口腔插管麻醉下口咽寰樞關節(jié)松解術的圍術期護理

趙 楠 許蕊鳳 金姬延

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

·護理園地·

口腔插管麻醉下口咽寰樞關節(jié)松解術的圍術期護理

趙 楠 許蕊鳳*金姬延

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

2009年8月～2015年4月我科經口腔插管麻醉下行口咽寰樞關節(jié)松解手術209例。咽后壁正中切口顯露寰樞椎，橫斷影響復位的頸前肌及前縱韌帶，分離寰樞側塊關節(jié)，將寰樞關節(jié)復位。術中10例門齒有缺陷應用牙套保護后牙齒沒有受損；術后痰液阻塞呼吸道致呼吸困難2例，經護理干預后順利康復；顱內感染1例、咽后壁感染1例、后路切口感染1例，行清創(chuàng)術及抗感染治療。均痊愈出院，住院時間8～18 d，平均12 d。我們認為術前應關注患者的心理護理、呼吸道及口腔準備，術中嚴密監(jiān)測生命體征及出血情況，預防壓瘡發(fā)生，術后嚴密觀察生命體征變化，做好呼吸道管理、咽后壁切口感染的預防、切口及引流管護理。

難復性寰樞椎脫位； 圍術期護理

難復性寰樞椎脫位的外科治療既往采用經口腔腹側減壓手術，手術并發(fā)癥多，手術死亡率高，而且對于一些嚴重的鵝頸畸形效果不佳。我院骨科采用一期前路經口松解攣縮的肌肉，韌帶及關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)囊，然后行后路寰樞側塊釘板固定或枕頸固定、植骨融合術，取得良好的復位及即刻的穩(wěn)定固定效果[1]。經典的經口入路寰樞椎手術需要常規(guī)行氣管切開，2009年以來我科摒棄氣管切開術，改進為經口腔氣管插管麻醉下經口手術，減少手術創(chuàng)傷，但給護理工作提出新的問題與挑戰(zhàn)。2009年8月～2015年4月我們對209例難復性寰樞椎脫位，采取口腔插管麻醉下行口咽寰樞關節(jié)松解術，現將圍術期護理工作經驗總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組209例，男105例，女104例。年齡6～69歲，中位年齡40歲。主訴頸部疼痛、四肢無力、行走不穩(wěn)，癥狀加重1～8個月就診。病因：寰樞椎先天畸形148例，創(chuàng)傷所致58例，類風濕關節(jié)炎所致3例。均有高位頸脊髓病癥狀體征，表現為四肢麻木、無力、肢體協調性差，雙手不能做精細動作。查體：四肢腱反射亢進，Hoffman征及Babinski征陽性。頸椎屈伸側位X線片顯示寰樞關節(jié)呈固定脫位狀態(tài)，寰樞椎重建CT見側塊關節(jié)間隙仍可見。術前實驗室檢查無明顯手術禁忌，術前準備充分。

1.2 手術方法

采取口腔插管麻醉下行口咽寰樞關節(jié)松解術。取仰臥位，經口插管全麻接呼吸機，用相當于1/6體重的重量行顱骨牽引術，將手術床床頭抬高30°位。透視觀察齒突是否可以被牽拉下移而復位，一旦確定牽引不能復位，行經口寰樞關節(jié)松解術。留置胃管。橫斷前縱韌帶、頸長肌、頭長肌。將寰椎前弓的下1/2咬除，用刮勺和椎板咬骨鉗切斷側塊關節(jié)內的粘連組織，沿齒突兩側切斷翼狀韌帶和齒突尖韌帶，將齒突尖向前下方撬撥，使寰樞關節(jié)充分復位。C形臂透視見寰樞關節(jié)得到充分復位后，改為俯臥位，持續(xù)顱骨牽引，使頭頸保持中立位。根據患者骨發(fā)育情況行寰樞側塊釘板固定或枕頸固定，并從髂后取松質骨行植骨融合術。術畢送入麻醉恢復室，待患者生命體征平穩(wěn)后，拔除氣管插管，保留胃管，送回病房。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 由于寰樞椎手術區(qū)域在上咽腔，其后方椎管內為延髓,術后有發(fā)生憋氣、呼吸困難等嚴重并發(fā)癥的風險,甚至會危及生命[2]。故術前患者及家屬會產生緊張、焦慮等情緒。向未成年患者家屬、成年患者除講解圍手術期注意事項和手術方法，介紹一些成功案例，讓患者及家屬積極配合治療。經口咽手術與脊柱外科其他部位手術不同，術后會出現卡他癥狀，病人會感覺很不舒服，術前應告知患者有充分的思想準備。

