：開胸術(shù)后，當(dāng)出現(xiàn)肺不張時，負(fù)壓吸引不僅能抽出胸腔內(nèi)氣、液體，同時還能協(xié)助呼吸肌收縮促使不張的肺擴(kuò)張［6］。本組64例患者中，共有42例使用負(fù)壓機(jī)輔助吸引。使用負(fù)壓吸引的患者較沒有使用的患者，拔除胸管時間明顯縮短了。臨床實踐證明，對胸腔閉式引流施以負(fù)壓吸引對彈性較差、切除范圍較大、壓縮久未復(fù)張、表面有薄層纖維膜等較難復(fù)張的肺，有利于其復(fù)張［7］。

1.2.6鼓勵患者早期下床活動、糾正營養(yǎng)等也有利于術(shù)后肺復(fù)張。

2　結(jié)　果

64例患者經(jīng)治療護(hù)理后62例患者肺復(fù)張理想，1例患者肺實變行余肺切，1例患者并發(fā)胸腔感染行胸廓成形術(shù)。其中，術(shù)后使用負(fù)壓機(jī)吸引42例，胸管堵塞31例，穿刺抽氣或抽液6例，重置胸管6例，纖維氣管鏡吸痰4例，機(jī)械排痰3例。肺感染3例，沒有出現(xiàn)呼吸道相關(guān)并發(fā)癥。64例患者均治愈出院，縮短了住院天數(shù)，降低了住院費用。

3　小　結(jié)

肺不張是肺切除手術(shù)后常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于呼吸道準(zhǔn)備不充分、切口疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、胸管認(rèn)識不到位、缺乏個性化的心理護(hù)理等原因，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肺不張。我科通過對64例患者肺不張的護(hù)理干預(yù)，在患者圍手術(shù)期當(dāng)中加強(qiáng)呼吸道管理、肺功能訓(xùn)練、減輕疼痛以及個性化的心理護(hù)理干預(yù)，充分調(diào)動患者配合治療的主動性，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，能有效促進(jìn)肺復(fù)張，縮短住院天數(shù)，降低住院費用。

［1］ 杜萍，武楊，海艷潔.肺手術(shù)后肺不張的相關(guān)因素及護(hù)理策略［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（z1）:139-140.

［2］ Mark H，Beers MD，BobertBerkow MD.默克診療手冊［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:680-684.

［3］ 張麗靜.呼吸道管理在肺切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（10）:345-346.

［4］ 王忠義，孫喜明.胸外傷后肺不張的治療與體會［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（10）:1563-1564.

［5］ 黃永紅.做好急診手術(shù)病人心理護(hù)理體會［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（9）:859.

［6］ 林武英，胡向東.胸部手術(shù)后肺復(fù)張應(yīng)用持續(xù)低負(fù)壓吸引的體會［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2002，30（2）:107-108.

［7］ 任光國，周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:54-55.

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1671-8194（2016）29-0231-02