宮腔鏡電切術(shù)治療無性生活女性黏膜下肌瘤4例

李晴晴 王曉東 韓 璐

(遼寧省大連市婦幼保健院婦科，大連 116033)

·經(jīng)驗交流·

宮腔鏡電切術(shù)治療無性生活女性黏膜下肌瘤4例

李晴晴 王曉東 韓 璐*

(遼寧省大連市婦幼保健院婦科，大連 116033)

2008年1月～2015年1月，對4例黏膜下肌瘤且無性生活史的患者行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)，其中0型2例，Ⅱ型1例，1例多發(fā)肌瘤分別是0型、Ⅰ型、Ⅱ型，使用等離子雙極宮腔電切鏡(外鞘直徑8 mm)。4例手術(shù)順利，肌瘤一次性切除，術(shù)后檢查處女膜完好無破損，術(shù)后隨訪6、4、3、1年，均無肌瘤復(fù)發(fā)，且1例術(shù)后6年自然受孕，足月分娩一活嬰。

宮腔鏡； 電切術(shù)； 無性生活女性； 子宮黏膜下肌瘤

目前，超聲引導(dǎo)下經(jīng)宮頸子宮肌瘤電切術(shù)(transcervical resection of myoma,TCRM)已成為治療有性生活史女性子宮黏膜下肌瘤的首選方式[1]，但對于無性生活史者，經(jīng)腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是主要的手術(shù)方式。2008年1月～2015年1月，我們在不破壞處女膜的情況下，對4例黏膜下肌瘤且無性生活史的患者行超聲引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)后處女膜完好無損，肌瘤全部切除，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，均為未婚女性，年齡21～35歲。2例經(jīng)量增多，2例經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。病程3個月～2年。1例曾口服止血藥物治療。均合并貧血，2例輕度，2例中度。宮腔鏡檢查提示3例為單發(fā)肌瘤(其中0型2例，長徑45、27 mm，Ⅱ型1例，60 mm)，1例為多發(fā)肌瘤(有3枚子宮肌瘤，0型49 mm，Ⅰ型20 mm，Ⅱ型16 mm)。

例1：21歲，因經(jīng)期延長、經(jīng)量過多致中度貧血2008年入院。血紅蛋白81 g/L，經(jīng)腹超聲提示宮內(nèi)見多枚低回聲光團(tuán)42 mm×49 mm×33 mm、20 mm×19 mm×18 mm、15 mm×16 mm×15 mm。宮腔鏡檢查1枚為帶蒂黏膜下肌瘤(0型)，1枚內(nèi)突80%(Ⅰ型)，1枚內(nèi)突40%(Ⅱ型)。

例2：35歲，因經(jīng)量過多致輕度貧血2011年入院。血紅蛋白107 g/L，經(jīng)腹超聲提示宮內(nèi)見低回聲光團(tuán)45 mm×25 mm×25 mm。宮腔鏡檢查診斷為子宮肌瘤黏膜下0型。

例3：30歲，因經(jīng)量過多致輕度貧血2012年入院。血紅蛋白91 g/L，經(jīng)腹超聲提示宮內(nèi)見低回聲光團(tuán)60 mm×49 mm×53 mm。宮腔鏡檢查診斷為子宮肌瘤黏膜下Ⅱ型。

例4：30歲，因經(jīng)期延長、經(jīng)量增多2014年入院。血紅蛋白63 g/L，經(jīng)腹超聲提示宮頸管實性包塊(黏膜下肌瘤可能)，27 mm×19 mm×14 mm。宮腔鏡檢查診斷為子宮肌瘤黏膜下0型。

1.2 方法

術(shù)前糾正貧血使血紅蛋白>80 g/L。月經(jīng)干凈后3～7天于靜脈麻醉下行宮腔鏡聯(lián)合腹式超聲檢查以確定肌瘤數(shù)量及部位，評估肌瘤類型，并行術(shù)前準(zhǔn)備，次日手術(shù)。