1.3.1.2 呼吸道準備 ①呼吸系統(tǒng)評估：嚴重的寰樞椎脫位存在脊髓病，會導致通氣功能障礙。寰樞椎后方為延髓，手術若損傷延髓可能引起呼吸肌麻痹，也可造成中樞性呼吸功能障礙而危及生命。術前評估患者的呼吸系統(tǒng)情況，包括呼吸的頻率、節(jié)律、深度，既往呼吸系統(tǒng)病史?？人詣幼鳠o力的患者，須觀察靜息狀態(tài)下的血氧飽和度，做動脈血氣分析，觀察二氧化碳分壓以便術后對比。吸煙損害支氣管纖毛，刺激氣道分泌物增多，增加術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥危險，故術前告知患者至少戒煙2周。②呼吸功能訓練：指導患者進行深呼吸練習及有效咳痰練習。對本組21例≥60歲患者行肺功能檢查，異常者術前更應關注呼吸功能訓練，保證呼吸功能訓練落實有效。

1.3.1.3 口鼻腔準備 ①凡有口腔、咽喉部炎癥者，立即告知主管醫(yī)生采取治療措施或推遲手術安排，必要時可遵醫(yī)囑行超聲霧化吸入，或根據血常規(guī)結果遵醫(yī)囑靜脈輸入抗生素治療，并在術前進行潔齒。②經口咽入路手術野小而深，且與口咽部相通的鼻竇無法徹底消毒，術野難免被污染。術前口腔及鼻咽部的清潔準備，是預防手術感染的重要環(huán)節(jié)[3]。為預防口腔內切口感染，術前5 d開始應用0.02%醋酸氯已定漱口。方法如下：在三餐后及睡前，刷牙后進行含漱，每次含漱2～5 min。成人一次10 ml，兒童一次5 ml。③為充分顯露口咽腔，術中須用專用開口器撐開下頜，開口器上方頂在門齒、下方壓住舌頭。入院后須觀察患者的牙齒，若發(fā)現門齒松動或有殘缺，須請口腔科做牙套，以便術中保護門齒不受損。④術中需要經鼻孔穿過導管做軟腭的懸吊者，需要剪去較長的鼻毛。男性患者手術當日晨督促將胡須刮干凈。

1.3.2 術中護理 術中嚴密監(jiān)測生命體征，尤其血氧飽和度及出血情況，如發(fā)生異常及時通知醫(yī)生；術中因需牽引及后路手術俯臥位時間較長，應有效預防額頭、肩部、肋部、髂嵴、膝、腳趾及口腔插管處壓瘡，骨突處給予軟墊保護；術中用開口器撐開下頜，開口器上方頂在門齒、下方壓住舌頭時，牙齒松動患者有效佩戴好術前準備的牙套，以防損傷牙齒。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 嚴密觀察生命體征 術后密切觀察患者生命體征,特別是呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度 。床邊的監(jiān)測儀器只能觀察經皮探測到的血氧飽和度，但無法測到二氧化碳排出情況。當二氧化碳積聚(二氧化碳分壓>70～80 mm Hg)時患者會神志淡漠。一旦發(fā)現患者應答不好，神志差，應立即遵醫(yī)囑做血氣分析監(jiān)測，注意觀察四肢運動感覺情況,并與術前對較,發(fā)現異常及時報告處理。

1.3.3.2 呼吸道管理 ①保持呼吸道通暢：術后持續(xù)低流量吸氧，鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰及深呼吸訓練?？人詿o力時適時吸痰,可靜脈注射沐舒坦或胃管內注入祛痰靈等祛痰藥。②氣道濕化：病室定時開窗通風，維持室內溫濕度。霧化吸入每日3次，每次15 min。霧化液內加入沐舒坦15 mg或慶大霉素40 000 U，可減輕氣管黏膜充血水腫，稀釋痰液，抗炎，濕化氣道?？紤]到患者咳痰及吐出唾液引起的失水，使痰液更加濃縮黏稠不易咳出，每日攝入水量應在1500 ml以上[2]。③呼吸道梗阻的護理：備好搶救物品并及時有效吸痰，因此類患者術后常因痰液黏稠不易咳出易造成呼吸困難，床旁備搶救藥品、負壓吸引裝置及簡易呼吸器，必要時請麻醉科行氣管插管，及時有效地經口腔及鼻腔吸痰。吸痰時間每次小于15 s，以免因吸痰過度造成患者缺氧加重。叩擊背部協助咳痰，在協助患者更換體位同時叩擊背部，目的是產生節(jié)律性、不同強度及不同頻率的震動,以震松和排出黏附在支氣管壁上的分泌物。在不導致患者受涼的情況下，操作時患者不要穿厚衣物；在進食前30 min或進食后2 h進行，每次15～20 min，注意觀察患者反應。

1.3.3.3 預防咽后壁切口感染 ①床旁放置負壓吸引裝置，及時吸出氣管內分泌物。定時霧化及濕化氣道, 以保證呼吸道的通暢。尤其是有長期吸煙史、慢性氣管炎病史及氣管內分泌物較多的患者, 嚴防呼吸道堵塞所致咽后壁感染。②體位引流：正確的體位引流有利于支氣管內痰液流入氣管而咳出,從而減輕或避免呼吸道感染的發(fā)生,也可減輕切口血腫所致的咽后壁切口感染，有利于疾病的康復。術后第1天將患者床頭抬高30°，并協助患者坐起或下床活動，臥床時盡可能側臥，避免口腔內切口被口腔內分泌物浸泡。③口腔噴霧：術后應用0.9%生理鹽水+慶大霉素160 000 U口腔噴霧，q1h，連續(xù)5 d，待咽后壁切口愈合方可進食。此期間進行口腔護理，2次/d,保證口腔清潔。④飲食及胃管護理：咽后壁切口愈合需要5 d，故鼻飼持續(xù)5 d。應注意胃管的固定。一旦胃管脫落，不可重新置管，以免將鼻咽腔分泌物帶入咽后壁切口，引發(fā)切口感染。同時給予靜脈高營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)需要，留置胃管期間注意及時吸出口咽部分泌物, 以保持咽后壁傷口潔凈、干燥。保證全面的營養(yǎng)支持，增強抵抗力，有利于預防感染發(fā)生和康復。 胃管內注入混合奶300 ml每次，每日3次，同時可適量加入果汁或溫開水，根據患者情況術前對小兒及體弱患者進行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)差的患者請營養(yǎng)科會診進一步治療，應根據患者血電解質檢查結果，調整鼻飼內容，適當增加鈉鹽及鉀的含量，保證營養(yǎng)需求。⑤嚴密觀察患者神志情況，有無體溫過高、寒戰(zhàn)、吞咽困難、呼吸困難、四肢活動等情況，若發(fā)生高熱寒戰(zhàn)，報告主管醫(yī)生立即抽血做血培養(yǎng)，出現寒戰(zhàn)時抽血最易培養(yǎng)出致病菌；神志不清者謹防顱內并發(fā)感染；四肢活動受限者，部分原因是由于感染侵蝕固定致四肢癱瘓，應盡快手術治療。