術(shù)前1日晚灌腸，禁食水8 h。宮頸預(yù)處理：4例均于術(shù)前2 h肛門內(nèi)放置米索前列醇400 μg。選用Olympus等離子雙極宮腔電切鏡配套設(shè)備，電切鏡外鞘直徑8 mm。生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流速260 ml/min，切割電極功率280 W，電凝電極功率70 W。氣管插管全身麻醉。截石位，常規(guī)消毒外陰鋪巾，充盈膀胱，在腹式超聲監(jiān)視下手術(shù)。將電切鏡經(jīng)陰道口、宮頸置入宮腔。其中3例為前位子宮，在膀胱充盈后宮腔鏡均順利通過宮頸管進(jìn)入宮腔，1例為后位子宮，在超聲引導(dǎo)下通過上抬鏡體，緩慢通過宮頸管進(jìn)入宮腔。宮腔鏡下觀察宮腔全貌，肌瘤部位、大小及與肌層關(guān)系。術(shù)中全程持續(xù)靜脈滴注縮宮素20 U加入5%葡萄糖500 ml中。對于3個0型(有蒂)黏膜下肌瘤，以電切環(huán)切割縮小瘤體，并在瘤體上切割凹槽，采取切割、鉗夾、擰轉(zhuǎn)、牽拉、娩出的五部手法取出。對于3個壁間(Ⅰ型和Ⅱ型)肌瘤，先以針形電極于肌瘤突出部位劃開表面的子宮內(nèi)膜及包膜，靜脈加快滴注縮宮素促進(jìn)宮縮，增加壁間肌瘤部分向?qū)m腔內(nèi)的突出程度，按黏膜下肌瘤切除，對于其中2個<2 cm小肌瘤，分次片狀切割瘤體并直接取出。

術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)查，詢問月經(jīng)情況，復(fù)查彩超及血紅蛋白。1年后每年復(fù)查1次。術(shù)后已婚有生育要求者觀察妊娠情況。

2 結(jié)果

4例手術(shù)經(jīng)過均順利，無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，均無處女膜及宮頸損傷。例1、2、3、4手術(shù)時間分別為70、35、110、40 min，估計出血約50、20、120、20 ml，膨?qū)m液用量16 000、5000、20 000、5000 ml，切除肌瘤組織75、40、65、35 g。術(shù)后病理均為子宮平滑肌瘤，例4局部富于細(xì)胞。術(shù)后3個月隨訪，經(jīng)量均恢復(fù)正常，貧血糾正，血紅蛋白120、120、112、110 g/L。術(shù)后隨訪6、4、3、1年，均無肌瘤復(fù)發(fā)。例1術(shù)后6年妊娠，妊娠經(jīng)過順利，足月自然分娩1活嬰，例2未避孕半年未妊娠，例3、例4未婚。

3 討論

3.1 TCRM治療無性生活女性黏膜下肌瘤的可行性及療效

根據(jù)肌瘤突出程度常采用以下分類方式[2]：0型，帶蒂的子宮肌瘤；Ⅰ型，肌瘤突入宮腔>50%；Ⅱ型，肌瘤突入宮腔<50%。TCRM常規(guī)用于已婚婦女黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤的治療[3]，而對于無性生活史且有保留子宮生育要求的年輕女性，多采用開腹或腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)，但開腹或腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷大、出血量多、腹壁留有瘢痕，不易被年輕未婚女性接受。隨著宮腔鏡診治技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡已應(yīng)用于幼女、少女和無性生活女性生殖道疾病的診治，包括陰道內(nèi)、宮頸及宮腔內(nèi)的異物、出血、畸形、腫瘤等疾病[4，5]。但多數(shù)報道為幼、少女陰道內(nèi)異物取出及生殖道畸形的診治，腫瘤僅限于宮頸部位的取材活檢，宮腔內(nèi)占位的宮腔鏡檢查與手術(shù)治療罕見報道。

Davis等[6]報道采用宮腔鏡技術(shù)成功治療處女子宮內(nèi)膜息肉。Khorrami等[7]報道應(yīng)用宮腔鏡成功切除一例17歲少女約2 cm×3 cm黏膜下肌瘤，并認(rèn)為有月經(jīng)量過多和繼發(fā)貧血癥狀的少女黏膜下肌瘤，手術(shù)治療效果優(yōu)于藥物治療。Taskin等[8]也用同樣方法為一例16歲少女成功切除約4 cm×4 cm的黏膜下肌瘤。本組4例均為無性生活史的有癥狀黏膜下肌瘤的未婚女性，均有不同程度貧血，手術(shù)指征明確，宮腔鏡聯(lián)合腹式超聲檢查確定肌瘤數(shù)量及部位，評估肌瘤類型，術(shù)前充分宮頸預(yù)處理，手術(shù)順利，術(shù)中出血少，無圍手術(shù)期并發(fā)癥，均未損傷處女膜，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，并有1例妊娠自然分娩，效果良好。