1.3.3.4 切口與引流管護理 后路手術切口均放置1 根負壓引流管。術后嚴密觀察切口有無紅腫、滲液、滲血,檢查切口周圍皮膚張力有無增高,當發(fā)現張力增高時應通知醫(yī)生,給予脫水治療。保持負壓引流通暢，記錄引流量、顏色和性狀,如血性引流液每小時>100 ml，連續(xù)3 h，提示有出血可能。如果引流液顏色為淡紅色或洗肉水樣,24 h 引流超過500 ml ,應考慮有腦脊液漏，出現上述異常情況均應立即報告醫(yī)生。

2 結果

手術時間40～90 min，平均58 min；術中出血量50～200 ml，平均60 ml。術中10例門齒有缺陷應用牙套保護后牙齒沒有受損。2例痰液阻塞呼吸道致呼吸困難，給予沐舒坦15 mg+0.9%生理鹽水10 ml霧化吸入，3次/d，鼓勵盡早下地活動。1例術后第3天體溫37.5 ℃，術后第5天出現頭痛、嘔吐，體溫38.5 ℃，急查頭顱CT，診斷為顱內感染，急診行清創(chuàng)手術，術后臥床，避免劇烈活動，物理降溫，給予美平2 g，q12 h，甲硝唑0.5 g，2次/d，靜脈輸液抗炎治療，0.02%醋酸氯已定溶液口腔護理，2次/d。1例咽后壁切口感染，患者四肢肌力差，無自主活動，經二次寰樞椎后路探查清創(chuàng)手術，留置胃管2周，口腔護理及口腔噴霧2周，常規(guī)抗生素治療后，血常規(guī)正常，肌力恢復同術前。1例體溫37.7 ℃，切口上端有隆起，有積液滲出，診斷為后路切口感染，每日切口局部清創(chuàng)、換藥，3 d后切口新鮮，體溫降至正常。209例均順利康復并痊愈出院，住院時間8～18 d，平均12 d。

3 討論

經口咽寰樞椎手術與脊柱外科其他部位手術不同，手術區(qū)域位于高位脊髓水平，手術風險大，若損傷延髓可能引起呼吸肌麻痹，也可造成中樞性呼吸功能障礙而危及生命。由于經口腔入路手術視野狹小，且為Ⅱ類手術切口，手術難度大, 容易感染，圍術期護理比較復雜。術前進行有效心理疏導解除患者緊張、焦慮情緒，并鼓勵患者積極配合護理工作做好術前準備，包括：鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽鍛煉，若呼吸動作無力者，做動脈血氣分析，戒煙等呼吸道準備；術前5 d開始應用0.02%醋酸氯已定漱口，若發(fā)現門齒松動或有殘缺，請口腔科做牙套保護，并剪去較長的鼻毛及刮干凈胡須等口鼻腔準備。10例門齒有缺陷應用牙套保護后牙齒沒有受損。術中注意觀察生命體征，有效預防壓瘡，本組術中無壓瘡發(fā)生。術后密切觀察患者生命體征,特別是呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，并進行呼吸道管理，包括保持呼吸道通暢、氣道濕化、呼吸道梗阻的護理。本組2例痰液阻塞呼吸道致呼吸困難，我們護理經驗：嚴密觀察患者呼吸、血氧飽和度以及精神狀態(tài)，鼓勵患者床上翻身拍背，有效咳痰和深呼吸鍛煉，對咳痰黏稠咳出困難者，可以用霧化吸入稀釋痰液便于咳出，鼓勵患者盡早抬高床頭或下地活動；因咽后壁切口術后不能用敷料覆蓋，也不能放置引流管，切口容易出問題，所以術后預防咽后壁傷口感染非常重要，給予床旁放置負壓吸引裝置體位引流，0.9%生理鹽水+慶大霉素160 000 U口腔噴霧，保證均衡營養(yǎng)攝入及妥善留置胃管5 d并做好胃管護理，嚴密觀察患者神志情況。本組1例咽后壁感染，我們的護理經驗：術前做好有效口腔準備，患者術后回病房，病情穩(wěn)定后，應盡早將床頭調高，手術次日應盡量坐起，使咽后壁切口處于高位，便于切口消腫，還可減少口咽腔分泌液對切口的浸泡，有利于切口愈合；同時注意觀察咽后壁腫脹情況，及時發(fā)現咽后壁膿腫，特別是病人體溫異常增高時，張大嘴用壓舌板可以看到咽后壁的腫脹情況，如有異常及時通知醫(yī)生做相應處理；在后路切口與引流管護理方面，做到嚴密觀察切口有無紅腫、滲液、滲血,檢查切口周圍皮膚張力有無增高,保持負壓引流通暢，記錄引流量。本組1例發(fā)生顱內感染，我們的護理經驗：術后應嚴格遵醫(yī)囑應用抗生素，及時觀察患者神志、體溫變化及后路切口引流情況，尤其對術中發(fā)生硬膜破裂者，易并發(fā)顱內感染，嚴密觀察腦脊液漏情況，如發(fā)生頭痛、嘔吐、意識障礙、體溫增高等不適主訴，及時通知醫(yī)生，盡早處理，以免延誤患者病情。本組1例后路切口感染，我們的護理經驗：術后注意傾聽患者有無切口異常疼痛等主訴，并嚴密觀察切口有無紅腫、滲液、滲血,檢查切口周圍皮膚張力有無增高,妥善固定引流管并保持負壓引流通暢，記錄引流量、顏色和性狀,關注術后血常規(guī)結果及體溫情況，若體溫增高或血白細胞及中性粒細胞百分比增高，切口張力增高時應通知醫(yī)生。

1 王 超,閆 明,周海濤，等.難復性寰樞關節(jié)脫位的手術治療.中華骨科雜志,2004,24(5):290-294.

2 趙 楠,許蕊鳳.經口腔插管麻醉下治療難復性寰樞椎脫位的呼吸道管理.中國實用護理雜志,2010,26(35):29-30.

3 王 靜,張芳鈞,李惠云，等.難復性寰樞椎陳舊性骨折脫位經口咽前后路聯合復位固定術的護理.護士進修雜志,2012,27(19):1785-1786.

(修回日期：2016-04-19)

(責任編輯：李賀瓊)

Perioperative Nursing of Atlantoaxial Release Surgery Under Oral Intubation Anesthesia

ZhaoNan,XuRuifeng,JinJiyan.

DepartmentofOrthopedics,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

XuRuifeng,E-mail:xuruifeng0502@sina.com

Irreducible atlantoaxial dislocation; Perioperative nursing

B

1009-6604(2016)06-0573-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.027

2016-01-15)

*通訊作者，E-mail：xuruifeng0502@sina.com

【Summary】 A total of 209 patients received anterior transoral atlantoaxial release surgery under oral intubation anesthesia from August 2009 to April 2015. An incision on the wall of the posterior pharynx was made. The bilateral longus colli muscles, longus capitis muscles,and anterior longitudinal ligament were dissected sharply in order to anatomical reduction of atlantoaxial joint. Incisor defects were found in 10 cases, which were given dental braces protection. Postoperatively, 2 patients got airway obstruction caused by postoperative sputum dyspnea, and they received successful rehabilitation after nursing intervention. There were 1 case of intracranial infection, 1 case of pharyngeal infection, and 1 case of posterior wound infection, all of which received debridement and anti-infection treatment. All the patients were cured and discharged. The length of hospital stay was 8-18 d (mean, 12 d). We think that preoperative psychological nursing, respiratory and oral preparations, intraoperative monitoring of patient’s vital signs and bleeding status, effective prevention of pressure ulcers, postoperative close observation of vital signs, good management of respiratory tract, prevention of pharynx posterior wall incision infection, and incision and drainage tube nursing are key elements.