3.2 TCRM治療無性生活女性黏膜下肌瘤的難點及注意事項

TCRM用于無性生活史患者黏膜下肌瘤的治療有一定難度。本組術(shù)者對于無性生活史女性的宮腔鏡檢查有豐富的經(jīng)驗，并可熟練地對有性生活史的Ⅱ型子宮肌瘤行TCRM。為保護(hù)處女膜完整，不能置陰道窺器及鉗夾、擴(kuò)張宮頸，給宮腔鏡每一次進(jìn)入宮腔造成困難， 需在膨?qū)m液的引導(dǎo)下先經(jīng)處女膜孔置鏡入陰道，找到宮頸外口后，配合腹部B超監(jiān)測，繼續(xù)將鏡體經(jīng)由宮頸管置入宮腔，因而造成大量膨?qū)m液泄漏，最多一例的膨?qū)m液量達(dá)到20 000 ml。子宮水平位者宮腔鏡可水平進(jìn)入；子宮前傾前屈者建議通過充盈膀胱或助手在恥骨聯(lián)合上方下壓宮體便于鏡頭的置入；子宮后位者較困難，需準(zhǔn)確判斷宮頸內(nèi)口位置，上抬鏡體使鏡頭置入宮腔。對于0、Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤的鏡下切除方法同常規(guī)TCRM，但要注意避免鏡體擺動過大、過猛，盡量一次多切割肌瘤組織再鉗取，減少鏡頭進(jìn)出宮腔次數(shù)。因?qū)m腔鏡治療無性生活女性黏膜下肌瘤的手術(shù)難度大，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，肌瘤的大小一般要限制在60 mm以內(nèi)，肌瘤距漿膜層的距離應(yīng)>5 mm，Ⅱ型黏膜下肌瘤的數(shù)量一般不要超過2個；膨?qū)m液用量也難以掌握，要嚴(yán)格控制手術(shù)時間，避免發(fā)生液體超負(fù)荷；因術(shù)后無法放置止血球囊，術(shù)中止血要確切；術(shù)中超聲監(jiān)測需要有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生或臨床醫(yī)生配合；術(shù)前應(yīng)向患者及家屬交代有損傷處女膜的可能性，做好知情同意。

總之，TCRM治療無性生活女性的黏膜下肌瘤是可行、微創(chuàng)、安全的，易于被年輕女性所接受，是一種理想的手術(shù)方式，但須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，必須由有豐富的宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生實施。

1 張 青,施永鵬.宮腔鏡雙極汽化電切治療黏膜下子宮肌瘤456例分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10):879-883.

2 Cohen LS,Valle RF.Role of vaginal sonography and hysterosonography in the endoscopic treatment of uterine myomas.Fertil Steril,2000,73(2):197-204.

3 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組.婦科宮腔鏡診治規(guī)范.中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(7):555-558.

4 鄭 杰,夏恩蘭.陰道內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用評價.中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(4):350-353.

5 Yaakov M,Noam S,Noga F,et al.Vaginal müllerian cyst:an unusual cause of vaginal bleeding in a 16-month-old girl.J Pediatr Adolesc Gynecol,2014,27(1):21-22.

6 Davis VJ,Dizon CD,Minuk CF.Rare cause of vaginal bleeding in early puberty.J Pediatr Adolesc Gynecol,2005,18(2):113-115.

7 Khorrami H,Rackow BW.Hysteroscopic resection of a symptomatic uterine leiomyoma in an adolescent.J Pediatr Adolesc Gynecol,2011,24(5):111-114.

8 Taskin S,Sonmezer M,Kahraman K,et al.Hysteroscopic resection of uterine submucous leiomyoma protruding through hymen in a 16-year-old adolescent.J Pediatr Adolesc Gynecol,2011,24(3):e77-e78.

(修回日期：2016-02-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Hysteroscopic Resection for Submucous Myoma of Uterus in 4 Patients Without Sexual Experience

LiQingqing,WangXiaodong,HanLu.

DepartmentofGynaecology,DalianMaternityHospital,Dalian116033,China

HanLu,E-mail:13940801858@163.com

Hysteroscopy; Electrosection; Virgin; Submucous myoma

* 通訊作者，E-mail：13940801858@163.com

B

1009-6604(2016)07-0648-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.019

2015-11-13)

【Summary】 Four women with uterus submucosal myoma without sexual experience were treated with hysteroscopic surgery from January 2008 to January 2015. There were 2 cases of 0 type myoma,1 case of Ⅱ type myoma,and 1 case of multiple myomas with 0 type,Ⅰ type,and Ⅱ type,respectively. The operation was performed by using the plasma bipolar hysteroscopic resectoscope (sheath diameter,8 mm). All the operations were successfully completed with myoma resected in one time. The hymens were undamaged. The patients were followed up for 6,4,3,and 1 year,finding no recurrence. One patient naturally conceived after 6 years postoperatively and gave birth to a healthy baby.